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2011骨科常见疼痛(骨关节炎、类风湿关节炎)用药指南.pdf

2011骨科常见疼痛(骨关节炎、类风湿关节炎)用药指南

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2012-01-30 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2011骨科常见疼痛(骨关节炎、类风湿关节炎)用药指南pdf》,可适用于自然科学领域

历经考验的经典NSAIDs优秀的药理特性可靠的抗炎作用卓越的镇痛作用中美天津史克制药有限公司赞助发行中国年骨科常见疼痛(骨关节炎、类风湿关节炎)PharmacotherapyGuide疾病用药指南出版公司美迪医讯亚太有限公司香港湾仔告士打道号海外信托银行大厦楼电话:()传真:()电邮:enquirycnasiacmpmedicacom联络与垂询上海办事处上海市威海路号绅士大厦室邮编:电话:()传真:()北京办事处北京市朝阳区东三环中路号建外SOHO号楼室邮编:电话:()传真:()珠海办事处珠海市香洲区人民东路号工商大厦B室邮编:电话:()传真:()《MIMS疾病用药指南》介绍临床常见疾病的诊疗常规旨在帮助临床医生在诊治病人时可以更快、更好地选用最适当的治疗药物。本刊的内容编辑独立其资料来源于众多医学文献、杂志和网站以图表形式简述“骨关节炎”、“类风湿关节炎”的治疗方案常用药物及用法用量供有临床经验的医务人员参考。建议医生务必根据自身的临床经验和医院或卫生当局制定的指导原则为患者制定因人而异的最佳治疗方案。需要注意的是治疗方案必将随着对骨科疼痛相关疾病研究的加深新开发药物的面世而不断更新改进临床经验也会直接影响医生对药物治疗方案的选择。在资料收集和编辑过程中我们尽了最大努力以力求准确。对于因信息的不断变化以及任何错误、遗漏和不确切之处所引起的后果出版者、编辑及工作人员不承担任何责任。如果有人因使用了书中有关资料后发生损失、不良反应、伤害、死亡及其他后果无论是直接或间接引起的出版者、编辑及工作人员概不负责。产品的刊登与否并不意味着出版者鼓励或反对相关药物的使用。广告需经编辑部审核同意后方可刊登其存在并不影响本刊的内容及编排。《MIMS疾病用药指南》旨在提供医学信息由北京诺华制药有限公司赞助在中国发行美迪医讯医学教育部门制作。美迪医讯是独立的出版公司不附属于任何制药厂或专业团体。©CMPMedica美迪医讯拥有本刊的全部版权未经本公司的书面准许不得使用任何语言、以任何方式转载本刊之全部或部分内容。骨关节炎、类风湿关节炎ISBN:中美天津史克制药有限公司赞助发行:中美天津史克制药有限公司TianjinSmithKlineFrenchLabsLtd地址:天津市东丽区程林庄道澄洲路口邮编:电话:() 传真:()骨关节炎是非初次就诊的中、重度患者是骨关节炎骨关节炎诊疗方案骨关节炎(OA)是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。好发于负重大、活动多的关节如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。中老年患者主要因关节疼痛、肿胀等提示骨关节炎的症状前来就诊。初诊给予患者适当诊治其他诊断继续原治疗否否是初次就诊的轻度患者临床处理和治疗治疗导致继发性骨关节炎的原发病。A非药物治疗患者教育:适当锻炼减少负重避免不良姿势减肥关节功能训练和肌力训练理疗:热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激等。行动支持:可采用手杖、拐杖、助行器等。矫正畸形:采用适当的矫形支具或穿矫形鞋。强化治疗在以上治疗措施的基础上换用或加用下述治疗。可请专家会诊。B药物治疗口服药物:阿片类镇痛药或其复方制剂。关节内注射药物:透明质酸钠、糖皮质激素。C手术治疗适用于经内科治疗无明显疗效病变严重及关节功能明显障碍的患者。诊断结合病史、主诉、体检及辅助检查结果是否可确诊骨关节炎?初步评估是否存在原发或继发性关节炎的危险因素?随访症状是否缓解?临床处理和治疗治疗导致继发性骨关节炎的原发病。A非药物治疗同左栏内容。B药物治疗控制症状的药物:局部用药:轻、中度患者可单用外用镇痛药(如非甾体抗炎药)。口服药物:中、重度患者在局部用药的基础上联合应用对乙酰氨基酚非甾体抗炎药。改善病情和保护关节软骨的药物:如双醋瑞因、氨基葡萄糖。是否关节痛肌肉痛头痛January廿七廿八元旦廿八廿九十二月小寒初三初四初五初六初七腊八节初九初十十一十二十三十四十五十六大寒十八十九二十廿一廿二小年廿四廿五廿六SunMonTueWedThuFriSat骨关节炎骨关节炎疾病用药指南初步评估诊断原发性骨关节炎多发生于中老年无明确的全身或局部诱因随年龄的增加病情逐渐加重。多发于负重的膝关节和髋关节脊柱、指关节及大脚趾也可发生。可分为局限性和全身性。与遗传和体质有一定关系有报道认为这是一种先天性发育异常疾病。危险因素:遗传因素:基因突变等因素与本病有关。肥胖:本病常见于肥胖人群。年龄和性别:随年龄的增长发病率增高老年女性多见。继发性骨关节炎发病时间常早于原发性骨关节炎可继发于长期、反复的积累性创伤炎症性关节不稳先天性疾病(膝内翻或外翻、髋臼发育不良)或全身性疾病。常见的全身性致病因素:代谢性疾病(血色素沉着症、肝豆状核变性等)、内分泌疾病(肢端肥大症、甲低、甲亢等)、骨发育异常、钙沉积性疾病或其他全身性疾病。成骨不全及代谢性疾病可引起全身性继发性骨关节炎。危险因素:损伤:关节损伤包括运动伤害。重复性压力损伤与职业有关。长期从事电脑键盘工作、表演、采矿业人员发病率均高。强冲击性运动。痛风或细菌性关节炎反复发作。代谢性疾病和其他先天性疾病。维生素C或D摄入不足姿势不正确或骨力线排列异常(弓形腿等)。病史注意有无长期、反复关节疼痛发作史。了解关节疼痛的性质、发生频率、严重程度、位置、持续时间疼痛造成的影响包括对患者生活方式的影响。注意有无关节外伤史。注意有无长期低热等提示其他疾病的情况。注意是否存在骨关节炎的危险因素如肥胖、营养不良、外伤和半月板切除。注意有无关节炎的家族史。临床表现关节疼痛及压痛:负重关节及双手最易受累。早期为轻、中度间断性隐痛休息时好转活动后加重疼痛常与天气变化有关。晚期出现持续性疼痛或导致活动受限。关节局部压痛:伴有关节肿胀时尤为明显。关节僵硬:患者晨起时关节僵硬及发紧感(晨僵)活动后可缓解。晨僵时间较短一般数分钟至十几分钟很少超过半小时。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重。关节肿胀和关节积液:早期为关节周围的局限性肿胀随病情进展可有弥漫性肿胀或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。出现滑膜炎者可有关节积液的体征如浮髌试验阳性。骨摩擦音:主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏、关节表面粗糙出现关节活动时骨摩擦音(感)、捻发感可伴有活动时关节局部疼痛。关节无力和活动障碍关节正常活动范围缩小。肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力。行走时软腿或关节绞锁。关节不能完全伸直或活动障碍。由韧带无力、骨性增大、软骨破坏、关节半脱位及软组织挛缩等多种情况引起的关节畸形。关节痛肌肉痛头痛FebruarySunMonTueWedThuFriSat廿九除夕春节立春初三初四初五初六初七初八初九初十十一情人节十三十四元宵节十六雨水十八十九二十廿一廿二廿三廿四廿五廿六骨关节炎诊疗方案诊断(续)不同部位骨关节炎的特点手:以远端指间关节受累最为常见表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大称赫伯登(Heberden)结节而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔(Bouchard)结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第腕掌关节受累后其基底部的骨质增生可出现方形手畸形而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。膝:严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。髋:多表现为局部间断性钝痛随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位随后可出现内收、外旋和伸展受限。脊柱:颈、腰椎多见主要源于椎间盘退变由于过度载荷产生椎间关节骨质增生椎间隙狭窄节段性不稳定等病理变化引起局部的疼痛和僵硬感压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎基底动脉可引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行及马尾综合征。足:跖趾关节常有受累除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外还可以出现外翻等畸形。实验室检查血常规:一般在正常范围。蛋白电泳:一般在正常范围。免疫复合物及血清补体:一般在正常范围。C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR):伴有滑膜炎的患者可有轻度升高。类风湿因子及抗核抗体(APA、ANCA等):阴性。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。关节积液检查:一般关节液透明、淡黄色、黏稠度正常或略降低但黏蛋白凝固良好。肉眼检查:色、透明度、粘稠度。显微镜检查:细胞学检查。影像学检查(X线、CT、MRI、B超)可发现以下异常:非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和或囊性变关节边缘的骨质增生和骨赘形成关节内游离体关节变形及半脱位中国的诊断标准(中华医学会骨科学分会年)膝关节骨关节炎:综合临床、实验室及X线检查符合以下条或条或条可诊断膝关节骨关节炎。、近个月内反复膝关节疼痛、X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘形成、关节液(至少次)清亮、黏稠白细胞<个mL、中老年患者(≥岁)、晨僵≤分钟、活动时有骨摩擦音(感)髋关节骨关节炎:综合临床、实验室及X线检查符合以下条或条可诊断髋关节骨关节炎。、近个月反复髋关节疼痛、血细胞沉降率≤mm小时、X线片示骨赘形成髋臼缘增生、X线片示髋关节间隙变窄骨关节炎关节痛肌肉痛头痛MarchSunMonTueWedThuFriSat廿七廿八廿九三十二月惊蛰初三妇女节初五初六初七植树节初九初十十一十二十三十四十五十六春分十八十九二十廿一廿二廿三廿四廿五廿六廿七骨关节炎诊断标准美国风湿病学会年的诊断标准手骨关节炎诊断标准临床诊断标准近个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵个指间关节中骨性膨大关节≥个掌指关节肿胀≤个远端指间关节骨性膨大>个个指间关节中畸形关节≥个个指间关节为双侧第、第远端及近端指间关节双侧第腕掌关节。满足项或项可确诊。膝关节骨关节炎诊断标准临床诊断标准近个月大多数时间有膝关节疼痛有骨摩擦音晨僵≤分钟年龄≥岁有骨性膨大满足项或项或项者可确诊。临床放射学标准近个月大多数时间有膝关节疼痛X线片显示骨赘形成关节液检查符合骨关节炎年龄≥岁晨僵≤分钟有骨摩擦音满足项或项或项者可确诊。髋关节骨关节炎诊断标准临床放射学标准近个月大多数时间有髋痛血沉(ESR)≤mm小时X线片显示骨赘形成X线片显示髋关节间隙狭窄满足项或项或项者可确诊。原发性全身性骨关节炎好发部位:以远端指间关节、近端指间关节和第腕掌关节多见。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状特点:呈发作性可有受累关节积液、红肿等表现。可根据临床和流行病学特点将其分为两类:结节型:以远端指间关节受累为主女性多见有家族聚集现象。非结节型:以近端指间关节受累为主性别和家族聚集特点不明显常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。侵蚀性炎症性骨关节炎好发部位:主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。症状特点:常见于绝经后的女性有家族倾向性及反复急性发作的特点。滑膜检查:可见明显的增生性滑膜炎并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成。X线检查:可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化。晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。弥漫性特发性骨质增生症症状特点:好发于中老年男性。一般无明显症状少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。好发部位:病变累及整个脊柱呈弥漫性骨质增生脊柱韧带广泛增生、骨化及其邻近的骨皮质增生但椎小关节和椎间盘保持完整。X线检查:可见特征性椎体前纵及后纵韧带钙化以下胸段为著一般连续个或个椎体以上可伴广泛骨质增生。鉴别诊断注意除外以下临床表现相似的其他关节病变:风湿性和类风湿性关节炎结核性关节炎化脓性关节炎强直性脊柱炎痛风性关节炎其他关节病变:如剥脱性骨软骨炎晚期、色素绒毛结节性滑膜炎、关节滑膜肉瘤。骨关节炎疾病用药指南关节痛肌肉痛头痛AprilSunMonTueWedThuFriSat愚人节廿九三月初二清明节初四初五初六初七初八初九初十十一十二十三十四十五十六十七谷雨十九二十廿一廿二廿三廿四廿五廿六廿七廿八骨关节炎临床处理和治疗非药物治疗A治疗目标:减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善患者的生活质量。治疗原则:非药物与药物治疗相结合必要时手术治疗治疗应个体化。结合患者自身情况如年龄、性别、体重、危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。是药物治疗及手术治疗等的基础。是初次就诊且症状不重患者的首选治疗方式。治疗目的:减轻疼痛、改善功能使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。患者教育使患者了解骨关节炎的基本医药常识。讲解如何进行适当的活动和体育锻炼。锻炼的基本原则是由轻到重、由少到多。保持或增加关节最大活动度的运动应由病人主动进行、循序渐进。增强关节周围肌肉的力量和耐力以增加关节的稳定性静力锻炼为增强肌力的简便有效的运动如在没有阻力情况下做肌肉收缩动作(髋关节受累者应注意外展肌群的训练)。不同病人应侧重不同锻炼如颈椎、腰椎骨关节炎患者应经常进行颈、腰旋转、屈、伸运动手骨关节炎患者应经常作抓、握锻炼膝关节在非负重位下屈伸活动。对肩痛患者需强调定时进行适当的肩部关节活动和肌力训练的重要性可以增加关节的活动范围、逐步增加关节的力量。与创伤有关的肩痛或疼痛剧烈时宜适当休息患病的肢体。向患者讲解保护病变关节功能的方法:受累关节应避免过度负荷膝或髋关节受累的患者应避免长久站立、跪位和蹲位。由坐位站起时应将双手扶撑支持物或膝盖上。纠正不良的姿势、体位这不仅能缓解关节疼痛而且能防止病情进一步发展例如避免在睡眠时为减轻疼痛在膝下垫枕头颈椎骨关节炎病人应避免长期伏案、仰头或转颈睡眠时应用适当高度的枕头腰椎受累者最好睡硬板床。避免长时间跑、跳、蹲减少或避免爬楼梯。可利用手杖、步行器等协助活动。可穿戴护膝或弹性绷带。穿较有弹性的鞋子用适当的鞋垫。改善生活方式:采用低热量饮食保持理想体重。肥胖患者应减轻体重。增加户外活动提高日常活动能力和耐力如散步、游泳、骑自行车等应每日坚持逐渐增加时间和活动量。定期复诊监测病情变化以便按需调整治疗。物理治疗增加局部血液循环、减轻炎症反应。热疗、水疗、牵引、经皮神经电刺激疗法、超声波、针灸、按摩和推拿、牵引等均有助于减轻疼痛缓解关节僵直提高患者的生活质量。可在每次关节运动前进行分钟的热疗在热疗前应让病人洗净皮肤并避免躺在热源上以免灼伤。对已做过关节置换术和配有金属元件的关节禁用导电透热和超声疗法以免引起深部灼伤。对颈椎病尤其是神经根疼痛者可使用颈牵引。其他措施行动支持:减少受累关节负重可采用手杖、拐杖、助行器等。改变负重力线:根据伴发的内翻或外翻畸形情况采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。诊疗方案骨关节炎关节痛肌肉痛头痛MaySunMonTueWedThuFriSat劳动节三十四月青年节初三立夏初五母亲节初七初八初九初十十一十二十三十四十五十六十七十八小满二十廿一廿二廿三廿四廿五廿六廿七廿八廿九骨关节炎药物治疗局部外用和全身性用药B用药原则局部外用药物:在采用口服药前应建议首先选用局部药物治疗。可使用非甾体抗炎药的乳胶剂、膏剂、贴剂或非非甾体抗炎药等其他药物的擦剂局部外用。可有效缓解关节轻中度疼痛且不良反应轻微。全身性用药:对于中重度疼痛的患者可联合使用局部药物与口服镇痛药物。用药前进行风险评估关注潜在内科疾病风险。消化道不良反应的危险因素包括:年龄>岁长期应用非甾体抗炎药口服糖皮质激素使用抗凝药有上消化道溃疡、出血病史或酗酒史。心脑肾不良反应的危险因素包括:年龄>岁有脑血管病、心血管病或肾脏病史同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂冠脉搭桥术围手术期(禁用非甾体抗炎药)。根据患者个体情况剂量个体化。尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。注意对老年患者合并其他疾病的影响。疗程和随访:用药个月根据病情选择检查血、大便常规大便潜血及肝肾功能。局部非甾体抗炎药药理作用:通过抑制环氧化酶使前列腺素合成减少抑制磷酸二酯酶减少cAMP被磷酸二酯酶分解破坏使细胞内的cAMP增加从而发挥镇痛、抗炎作用。常用药物:有双氯芬酸二乙胺乳胶剂、布洛芬乳膏、依托芬那酯霜。常用口服镇痛药乙酰苯胺类对乙酰氨基酚药理作用:通过抑制环氧化酶抑制前列腺素的合成和释放提高痛阈而起到镇痛作用属于外周性镇痛药。无明显抗炎作用。临床应用和疗效:口服药物一般选用对乙酰氨基酚适用于轻、中度骨关节炎和肩痛有良好的止痛作用且治疗费用低。口服非甾体抗炎药(NSAIDs)药理作用:通过抑制环氧化酶使前列腺素合成减少抑制磷酸二酯酶减少cAMP被磷酸二酯酶分解破坏使细胞内的cAMP增加从而发挥镇痛、抗炎作用。是最常用的一类口服治疗药物可以减轻关节疼痛及肿胀改善关节的活动。使用对乙酰氨基酚效果不佳的患者评估用药对胃肠道、肝、肾、心血管疾病的风险后根据病情选用适当的药物。无胃肠道和肾损害危险因素者:按需使用非甾体抗炎药。有胃肠道但无心血管危险因素者:选用非选择性非甾体抗炎药+H受体阻断剂或质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂或选择性COX抑制剂。有心血管危险因素者:慎用非选择性非甾体抗炎药禁用选择性COX抑制剂。最好在一种非甾体抗炎药足量使用周无效后再换用另一种避免种或以上非甾体抗炎药同时使用。常用药物:丙酸衍生物:双氯芬酸布洛芬、萘普生、洛索洛芬苯酰酸衍生物:吲哚酰酸类:舒林酸、阿西美辛吡喃羧酸类:依托度酸非酸性类:萘丁美酮昔康类:美洛昔康磺酰苯胺类:尼美舒利昔布类:塞来昔布。阿片类镇痛药曲马多药理作用:可与μ阿片受体(低亲和力)结合并轻度抑制去甲肾上腺素和HT的再摄取从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用。临床应用:非甾体抗炎药治疗无效或不耐受这类药物的患者可使用曲马多等阿片类镇痛剂或对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。注意事项:有产生依赖性的可能长期应用可能引起耐药及身心依赖。改善病情类药物药理作用:双醋瑞因是IL特异性抑制剂可降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性既可抗炎、止痛又可保护关节软骨还具有结构调节作用可延缓骨关节炎的发展。临床应用和疗效:可改善症状保护软骨延缓病程。一般起效较慢建议在给药的首周与其他止痛药或非甾体类抗炎药联合应用。软骨保护剂药理作用:可保护关节软骨延缓骨关节炎的发展。常用药物:氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物、多西环素等。临床应用和疗效:一般起效较慢建议在给药的首周与其他止痛药或非甾体类抗炎药联合应用。骨关节炎疾病用药指南关节痛肌肉痛头痛JuneSunMonTueWedThuFriSat儿童节五月初二初三初四端午节初六初七初八初九初十十一十二十三十四十五十六十七父亲节十九二十夏至廿二廿三廿四廿五廿六廿七廿八廿九骨关节炎药物治疗(续)关节腔内注射药物和其他药物B手术治疗C透明质酸类制剂(关节腔内注射)药理作用:透明质酸是一种由葡萄糖醛酸和乙酰氨基已糖组成的双糖单位聚合而成的高分子粘多糖是关节软骨的主要成份之一。关节腔内注射可以弥补透明质酸的质量低下促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸为软骨的修复提供原材料有利于软骨的修复。在关节起到润滑作用减少组织间的磨擦改善滑液组织的炎症反应保护关节软骨。临床应用和疗效:可减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨。适用于对口服药物不能耐受或疗效不佳的患者可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂。每周注射次次为一疗程疗效可持续数月。注射前应抽吸关节液注射后患者在小时内应减少负重。糖皮质激素(关节腔内注射)药理作用:减轻局部充血、降低毛细血管通透性抑制炎症细胞(淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等)向炎症部位移动阻止炎症介质(如激肽、组胺、慢反应物质等)发生反应抑制吞噬细胞的功能稳定溶酶体膜阻止补体参与炎症反应。临床应用和疗效:关节腔注射糖皮质激素适用于口服药物治疗周无效或不能耐受镇痛药物持续疼痛、骨关节炎症明显的患者。可缓解疼痛、减少渗出疗效持续数周至数月。但若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状。因此必须慎重选用关节腔内注射糖皮质激素且不能多次反复使用一般每年最多次。其他药物维生素C、D、E:骨关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关这类药物可通过其抗氧化机制而有益于骨关节炎的治疗。目的:进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能作为综合治疗的一部分。应用指征:对于经内科治疗无明显疗效病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。方法:游离体摘除术关节清理术截骨术关节融合术关节成形术(人工关节置换术)等。关节镜手术适应症:明显关节疼痛及对止痛剂、关节内糖皮质激素注射疗效不佳。方法:可予关节内以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质或通过关节镜去除软骨碎片以减轻症状。开放手术截骨术:可改善关节力线平衡缓解髋或膝关节疼痛。适用于相对年轻和肥胖患者伴有膝内翻或外翻畸形而相应对侧(内或外侧)关节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。关节置换术:岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎患者可实施此手术以显著减轻疼痛症状改善关节功能。诊疗方案骨关节炎关节痛肌肉痛头痛JulySunMonTueWedThuFriSat七月建党节初二初三初四初五初六小暑初八初九初十十一十二十三十四十五十六十七十八十九二十廿一廿二大暑廿四廿五廿六廿七廿八廿九三十类风湿关节炎诊疗方案类风湿关节炎疗效差如最大剂量治疗个月病情仍持续活动是类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身型自身免疫疾病。主要表现为以双手和腕关节等小关节受累的对称性、持续性多关节炎。患者主要因关节疼痛、肿胀、晨僵等提示类风湿关节炎的症状前来就诊。初诊给予患者适当诊治其他诊断定期评估疾病活动性随访继续原治疗否疗效较好病情活动性降低临床处理和治疗A非药物治疗患者教育:急性期卧床休息缓解期尽早行关节功能锻炼补充营养理疗:热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激等。行动支持:可采用手杖、拐杖、助行器等。心理支持B药物治疗非甾体抗炎药(NSAIDs)改善病情抗风湿药(DMARDs)糖皮质激素手术及其他治疗C手术治疗无法根治RA术后仍需药物治疗。可请专家会诊。手术治疗滑膜切除术人工关节置换术关节融合术软组织手术其他治疗如血浆置换或免疫吸附等。定期评估RA活动性是否降低?疗效如何?诊断结合临床表现、实验室、影像学检查是否可诊断RA?随访病情是否得到控制?调整治疗A非药物治疗同左栏内容。B药物治疗非甾体抗炎药(NSAIDs)改善病情抗风湿药(DMARDs):换用其他药物或联合用药或考虑选用生物制剂糖皮质激素否是关节痛肌肉痛头痛AugustSunMonTueWedThuFriSat建军节初三初四初五初六七夕初八立秋初十十一十二十三十四中元节十六十七十八十九二十廿一廿二廿三处暑廿五廿六廿七廿八廿九八月初二初三类风湿关节炎诊断病史注意有无长期、反复关节疼痛发作史。了解关节疼痛的性质、发生频率、严重程度、位置、持续时间疼痛造成的影响包括对患者生活方式的影响。临床表现关节表现:对称性、持续性关节肿胀和疼痛常伴有晨僵。受累关节:多为近端指间关节掌指关节腕、肘和足趾关节也可为颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节。中晚期患者可出现手指的“天鹅颈”和“纽扣花”畸形关节强直和掌指关节半脱位出现掌指关节向尺侧偏斜。关节外表现:皮下结节:易发生于关节隆突或经常受压部位如肘关节鹰嘴突附近、足跟腱鞘、手掌屈肌腱鞘、膝关节周围等。其他器官受累:如心、肺和神经系统等。其他全身表现:发热、乏力、食欲减退等。实验室检查血常规:病情较重或病程较长者可有轻至中度贫血。血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP):可作为判断RA活动程度和病情缓解的指标。RA活动期血沉增快CRP升高经治疗缓解后二者均下降。类风湿因子(RF):的RA患者可检测到RF血清中主要是IgM型RF。RF阴性不能排除RA应结合临床。RF阳性还可见于其他多种自身免疫性疾病及与免疫有关的慢性感染。其他自身抗体:多数RA患者血清中可检测到抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体、抗P抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)抗体等多种自身抗体。滑膜液检查:一般微浑浊粘稠度低。滑液中白细胞升高中性粒细胞>白蛋白>gL透明质酸酶<gL镜下可见巨噬细胞、多形核细胞及其残核。影像学检查X线检查:双手、腕关节及其他受累关节的X线检查对RA诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀、关节附近骨质疏松随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据X线改变将RA分为期见下表。CT和MRI:对于X线平片难以显示的病变可选用CT或MRI检查。MRI显示关节病变优于X线有益于RA早期诊断。关节炎性反应初期表现为滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀。CT有助于发现X线未能显示的早期骨关节侵蚀、股骨头脱位等。RA颈椎环枢关节病变受累相对多见CT可显示齿状突侵蚀、脊柱受压、关节脱位等改变。超声检查:如高频超声、彩色多普勒血流现象(CDFI)、彩色多普勒能量图(CDE)。高频超声可显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等。CDFI和CDE可直观检测关节组织内血流的分布反映滑膜增生情况并具有很高的敏感性。超声检查还可动态判断关节积液量的多少和距体表的距离指导关节穿刺及治疗。疾病用药指南类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)的X线分期I期(早期)X线检查无骨质破坏性改变(必备)可有骨质疏松II期(中期)X线显示骨质疏松可有轻度软骨破坏伴或不伴轻度软骨下骨质破坏(必备)可有关节活动受限但无关节畸形(必备)关节邻近肌肉萎缩有关节外软组织病变如结节或腱鞘炎III期(严重期)X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏(必备)关节畸形如半脱位尺侧偏斜或过伸无纤维性或骨性强直(必备)广泛的肌萎缩有关节外软组织病变如结节或腱鞘炎IV期(终末期)纤维性或骨性强直(必备)III期各条关节痛肌肉痛头痛OctoberSunMonTueWedThuFriSat初四初五国庆节初六初七初八重阳节初十十一寒露十三十四十五十六十七十八十九二十廿一廿二廿三廿四廿五廿六廿七霜降廿九三十十月初二初三类风湿关节炎类风湿性关节炎(RA)的诊断综合临床、实验室及影像学检查。根据年美国风湿病学会(ACR)的分类标准(见下表)可对典型病例作出诊断不典型及早期RA容易漏诊或误诊除RF和抗CCP抗体外可考虑MRI及超声检查以利于早期诊断。年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合提出了新的RA分类标准和评分系统(见下页表)。病情评估RA活动性评估:指标包括疲劳程度、晨僵持续时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标(如ESR、CRP等)。临床上可采用DAS等标准判断病情活动程度。RA预后评估:影响预后的因素包括:病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADRDR是否阳性以及早期出现X先提示的骨破坏等。缓解标准ACR提出的缓解标准:符合以下项中项或以上且至少连续个月考虑为临床缓解:晨僵时间低于分钟无疲劳感无关节疼痛无关节压痛或活动时无关节痛无关节或腱鞘肿胀ESR(魏氏法)女性<mmh男性<mmh。如有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体重下降或发热则不能认为临床缓解。鉴别诊断注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。年美国风湿病学会的RA分类标准条件定义 晨僵关节及其周围僵硬感至少持续小时 ≥个关节区 的关节炎医生观察到个关节区(两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中至少个有软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) 手关节炎腕、掌指或近端指间关节区中至少一个关节区肿胀 对称性关节炎左右两侧关节同时受累(两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时不一定对称) 类风湿结节医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节 RF阳性任何检测方法证明血清中RF升高(该方法在健康人群中阳性率<) 影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙RA诊断标准:上述条件满足≥条且排除其他关节炎可诊断RA条件必须持续至少周。诊疗方案类风湿关节炎诊断(续)关节痛肌肉痛头痛SeptemberSunMonTueWedThuFriSat初四初五初六初七初八初九初十白露十二教师节十四中秋节十六十七十八十九二十廿一廿二廿三廿四廿五秋分廿七廿八廿九九月初二初三初四类风湿关节炎年美国风湿病学会的RA分类标准关节受累情况数目得分(分)血清学得分(分)中大关节小关节至少个为小关节>个RF或抗CCP抗体均阴性RF或抗CCP抗体至少项低滴度阳性RF或抗CCP抗体至少项高滴度阳性(>正常上限倍)滑膜炎持续时间得分(分)急性时相反应物得分(分)<周>周CRP或ESR均正常CRP或ESR增高RA诊断标准:至少个关节肿痛并有滑膜炎的证据(临床、超声或MRI)同时排除其他疾病引起的关节炎并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变可诊断为RA。评分总得分分以上也可诊断为RA。疾病用药指南类风湿关节炎临床处理和治疗治疗目标:控制病情改善关节功能和预后。治疗原则:早期治疗、联合用药、个体化治疗。治疗方案:包括非药物治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗等。非药物治疗A患者教育使患者了解骨RA的基本医药常识。使患者了解RA是一种终生性疾病让患者参与制定长期的治疗计划和治疗方案。指导患者如何保护关节、如何保护体能、如何进行适度范围内的关节运动以及增力训练等家庭锻炼计划。急性期患者全身症状严重关节肿痛明显应以卧床休息为主并保持关节于功能位置。缓解期患者应尽早行关节功能锻炼运动量应量力而行循序渐进以避免长期卧床导致的肌肉萎缩、关节强直。适当补充营养增加优质蛋白和高纤维素食物。定期复诊监测病情变化以便按需调整治疗。物理治疗增加局部血液循环、减轻炎症反应。热疗、水疗、牵引、经皮神经电刺激疗法、超声波、针灸、按摩和推拿、牵引等均有助于减轻疼痛缓解关节僵直提高患者的生活质量。心理支持关节疼痛、害怕残疾或已经面对残疾、生活不能自理、经济损失、生活改变等诸多因素为RA患者带来精神压力,抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状,严重的抑郁有碍疾病的恢复。应在积极合理的药物治疗同时注重心理治疗。其他措施行动支持:减少受累关节负重可采用手杖、拐杖、助行器等。改变负重力线:根据伴发的内翻或外翻畸形情况采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。关节痛肌肉痛头痛NovemberSunMonTueWedThuFriSat初六初七初八初九初十十一十二立冬十四十五十六十七十八十九二十廿一廿二廿三廿四廿五廿六小雪廿八廿九十一月初二初三初四初五初六类风湿关节炎药物治疗B非甾体抗炎药(NSAIDs)药理作用:通过抑制还氧化酶使前列腺素合成减少抑制磷酸二酯酶减少cAMP被磷酸二酯酶分解破坏使细胞内的cAMP增加从而发挥镇痛、抗炎、退热、减轻关节肿胀的作用。临床应用和疗效:是临床最常用的RA药物对缓解关节肿痛、改善全身症状有重要作用。注意:使用中应注意以下几点:注意NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化尽可能使用最低有效量、短疗程一般先选用一种NSAID应用数日至周无明显疗效时应加到足量如仍然无效再换用另一种制剂避免同时服用种或以上NSAIDs有消化性溃疡病史者宜用选择性COX抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID心血管高危人群应谨慎选用NSAID如需使用建议选用对乙酰氨基酚或萘普生肾功能不全者应慎用NSAIDs注意血常规和肝肾功能的定期监测。外用非甾体抗炎药:对缓解关节肿痛有一定作用不良反应较少提倡在临床使用。常用药物有双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等。口服非甾体抗炎药:是最常用的一类口服治疗药物可以减轻关节疼痛及肿胀改善关节的活动。常用口服药物:丙酸类:布洛芬、洛索洛芬、精氨洛芬、酮洛芬、萘普生苯乙酸类:双氯芬酸、吲哚乙酸类、舒林酸、阿西美辛 吡喃羧酸类:依托度酸 非酸性类:萘丁美酮昔康类:吡罗昔康、氯诺昔康、美洛昔康磺酰苯胺类:尼美舒利 昔布类:塞来昔布、依托考昔改善病情抗风湿药(DMARDs)此类药物与NSAIDs相比发挥作用较慢约需个月。无明显止痛和抗炎作用但可延缓或控制疾病进展。应用原则:RA患者应早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑种或种以上DMARDs的联合应用。联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意种或种联合也可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。根据患者的病情和个体情况选择不同的联合用药方法。甲氨蝶呤(MTX)口服、肌注、关节腔内或静脉注射均有效。必要时可与其他DMARDs联用。服药期间应适当补充叶酸定期监测血常规和肝功能。柳氮磺吡啶(SASP)可单用于病程较短及轻症RA或与其他DMARDs联合用于病程较长和中度及重症患者。来氟米特(LEF)主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。抗疟药包括羟氯喹(HCQ)和氯喹(CQ)两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs联合应用。青霉胺一般用于病情较轻的患者或与其他DMARDs联合应用于重症RA。金诺芬可用于不同病情程度的RA对于重症患者应与其他DMARDs联合应用。硫唑嘌呤(AZA)主要用于病情较重的RA患者。环孢素A(CysA)与其他免疫抑制剂相比环孢素A的主要优点是很少有骨髓抑制可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。环磷酰胺(CYC)较少用于RA。对于重症患者在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。诊疗方案类风湿关节炎关节痛肌肉痛头痛DecemberSunMonTueWedThuFriSat初七初八初九初十十一十二大雪十四十五十六十七十八十九二十廿一廿二廿三廿四廿五廿六廿七冬至廿九三十圣诞节初二初三初四初五初六初七类风湿关节炎

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