腹腔镜胃肠手术的持镜技巧

文章编号: 1009- 6612( 2011) 01- 0071- 02 DO I: 10. 3969 / .j issn. 1009�6612. 2011. 01. 030 �技术交流 � 腹腔镜胃肠手术的持镜技巧 � * 王亚楠,余 � 江,张 � 策,胡彦锋,程 � 侠,李国新 (南方医科大学南方医院, 广东 � 广州, 510515) 关键词! � 腹腔镜检查;消化系统外科手术; 持镜;外科器械 中图分类号: R656. 6� 文献标识码 : B � � 腹腔镜手术已有百年历史, 近 10年随着微创理念的深 入人心,腹腔镜手术有了突飞猛进的发展, 在许多方面腹腔 镜手术已经替代传统开放手术成为金标准 [1]。近年腹腔镜 胃肠手术也得到了广泛认可, 手术技巧不断改进, 并逐渐规 范化。在人们重视腹腔镜胃肠手术 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 及改进的同时, 却很 少有人重视腹腔镜术中的另一重要角色 ∀ ∀ ∀ 持镜手。腹腔 镜外科手术中,持镜手配合的默契程度直接关系手术能否成 功,因腹腔镜术中术者失去了手的触觉, 取而代之的是对清 晰视觉的更高要求 [ 2]。我们在多年的腹腔镜胃肠手术中总 结出要想持好腹腔镜必须做到以下八个字, 即泡、擦、平、中、 进、退、旋、跟。 1� 泡 腹腔镜从普通镜头发展至高清镜头显示了术者对清晰 术野的追求。术野清晰不仅让术者心情愉悦, 而且能增强术 者的视觉分辨能力,减少术中并发症的发生。较持久的清晰 视野有很多影响因素,其中术前镜头的处理尤为重要, 为此, 大家尝试了很多 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ,如用碘酒擦拭镜头、网膜接触镜头等, 但效果均不理想 [ 3]。我们的经验是,术前用 60~ 70# 热水浸 泡镜头,其视觉效果最为清晰,第一次浸泡镜头最重要, 时间 要稍长,约 1m in, 好让镜头充分预热, 高于腹腔内温度。此 后,每次镜头模糊后浸泡时间仅需几秒即可, 但术中用于浸 泡镜头的水温都应保持在 60# 左右, 以使镜头持续防雾。 2� 擦 镜头浸泡结束后需要擦拭, 擦拭物可选择柔软的无菌纱 布。擦镜的顺序为先镜身后镜面,擦拭镜面时要稍用力, 反 复擦拭 2 ~ 3遍, 必须做到镜面无残留水滴及水雾。整个擦 镜动作要尽可能迅速,让镜头尽快进入腹腔, 避免镜头温度 冷却,保持镜头不起雾, 使清晰的术野维持较长时间。腹腔 镜通过 T rocar进入腹腔时最易污染镜头, 因为 T roca r置入 后,由于高腹压, 器械进出致气体反流带出组织及血渍, 镜头 接触污染的防漏气阀门时易致污染。因此, 在每次置入镜头 前都要注意是否需用干净纱布清理阀门。 3� 平 腹腔镜胃肠手术多使用 30∃腹腔镜, 镜头进入腹腔后持 镜手操作腹腔镜主要集中在腹腔镜的底座及光纤。腹腔镜 底座平是得到正确术野的基础。现在从事腹腔镜胃肠手术 的医师多有丰富的开腹手术经验, 因此, 所谓腹腔镜底座放 平就是指腹腔镜的观察角度要符合开腹的习惯。不同的手 术我们选择不同的参照物调整腹腔镜的底座: 上腹部胃手术 时要保持肝及胰腺水平 (图 1); 盆腔直肠手术时要保持骶膀 胱襞水平 (图 2); 游离肠系膜下血管时要保持腹主动脉水平 (图 3); 游离右半结肠血管时要保持肠系膜上静脉垂直等 (图 4)。注意这些参照物可使持镜手调整腹腔镜底座时更 迅速、准确, 保持手术的连贯性。 � 图 1� 上腹部胃手术时腹腔镜保持肝胰水平 � � � � � � � � � � 图 2� 盆腔直肠手术时保持骶膀胱襞水平 71 第 16卷第 1期 2011年 1月 � � � � � � � � 腹 � 腔 � 镜 � 外 � 科 � 杂 � 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY � � � � � � � Vo.l 16, No. 1 Jan. 2011 *通讯作者:李国新, E�m a i:l gzliguox in@ 163. com � 图 3� 游离肠系膜下血管时要保持腹主动脉水平 � � � � � � � 图 4� 游离右半结肠血管时要保持肠系膜上静脉垂直 4� 中 好的持镜手如同好的摄影师,给术者呈现一个美丽和谐 的画面。怎样的画面才算和谐呢? 作为腹腔镜手术来说,将 术者需要观察的目标置于显示器中央或 %黄金分割点&就能 构成一个和谐的画面,让术者赏心悦目。任何显示器角落或 边缘目标的观察都会让人觉得难受, 必将导致观察目标不全 面,手术操作不确切、不安全。 5� 进 保持腹腔镜底座水平、观察目标正中是水平调整术野, 腹 腔镜进退则是纵深调整术野。随着腹腔镜靠近观察目标, 目 标会进一步放大, 观察细节操作非常清晰,如在裸化血管时就 需要使镜头靠近观察目标,避免在打开血管鞘时损伤血管, 特 别是裸化静脉血管时尤为重要。近景观察目标最好将要观察 的术野占到显示器的 1 /4~ 1 /5,过近会使腹腔镜的焦距无法 清晰调整,用超声刀时易使镜头起雾,影响观察效果。 6� 退 腹腔镜退后主要用于大视野观察及避免污染镜头。最常 用的 3个情景是: ( 1)对术野暴露进行大调整时需要使腹腔镜 远离术野,以扩大观察范围,便于术者与助手在直视下同时调 整,增加调整的准确度,缩短调整时间; ( 2)手术结束清理术野 时需要大范围观察, 加强术者对术野的整体把握,避免遗漏术 野活动性出血、副损伤等; ( 3)用超声刀游离含水量较大的器 官,如大网膜、肥胖患者的肠系膜、渗血组织等可能产生较大 的水雾甚至飞溅的液滴, 这时腹腔镜远离目标可保持视野清 晰,减少泡镜或擦镜的次数,使手术进程更加流畅。 7� 旋 腹腔镜旋转观察源于 30∃腹腔镜的诞生。 %旋 &就是持 镜手使用 30∃腹腔镜光纤, 使腹腔镜实现了对目标的立体观 察,让腹腔镜胃肠手术, 特别是胃肠肿瘤手术成为可能。 30∃ 腹腔镜光纤左偏则镜头向右看, 右偏则镜头向左看, 180∃旋 转光纤则向上看。腹腔镜胃肠手术时,光纤的旋转功能一般 用于 4种情况: ( 1)游离血管, 需要观察血管的不同侧面, 充 分打开血管鞘, 以裸化血管; ( 2)游离低位直肠, 需要做到 %后方指路,双侧包抄, 前方会合&, 立体观察直肠环周必须 通过光纤的合理旋转实现, 如游离骶前观察直肠后壁时必须 将光纤旋转 180∃,否则无法确切完成; ( 3)镜头方向与主刀 器械方向相同时, 要想观察器械头端的工作情况避免副损伤 就必须适当旋转光纤; ( 4)手术开始穿刺 T rocar及手术结束 后检查戳孔时, 为了确切观察有无穿刺造成的脏器损伤或腹 壁出血, 必须旋转光纤。除上述 4种及其他一些少见情况需 要旋转光纤外, 术中大多时间只要保持光纤原位, 即可得到 一个较理想的观察术野。 8� 跟 腹腔镜持镜手始终是为主刀服务的, 是主刀的眼睛, 二 者配合的默契程度可从一个 %跟 &字体现出来。眼睛是由大 脑支配的, 手术台上的大脑只有一个, 就是主刀,无论持镜手 还是助手都必须想主刀之所想, 时时和主刀保持一致,只有 这样, 配合才默契,手术才流畅。因此, 持镜手不能只做到主 刀做哪看哪, 而要有预见性,让镜头向主刀下一个术野移动, 这对增加主刀动作的连贯性至关重要。当然,每个主刀医师 的手术习惯不同, 因此,要想持镜手在 %跟&字上与主刀做到 心往一处想就必须让持镜手在反复观看主刀手术录像的前 提下固定地长期搭配训练。认为持镜手谁都可以做,而无固 定搭配是训练不出好持镜手的。 腹腔镜手术是一个团队工作,持镜手的重要性是每个腹 腔镜手术医师都能深刻体会到的, 但很少重视持镜手的培 养。在我们看来, 腹腔镜手术的持镜有很多技巧, 只有在反 复的训练实践中不断总结经验才能掌握和提高, 也只有这 样, 才能充分发挥腹腔镜的视觉优势, 帮助医师安全流畅地 完成每一例腹腔镜手术。 参考文献: [ 1] � 郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用 [ J].中国实用外科杂志, 2004, 24( 1): 27�29. [ 2] � 郭吕.如何做好腹腔镜医师的持镜助手 [ J].中国微创外科杂志, 2007, 7( 6): 590. [ 3] � 邱立新,伍冀湘, 梁杰雄.持镜医师在腹腔镜手术中的作用及技巧 [ J]. 中国微创外科杂志, 2005, 5( 8) : 679�680. (收稿日期: 2010- 08- 02) 72 第 16卷第 1期 2011年 1月 � � � � � � � � 腹 � 腔 � 镜 � 外 � 科 � 杂 � 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY � � � � � � � Vo.l 16, No. 1 Jan. 2011