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艾滋病治疗.ppt

艾滋病治疗

青依博喀喀
2012-01-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《艾滋病治疗ppt》,可适用于工程科技领域

艾滋病治疗进展艾滋病治疗进展浙江大学医学院附一院传研所陈亚岗建议建议临床期CD计数病毒载量其他抗病毒治疗急性期或感染任何水平不宜进行个月之内无症状期C>/mm或HIVRNA>不宜进行拷贝/ml(bDNA法)>拷贝/m(RTPCR)无症状期CD</mm或/和病毒载量进行HIV~RNA>拷贝/m(bDNA法)>拷贝/m(RTPCR)症状期任何水平可以进行怀孕期除产前用药为母婴阻断外不宜进行根据作用机理有效抗逆转录病毒药物的联合应用目前使用的药物目前使用的药物、核苷类逆转录酶抑制剂AZT(Zidovudlne(立妥威齐多夫定)*ddI(Didanosine)(惠妥滋去羟基苷)*ddC(dideoxycytidine)(扎西他宾)dT(Stavudine)(赛瑞得司他夫定)*TC(Limousine贺普丁拉米呋啶)Abacavir(ABC赛进阿巴卡韦)AZTTC(combivir双肽芝)AZTTCABC(TriziVir三协维)FTC(Coviracil).蛋白酶抑制剂Saquinavir(沙奎那韦SQV)Indinavir(佳息患IDV)Ritonavir(利托那韦RTV)Nelfinavlr(奈非那韦NFV)Amprenavir(安培那韦APV)Lopinavir(克力姿)Atazanavir(AZV).非核苷类逆转录酶抑制剂Nevlrapine(维乐命柰韦拉平)*Delavirrdine(地拉韦啶)Efavirenz(施多宁依非韦伦).非核苷类逆转录酶抑制剂Nevlrapine(维乐命柰韦拉平NFV)*Delavirrdine(地拉韦啶DLV)Efavirenz(施多宁依非韦伦EFV)其他TEnfurirtideNPPITipranavir近几年来国外HIV感染的治疗有了显著的改善使得病人的死亡率明显下降寿命延长为更好地合理应用药物一些概念和关键性的问题性尚需强调一下。、病毒负荷的意义、病毒负荷的意义外周血病毒负荷的定量测定是抗逆转录病毒治疗的开始和监控的依据。胞浆中HIVRNA的水平的高低与疾病的病程及存活时间极相关。抗逆转录病毒治疗的目的在于降低病毒负荷进而抑制病毒再生。、病原体的突变型形成、病原体的突变型形成受感染细胞内病毒复制时由于逆转录酶的高误差率会导致突变型形成。一般来说不发生病毒复制就不会出现对使用药物的耐受。病毒再生的进一步减少也导致明显的耐受延缓。理论上认为HV感染确诊后应立即开始用最强的抗逆转录病毒药物治疗。、终生治疗、终生治疗原则上抗逆转录病毒治疗为终生治疗。。开始抗逆转录病毒治疗的最佳时机并未确定。一系列国内、国际大会提出了一些建议抗逆转录病毒治疗的时机。理论上越早治疗可以及早抑制和控制病毒的复制免疫功能免遭严重破坏早期治疗的益处和危险性如下:潜在的益处:潜在的益处:及早控制病毒复制和变异明显降低体内病毒载量。防止免疫损伤的进展有利于维持或重建正常的免疫功能。推迟AIDS的发展从而延长寿命。减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险。潜在的危险性:潜在的危险性:由于药物的毒付作用和服药所带来的不便影响生活质量。早期发生耐药现象。并导致将来用药受限。尚不清楚长期用药的毒付作用。尚不清楚长期用药对免疫功能的影响。因药价昂贵长期用药不胜负荷。HIV慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征 *已有对照数据表明CDT细胞<mm的病人开始治疗所显示的益处然而许多专家仍建议开始治疗的CDT细胞界限值在<mm。决定开始治疗的时机取决于无治疗时不威胁生命疾病的进展情况。HIV慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征抗HIV治疗的推荐方案RecommendedAntiretrovialAgentsforInitialTreatmentofHIV抗逆转录病毒治疗的时机抗逆转录病毒治疗的时机当患者有其它慢性疾病需要治疗的时候病人及医生应对于治疗的好处及弊端作慎重考虑需对患者进行详细说明ART的益处和风险并和告诫其服药依从性与治疗成败的密切关系等问题一旦做出治疗的决定就要取得最大目的的抑制病毒、重建免疫功能、提高生活质量、减少HIV相关疾病的发生率及死亡率抗逆转录病毒治疗的指征抗逆转录病毒治疗的指征所有出现艾滋病临床症状的患者应给与抗逆转录病毒治疗。无症状期病人当CD<mm或病毒载量HIVRNA>拷贝ml(RTPCR法)或HIVRNA>拷贝ml(bDNA法)开始治疗。抗逆转录病毒治疗的指征抗逆转录病毒治疗的指征已有对照数据表明CDT细胞<mm的病人开始治疗所显示的益处然而许多专家仍建议开始治疗的CDT细胞界限值在<mm。决定开始治疗的时机取决于无治疗时不威胁生命疾病的进展情况WHO推荐的方案WHO推荐的方案PISNRTISPISNRTISPIs的联合越来越受到重视特别是对于过去曾接受过ART的病人ABTSaquinavirRitonavirIndinavirRitonavir但这一组合是否会增加肾结石的发生?一线抗病毒治疗方案的主要毒性,影响选择的因素和替换方法一线抗病毒治疗方案的主要毒性,影响选择的因素和替换方法药物毒副作用及处理药物毒副作用及处理消化系统反应:如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等多由ddI引起常出现在治疗开始的前个月内但大多数并不严重可对症处理随着时间推移将逐渐好转。应鼓励患者继续治疗严重者可将ddI更换为TC。(如果不用ddI则可能与新的一线方案不相应。)如果因AZT引起多为自限性只需对症处理。若持续超过周或加重需转诊至指定医院处理骨髓抑制:主要表现为贫血主要由AZT引起。治疗后Hb较基线水平下降>应将AZT换成dT皮疹:主要由NVP引起一般发生在治疗的前个月NVP导入期出现因药物造成的轻中度斑疹、丘疹、干屑如果在导入期应延长导入期(每日mg)直到皮疹或改善然后增加到全剂NVP。在NVP导入期后出现轻中度皮疹继续ART并同时治疗以抗组胺药如氯苯扑尔敏。使用NVP的任何段出现或级皮疹应停止所有ART待皮疹解决后开始含EFV的新方案。需要明确的是:使用NVP的任何阶段出现伴发热和或ALTAST升高的中度皮疹应停止所有ART待皮疹解决后开始含EFV(或IDV)的新方案肝毒性:主要由NVP引起表现为黄疸或肝区疼痛。使用NVP时当ALT或AST>时停止所有ART长期停用NVP。待个月后开始含EFV的新方案。当使用EFV时如果HBsAg()或HCVAb()出现转氨酶升高可能是因为对肝炎的免疫反应仅当出现临床黄疸时停用所有ART对症治疗。乳酸酸中毒:这种罕见但可致命的不良反应可由NRT类药物(由于线粒体毒性)引起主要为dT(尤其是ddI合用时)通常在治疗的前至个月不会发生。典型表现是疲惫、恶心、呕吐、腹痛、肌肉痛、体重减轻和呼吸短绌。对于先前病情平稳而在几天内迅速出现以上症状的病人需要考虑酸中毒的诊断。诊断的肯定指征是低血清重碳酸盐、乳酸酸中毒和高肌酸磷酸激酶但以上指标都不容易测得。如果临床诊断可疑病人应转到指定医院做特别咨询。此时最重要的治疗干预措施是立刻停止抗病毒药物治疗。乳酸酸中毒的发生率在妊娠时增多因此当以上症状出现于妊娠妇女时应特别提高警惕。其它风险因素包括:a)同时合用甲福明(二甲双胍)b)大量酒精消费c)豪饮。两种NRT联合使用如dTddI在妊娠期应避免因其可导致更高的乳酸酸中毒的风险胰腺炎:可出现于服用dT或ddI的患者上特别是服用ddIdT组合的患者。对于出现严重上腹痛、恶心或呕吐的患者检查淀粉酶如淀粉酶升高到以上停用所用ART当患者临床恢复并淀粉酶随之下降后考虑恢复ART但不要再使用ddI或者dT。AZTTCNVP可用作新方案免疫重建综合征:在严重免疫受损的病人启动抗病毒药物治疗的第一到第二个月有可能因为免疫恢复或免疫重建而导致炎症反应增强。由于免疫恢复或免疫重建而导致的临床疾病被定义为一种治疗矛盾反应病人应向指定医院转诊。治疗矛盾反应包括一系列临床表现包括发热淋巴结肿大以及肺和中枢神经系统受累。有潜在结核分支杆菌感染者可发展为明显的结核病。治疗矛盾反应应对症处理有可能需要使用退热药物如阿司匹林和抗炎药物、抗生素甚至要考虑皮质激素。一个特别的例子是某病人在接受抗病毒药物治疗后很快进展为明显的结核病此时抗病毒药物治疗应该立即停止并应用抗结核药物治疗一旦病人病情稳定抗病毒药物治疗可重新启动(参见“结核和HIV合并感染的病人的抗病毒治疗”一节)。如果病人发生了非结核的其它疾病抗病毒药物治疗仍应继续脂肪异常分布综合征:虽然该征可见于所有抗逆转录酶药物但通常见于使用蛋白酶抑制剂的病人临产特点包括向心肥胖及周围组织脂肪消耗。通常还有高血糖和高血脂。如果临床诊断可疑病人应转院并求得专家指导HIV感染者的规范化慢性期护理HIV感染者的规范化慢性期护理规范化慢性期护理的基本原则.与患者建立治疗上的伙伴关系.关注患者的担忧与急需解决的问题.采用A的法评估(Assess)、建议(Advise)、鼓励(Agree)、帮助(Assist)、安排(ArranSe).鼓励患者接受教育进行自我管理.组织积极的随访.在医疗机构中吸纳“病人专家”、同伴教育者和支持人员(在指南中所指的业余护理人员).使患者与社区资源与支持建立联系.应用书面信息如登记册、治疗方案、患者日志、治疗卡等进行建档、监控和提示.以医护小组的形式进行工作(并召开小组会议)。每个小组必须包括一名社区抗病毒治疗医师。.保证护理的连续性四、换药:四、换药:、换药的指征:经HAART治疗周后血浆中病毒载量不比原水平降低倍以上。经HAART治疗个月后血浆中病毒载量没有达到“测不出”的水平。血浆中病毒载量经经HAART治疗有所下降或达到“测不出”的水平后又出现上升。CD细胞持续性减少。临床症状复或加重。、换药的注意事项决定换药或采用一组新的治疗药物应该由有丰富临床经验的医师决定。药物的毒付作用引起病人的顺应性差而至治疗效果不理想则可更换毒付作用较小的药物。如果病毒载量反弹应考虑产生药物耐受性的可能经检测后可更换具有耐药性的单一药物。IDV和ritonavirnevirapine和delavirdine易产生交叉耐药如治疗失败避免选择相互替换。一般来讲对治疗失败者不能更换一种药物或仅仅增加一种药物最好更换全部三种新药或至少更换二种新药物六、现有的国产抗HIV药物简介六、现有的国产抗HIV药物简介dT(Stavudine)ddI(Didanosine)NevlrapineEfaviren司他夫定(DT)作用机制司他夫定(DT)作用机制胸苷核苷类似物可抑制HIV病毒在人体细胞内的复制。司他夫定通过细胞激酶磷酸化形成司他夫定的三磷酸盐而发挥抗病毒活性司他夫定的三磷酸盐也抑制了细胞DNA聚合酶β和r,并显著地减少线粒体DNA的合成司他夫定(DT)药代动力学司他夫定(DT)药代动力学口服吸收迅速通常在小时内达到血浆峰浓度在mgkg范围内无论是单独用药或多重用药血浆浓度峰值(Cmax)和血浆浓度时间曲线下面积(AUC)与剂量成比例增长单次用药的清除半衰期为±h排泄:肾清除率占总剂量的司他夫定(DT)适应症和禁忌症司他夫定(DT)适应症和禁忌症适应症:司它夫定与其它抗病毒药物联合使用用于治疗Ⅰ型HIV(人免疫缺陷病毒)感染禁忌症:对司他夫定和其它任何配方成分有明显过敏的患者禁用司他夫定(DT)用法用量司他夫定(DT)用法用量本品用药间隔为小时服药与进餐无关成年:体重≥kg一次mg一日两次体重<kg一次mg一日两次儿童:体重<kg,一次mgkg一日两次体重≥kg按照成年患者给药。肾功能不全者需根据肌苷清除率和患者的体重来推荐剂量血透患者:体重≥kgmg小时体重<kgmg小时在完成血透后和非血透日的同一时间服用司他夫定(DT)不良反应司他夫定(DT)不良反应可出现外周神经症状及有过敏反应、寒颤、发热头疼腹痛、腹泻、恶心、失眠、厌食。低于的病例出现胰腺炎另有贫血白细胞缺乏症和血小板缺乏症乳酸酸中毒肝脂肪变性肝炎和肝功能衰竭等司他夫定(DT)主要不良反应及处理司他夫定(DT)主要不良反应及处理本药的主要毒性为外周神经病变表现为手足麻木刺痛需注意此毒性与剂量有关有时呈重度如出现以上症状应立即停用症状可自动消失某些病例也可加重症状消失后成人可用以下剂量成年:体重≥kg一次mg一日两次体重<kg一次mg一日两次儿童:为推荐剂量的一半继续应用时若再出现神经病变需考虑完全停用本品司他夫定(DT)特殊人群的用药司他夫定(DT)特殊人群的用药孕妇及哺乳期妇女用药:除非特殊需要妊娠妇女不要服用本品。儿童用药:儿童对于该药品在药理、毒理及药代动力学方面与成人没有差异。老年患者用药:目前未在岁以上老年患者中进行临床研究但老年人通常有肾功能衰竭应注意调节剂量。司他夫定(DT)药物相互作用司他夫定(DT)药物相互作用药物相互作用研究证明以下药物与司他夫定没有显著的临床药代动力学影响:去羟肌苷、拉米夫定、奈韦拉平齐多夫定(AZT)会竞争性抑制司他夫定(DT)的磷酸酰化,因此禁止与齐多夫定联合用药司他夫定(DT)注意事项司他夫定(DT)注意事项警惕外周神经炎:尤其长期过量服用时在医生指导下调整剂量乳酸酸中毒脂肪变性重度肝肿大:与其他核苷类似物合用时可使发生的几率增加特别是肝功能障碍者应慎用胰腺炎:与去羟肌苷,羟基脲合用发生几率增加故有胰腺炎病史或先期症状出现时立即停药。去羟肌苷(DDI)Didanosine去羟肌苷(DDI)Didanosine去羟肌苷是合成的核苷类似物。在细胞内去羟肌苷通过细胞酶转化成有抗病毒活性的代谢物'三磷酸双脱氧腺苷(ddATP)。ddATP抑制HIV逆转录酶活性通过与天然底物'三磷酸脱氧腺苷(dATP)竞争和整合进病毒DNA终止病毒DNA链的延伸。去羟肌苷(DDI)药代动力学去羟肌苷(DDI)药代动力学口服吸收迅速通常在~小时达到血浆峰浓度。在mg范围内血药浓度随剂量成比例变化在进餐前半小时服药对生物利用度无明显影响在体内的代谢途径与内源性嘌呤相同可以进入脑脊液是否通过胎盘和乳汁中尚未有可靠研究t大约是小时去羟肌苷(DDI)适应症和禁忌症去羟肌苷(DDI)适应症和禁忌症适应症:与其他抗病毒联合使用用于治疗Ⅰ型HIV感染禁忌症:对去羟肌苷和其他配方成分有明显过敏的患者禁用一般服用注意事项一般服用注意事项空腹服用因为食物可降低ddI在血中的浓度故建议餐前半小时或餐后至少小时服用片剂应充分咀嚼,或在服用前溶解在至少ml的水中搅拌直至完全混匀立即饮用全部溶液散剂放入ml左右的温开水中搅拌至全部溶解大约需要~分钟不要加果汁和酸性溶液药物一旦溶解后只能在小时内保持稳定故建议立即服用避免饮酒类饮料。儿童用药儿童用药大于岁的患儿与成年患者的药代动力学相似。去羟肌苷血浆浓度与在~mgm范围的口服剂量成比例增加个月以上的患儿对去羟肌苷耐受良好改进神经心理功能、免疫功能、p抗原水平及增加体重主要副作用与成人相同在mgm天治疗时有患儿出现视网膜失色素症。老年患者用药老年患者用药目前尚无关于老年患者年龄与药效的关系的研究报导但大部分老年患者肾功能有疾病应在医生指导下调整剂量。ddI的不良反应胰腺炎:约的用药患者在推荐剂量或低于推荐剂量时发生外周神经痛:的治疗病人在正常推荐剂量或低于推荐剂量情况下出现表现为麻刺感、灼烧感或疼痛、手脚麻木等视网膜失色素症:已报道有名儿童因应用高于推荐剂量而出现ddI的不良反应ddI的不良反应头痛和腹泻:约用药者恶心、呕吐、腹痛、失眠、药疹、瘙痒:~病人出现忧郁、疼痛、便秘、口炎、味觉障碍、肌痛、关节炎、肝脏药物代谢酶活性增强:~病人可出现药物相互作用药物相互作用影响胃酸的药物如IDV、ritonavir、酮康唑、依曲康唑和四环素等与ddI合用时应相隔小时。能引起胰腺炎的药物如喷他眯、已胺丁醇及酒精与ddI合用应谨慎。能引起外周神经炎的药物如顺铂、ddC、dT、双硫仑、已硫异烟胺、异烟肼、苯妥英、长春新碱、肼屈嗪、甲硝唑和格鲁米特与ddI合用应谨慎或避免。 特别注意特别注意胰腺炎的发生率与药物剂量有关肾损伤的患者有增大胰腺炎的危险,与dT合用会增加胰腺炎的危险因为乳酸酸中毒和脂肪变性肝肿大的危险所以肝病患者注意因为视网膜病变和视网膜炎要定期查视网膜警惕外周神经病(常见于晚期艾滋病患者曾有神经病史者或服用过神经毒性药物者)ddI:针对HIV阳性和艾滋病病人ddI:针对HIV阳性和艾滋病病人多种AIDS联合治疗方案中的骨干药物迅速减少病毒载量快速控制病情发展增加CD细胞数有效提高患者的存活率减少发生机会性感染的几率较少引起耐药性有利于AIDS的长期治疗儿童和成人都可以使用的NRTI类药物罕见骨髓抑制更利于有贫血和血友病的AIDS病人奈韦拉平Nevirapine奈韦拉平Nevirapine作用机制作用机制化学成分为双嘧啶地平类物质为非核苷类逆转录酶抑制剂奈韦拉平与HIV的逆转录酶(RT)直接连接并通过使此酶的催化端破裂来阻断DNA聚合酶活性奈韦拉平是人体免疫缺陷病毒(HIV)的非核苷类逆转录酶抑制剂奈韦拉平不与底物或三磷酸核苷产生竞争以活性形式进入体内无需转化直接起效药代动力学药代动力学成人药代动力学特殊人群的药代动力学:肾功能障碍者的药代动力学肝功能障碍者的药代动力学不同性别种族的药代动力学老年患者的药代动力学儿童患者的药代动力学成人药代动力学吸收和生物利用度成人药代动力学吸收和生物利用度奈韦拉平的禁食与不禁食状态下AUC相似健康的志愿者和成年的HIV感染者口服NVP后快速吸收显示了较高的生物利用度,可达±奈韦拉平的吸收不受饮食、抗酸药或其它碱性药物的影响(如去羟肌苷)生物利用度无明显变化成人药代动力学分布成人药代动力学分布奈韦拉平是亲脂性的在人体组织内分布广泛奈韦拉平可快速透过胎盘并能在乳汁中检测到奈韦拉平容易透过血脑屏障到达脑部在人体脑脊液浓度为其血浆浓度的(±)在血浆浓度为μgmL时奈韦拉平约与血浆蛋白结合成人药代动力学新陈代谢消除成人药代动力学新陈代谢消除NVP通过细胞色素P系统在体内代谢产生葡糖苷酸结合物之后葡萄糖醛酸化的代谢物由尿中排出NVP也诱导(激活)细胞色素P系统引起自身代谢的提高NVP单次用药的清除半衰期是小时多次用药的半衰期稳定在小时药物动力学随自身诱导保持稳定NVP主要在肾脏清除:通过尿液排泄通过粪便排泄药代动力学特殊人群药代动力学特殊人群肾功能障碍者:肾损害(轻中重)对本品的药代无显著影响需要透析的肾衰竭病人一周后AUC下降故每次透析后增加mg可抵消清除肝功能障碍者:中到重度肝功能障碍可能存在循环系统NVP累积的危险性别种族无差异药代动力学特殊人群药代动力学特殊人群老年患者:对岁以上患者无广泛的评价儿童患者:NVP曲线下面积和峰浓度随剂量成比例增加,吸收后,平均血浆浓度随时间下降单次给药后NVP半衰期±h多次给药稳定后其半衰期±hNVP清除率在年龄岁达到最高值之后随年龄下降适应症适应症本品适用于治疗HIV感染应与其他抗HIV药物联合用药可单独用于预防母婴传播。禁忌症禁忌症对NVP及片中任一成分过敏者严重皮疹皮疹伴全身症状过敏反应和NVP引起的肝炎而中断治疗的患者不能重新服用服药期间继往出现ALTAST>正常上限倍重新服用时迅速复发肝功能不正常的患者禁用用法用量用法用量成人用法用量儿童用法用量预防母婴传播用法用量成人:口服一次mg一日一次连续天(导入期)后改为一日两次一次mg任何患者每天的总用药量每日不能超过mg儿童患者用药儿童患者用药个月至岁推荐口服剂量是用药初始天内每次mgkg一天一次,之后改为一天两次每次mgkg岁及岁以上的儿童患者推荐剂量为初始天内一天一次每次mgkg之后改为一天两次每次mgkg任何患者每天的总用药量每日不能超过mg预防母婴传播预防母婴传播马上分娩的孕妇:NVPmg口服新生儿:出生后小时内按mgkg单剂量口服给药患者须知患者须知应告知患者按照处方剂量每日服用奈韦拉平的必要性。如果漏服药物患者应该尽快服用下一次药物但不要加倍服用如果患者停用奈韦拉平超过七天应按照给药的原则重新开始即mg药物每日一次服用天之后每次mg每日二次不良反应不良反应除皮疹和肝功能异常外常见的不良反应有恶心疲劳发热头痛嗜睡呕吐腹泻腹痛肌痛最严重的不良反应为重症肝炎肝衰竭SJSTEN,中毒性表皮坏死溶解症和过敏反应主要不良反应及处理主要不良反应及处理皮疹及处理肝功能异常及处理皮疹及处理轻中度皮疹(包括瘙痒):可继续用药,不需停药红斑:导入期出现皮疹或症状,剂量不再增加,至皮疹消失弥散性红斑斑丘疹样皮疹:若停NVP超过天,需重新导入荨麻疹:原则同上但若停用后,则不再重新用药皮疹及处理皮疹及处理严重皮疹:广泛红斑样或丘疹样皮疹或湿性脱屑血管性水肿类血清病反应StenvensJohnson综合症毒性表皮溶解坏死任何皮疹伴有相关全身症状:高热肝酶升高全身不适任何皮疹伴有相关全身症状和器官功能损害:肝炎粒细胞缺乏症肾功能障碍等以上情况应立即并且永久停药肝功异常及处理肝功异常及处理无症状的ALT,GGT升高不是继续治疗的禁忌症需密切监测肝功尤其在治疗的初始月内。若ALT,AST超过正常值上限倍定期随访监测肝功若ALT,AST超过正常值上限倍立即停用若ALT,AST恢复基础水平患者可以重新按导入期服药如果肝功再次出现不正常应永久停药发生临床肝炎特征包括:厌食恶心黄疸等及实验室结果不正常必须永久停药不能重新应用注意事项注意事项对肝的影响皮肤反应特殊人群用药其它注意事项对肝影响注意事项对肝影响曾出现严重的致命的肝毒性包括急性及胆汁淤积性肝炎肝坏死严重的肝疾病多发生在治疗的前周治疗前有ALTAST升高的患者不良事件的危险性增加最初周内密切观察监测ALTAST水平注意事项皮肤反应注意事项皮肤反应曾出现严重的致命的皮肤反应:SJSTEN表皮中毒性坏死溶解症及皮疹全身症状器官功能紊乱为特点的高敏反应对严重皮疹伴全身症状者需永久性停药导入期可降低皮疹的发生率若在此期出现皮疹药物剂量不再增加直至皮疹消失在治疗的前天同时服用强地松不能降低皮疹发生率注意事项特殊人群用药注意事项特殊人群用药孕妇用药:仅在治疗的益处大于可能造成的胎儿危害时才考虑应用。可单独用于母婴传播的阻断哺乳妇女:可通过胎盘并存在于乳汁中建议HIV阳性母亲不要哺乳儿童用药:清除率比成人快随年龄大而清除率降低老年患者:大于岁患者尚未评估注意事项其它注意事项其它NVP与其他ARV药物合用时有报道出现过:贫血胰腺炎外周神经炎血小板减少但与使用本药应无关联接受NVP和与其他ARV药物治疗的患者均可能继续发生机会性感染和HIV相关疾病NVP治疗并未显示可以减少HIV!传染给其他人的危险性药物相互作用CYPA,CYPB代谢药物药物相互作用CYPA,CYPB代谢药物NVP是肝细胞色素P诱导剂可以降低主要由CYPA,CYPB代谢的药物的血浆浓度CYP同工酶诱导剂:利福平尚无足够的资料进行评估利福布丁不需调整剂量CYP同工酶抑制剂:克拉霉素不需调整剂量药物相互作用其它药物相互作用其它核苷类逆转录酶抑制剂:与AZT或ddI或ddC或TC合用时无需调整剂量蛋白酶抑制剂:沙奎那韦,利托那韦,奈非那韦无需调整茚地那韦不肯定酮康唑和红霉素:抑制NVP的水解代谢故不能合用口服避孕药:含有雌激素或孕酮的药物,可能导致避孕失败建议其它方式避孕美沙酮:NVP会增加肝代谢而降低美沙酮的浓度故需观察戒断综合症并调节剂量Efv(efavirenz,施多宁)T小时,完全排出需天,半衰期长,用药仅需一日一次,依从性好,mgqd,费用约元月不易耐药,不易耐药,一般载逆转录酶N位点突变,但是此位点是HIV功能位点,不易突变,需几个位点同时突变才导致耐药但是一旦耐药,不易处理,必须停药,同时对NNRTI产生交叉耐药,可使一组药物无效特殊的机构,药代谢时间长,可延长药期,初次治疗可考虑此药Efv(efavirenz,施多宁)T小时,完全排出需天,半衰期长,用药仅需一日一次,依从性好,mgqd,费用约元月不易耐药,不易耐药,一般载逆转录酶N位点突变,但是此位点是HIV功能位点,不易突变,需几个位点同时突变才导致耐药但是一旦耐药,不易处理,必须停药,同时对NNRTI产生交叉耐药,可使一组药物无效特殊的机构,药代谢时间长,可延长药期,初次治疗可考虑此药NNRTI(Efavirenz,施多宁)NNRTI(Efavirenz,施多宁)T小时,完全排出需天,衰期长,用药仅需一日一次,依从性好,mgqd,费用约元月不易耐药,不易耐药,一般载转录酶N位点突变,但是此位点是HIV功能位点,不易突变,需几个位点同时突变才导致耐药但是一旦耐药,不易处理,必须停药,同时对NNRTI产生交叉耐药,可使一组药物无效特殊的机构,药代谢时间长,可延长药期,初次治疗可考虑此药可与核甙类抑制剂联合使用,副作用较低,依从性好,可改善脂类代谢,起降脂作用副作用以神经系统为主,多在用药早期发生以后逐渐减少,恶梦、恐惧、失眠、抑郁症和焦虑症患者慎用孕妇禁用因为可导致胎儿畸形和兔唇发生率提高倍其它药物治疗失败后可以作为补救措施如PINRTI等耐药复合型病毒感染等Efvmgindinavirmg,有效率可达NVP(Nevitrapine,奈韦拉平)每天两次mgbid也可mgqdxd再mgbid一般治疗天内产生毒副作用以药物过敏性皮疹为主占%肝炎发生率升高倍ALT升高倍重叠肝者慎用原有肝炎者可使肝炎加重肝衰竭发生率增高孕妇、分娩者一次性应用%发生肝毒性%肝衰竭%发生肝炎CD较高者易产生NVP毒副作用应严密监视肝功能肝衰慎用注意事项注意事项dT不与AZT合用因为药物间相互拮抗及产生毒副作用。Efv不与NVP合用可导致过敏性皮疹dT临床很少与ddi合用可导致神经病变怀孕后三个月内禁用还可导致乳酸中毒TC位点变异耐药产生快但是毒副作用低在位点变异后病毒载量上升不快且使病毒生存能力下降相应可使其他药物敏感性上升故TC可作为强化药物即使位突变但是不易导致其它位点突变其它:NNRTIs优缺点其它:NNRTIs优缺点NNRTIS类药物有很显著的优点:EFV和NVP都有相对很长的半衰期这可以减少患者的服药量NVP,EFV,DLV都能很好的被吸收而且没有食物禁忌NVP和EFV能够进入脑脊液中NVP还能进入到精液中和乳液中与NRTIs和PIs相比NNRTIs只有很小的不良反应NNRTIs优缺点NNRTIs优缺点NNRTIs缺点:治疗后很短的时间会使HIV产生抗性逆转录酶(RT)上发生的突变并不影响RT聚合酶活性的发挥HIV可以继续增殖尽管NNRTIs结构各异但与RT结合部位一致因此发生突变的RT对NNRTIs形成交叉耐药性如果治疗继续下去病毒会不断的进化产生更多的突变形成更强的抗性七、治疗原则七、治疗原则联合治疗。美国和欧洲提供了类共种药物其作用原理分为种它包括种抑制逆转录酶(RTl)的类核苷酸类及其复合物、种非核苷酸逆转录酶抑制剂(NNRTl)及种蛋白酶抑制剂(P)类药物。六、治疗监控六、治疗监控抗逆转录病毒联合治疗期间对病人须规律性监控观察。特别是机会性感染的发生。治疗有效的标准是在一个典型双相经过中规律地出现CD细胞数的增加和血浆HIVRNA水平的下降:细胞数急剧增多及病毒负荷急剧下降。HIV治疗新进展HIV治疗新进展Scheduladantireaovi~TherapyInteruption(计划性逆转录病毒疗法中断)、有计划HAART间歇疗法、有计划HAART间歇疗法目的:提供给患者一个药物假期(drugholiday)使HIV反跳从而再次刺激免疫系统使恢复对HⅣ的特异性和非特异性免疫反应的协同作用来控制HIV。方法:.患者接受HAART治疗年HIV降至低水平半年以上.STI天月即停止HAART:.用HAART半年以上STI天月.用HAART半年以上.STI天月(反复STI共次).用HAARTl年以上。结果:.绝大部分患者在STI期间出现VL反跳并在第个STI时VL反跳到HAART治疗前水平但第个STI时VL反跳呈逐个减弱趋势.经历STI后重复HAART治疗VL下降速度和幅度均达到前个“疗程”的效果即STI不导致抗药性.在STI期间CD计数下降尽管在STI的后一阶段CD水平有所回升.STI期间CD和CD被激活针对HIV特异性抗原的CTL免疫反应增加。、“细胞内趋化因子”的策略、“细胞内趋化因子”的策略背景应用细胞内趋化因子建立基因修饰的人体淋巴细胞在体外成功地阻断HIV感染获美国专利。年除CD外相继发现了HIV感染的多个受体FusishCCR等在感染过程中HIV必须先与宿主细胞表面的主受体CD结合再与细胞表面的辅受体结合病毒才能感染细胞这类辅受体的本质是一些趋化因子的受体。此发现给HIV感染的治疗带来了新契机。方法与效果把趋化因子的基因修饰将其导入人T淋巴细胞修饰趋化因子在细胞内表达后滞留在细胞内质网中并在那里结合成新的HIV辅受体从而使其不能被运输和呈现在细胞表面随着细胞膜的更新细胞膜表面原有的辅受体会经代谢而消失HIV病毒由于因细胞膜表面缺少了辅受体便不能进入宿主细胞从而成功地抵HIV于细胞之外。由于此策略是针对辅受体而可避免由于病毒的结构多变性带来的治疗失败。关于潜伏储藏库HIV的治疗()()有关人员对例HAART患者进行研究其血浆内病毒在拷贝/mL以下这种潜伏储藏库相当稳定半衰期平均超过个月。对机体潜在感染细胞而言即使保守估计清除这种储藏库中的病毒平均时间也需要年。这项研究发现从这种储藏库中获得的病毒在体内具完全复制的能力因此患者停止治疗后会复发。由于这种储藏库衰减速度极慢清除病毒所需时间长而目前抗逆转录病毒药物毒副作用的积累等因素干扰使病毒的清除更困难。()()在HAART的患者体内前病毒潜在的直接证据是:用反向PCR法在感染者体内分离纯化的静止性CDT细胞后发现整合的HIVDNA。因为病毒不能在静止细胞中复制故这些细胞中发现的病毒就一定是潜伏的或有缺损的。静止性CDT细胞中含有整合HIVDNA的概率很低在血和淋巴结中也一样。这些发现表明在无症状HIV感染时这种相当稳定的潜伏状态已经建立(早在患者出现逆转录病毒综合征小时即可检出潜在感染细胞)。()()HIV潜伏储藏库相当稳定有几种解释:()储藏库是至少部分是由含整合HIVDNA的记忆型T细胞组成。据估计人类记忆型T细胞半衰期大约为~个月。这个数值也是记忆细胞有丝分裂间期的半衰期。()在HAART的患者中这种储藏库是由持续低水平复制的病毒再接种所致。()()针对潜伏储藏库的治疗策略()如果进行性复制维持潜伏储藏库的存在则强化联合治疗可以阻止残余的复制而显示出本身的衰减。如果衰减够快的话则可以清除病毒()如果储藏库本身相当稳定则需考虑激活潜在感染细胞如应用IL、GMCSF、OKT等活化静止性CDT细胞激活储藏库促使病毒复制而对HAART敏感同时联合抗病毒治疗以清除病毒。以往的经验表明IL可以提高外周血CDT细胞计数改善免疫功能IL还可以减少潜在感染细胞的概率。临床上HAART同时皮下注射IL可取得比单纯HAART更好的疗效()消灭所有记忆型CnT细胞。基于潜在感染病毒存在于记忆型CDT细胞中有人在体外试验中用抗CDRO(CD细胞记忆亚型)免疫毒素消灭潜在感染细胞进而降低可恢复复制的病毒数量()增强对HIV特异的免疫应答以控制潜伏储藏厍释放的病毒载量。如HAART辅以HIV疫苗疗法在停止HAART后可用HIV疫苗增强HIV特异的免疫力以抑制储藏库释放的病毒。

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