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25呕吐.ppt

25呕吐

蚕変
2012-01-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《25呕吐ppt》,可适用于自然科学领域

呕吐刘凤斌一、概述呕吐:胃失和降气逆于上胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。有物有声谓之呕有物无声谓之吐无物有声谓之干呕。呕与吐常同时发生很难截然分开故病称之呕吐。干呕与两者虽有区别但在辩证论治上大致相同所以合写在一起。呕吐是内科常见病证多属脾胃肠病证。源流:《内经》对呕吐的病因论述颇详。《素问·举痛论》:“寒气客于胃肠厥逆上出故痛而呕也。”《素问·六原正纪大论》:“火郁之发…疡痱呕逆”。《素问·至真要大论》:“诸呕吐酸暴注下迫皆属于热”“厥阴司天风淫所胜…食则呕”“少阴之胜…炎署至…呕逆”“燥淫所胜…民病喜呕呕有苦”“太阴之复湿变乃举体重中满食引不化阴气上厥…呕而密默唾吐清液”。阐述了外感六淫皆可引起呕吐。另外呕吐与饮食停滞有关以及对肝、胆、脾在呕吐发生中的作用等都有论述奠定了本病的理论基础。仲景对呕吐的脉因论治阐发甚详创立了许多至今行之有效的方剂呕吐是机体排除胃中有害物质的反应。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“夫呕家有痈脓不可治呕脓尽自愈”。《金匮要略·黄疸病脉证并治》“酒疸心中热欲吐者吐之愈。”呕吐不可止呕邪去呕吐自止。本病以呕吐为主要临床见证但往往兼有胃痛、痞满、腹痛等胃肠症状反之呕吐之症亦常出现在其他脾胃肠病证中辩证时应分清主次。呕吐是常见症状出现于急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等以呕吐为主要临床表现时可参考本节辩证论治。二、证候特征呕吐临床症候特征不尽一致:或干呕或无声而呕吐或声高而呕吐甚或呕吐如喷或食后即吐或良久复出或不食干呕或呕吐新入之食或呕吐不化之宿食或呕吐涎沫呕吐之物或多或少。呕吐常有诱因如闻及特除殊气味饮食不节情志不遂以及寒暖失宜等因素皆可诱发呕吐或使呕吐加重。本病常伴有脘腹满闷不舒厌食泛酸、嘈杂等呕吐多偶然发生但也有反复发作者。其证候特征尚由于寒、热、虚、实之异而有不同的表现。三、病因病机胃居中焦主受纳腐熟水谷其气以降为顺。外邪、饮食、情志、脏腑失和干于胃府导致胃失和降均可发生呕吐。病位胃脏腑尚与肝脾有关。胃气之和降有赖于脾气的升清运化以及肝气的疏泄调达。若脾失健运则胃失和降升降失职肝失疏泄则气机逆乱胃失和降均可致呕。病因病机外邪犯胃感受风寒暑热燥火六淫之邪或秽浊之气邪犯胃腑气机不利胃失和降水谷随逆气上出发生呕吐。《古今医统大全·呕吐哕》:“无病之人卒然而呕吐定是邪客胃府在长夏暑邪所干在秋冬风寒所犯。”由于感邪不同正气之盛衰体质之差异胃气之强弱故外邪所致之呕吐常因性质不同而表现各异但以寒邪之病居多。饮食不节暴饮暴食温凉失宜过食肥甘、醇酒辛辣误食不洁之物致伤胃滞脾食滞内停胃失和降胃气上逆发生呕吐。《重订严氏济生方·呕吐论治》:“饮食失节温凉失调或喜餐腥脍乳酪或贪食生冷肥腻露卧湿处当风取凉动扰于胃胃即病矣则脾气停滞清浊不分中焦为之痞塞遂成呕吐之患焉。”另外饮食所伤脾胃运化失常水谷不化生精微反成痰饮停积胃中当饮邪上逆之时发生呕吐。《证因脉治·呕吐》:“痰饮呕吐之因脾气不足不能运化水谷停痰留饮积于中脘得热则上炎而呕吐遇寒则凝塞而呕吐矣。”情志失调郁怒伤肝肝失调达横逆犯胃胃失和降。《景岳全书·呕吐》:“气逆作呕者多因郁怒致动肝气胃受肝邪所以作呕。”或忧思伤脾脾失健运食停难化胃失和降亦可致呕。另外脾胃素弱水谷易于停留偶因恼怒食随气逆而致呕吐。脾胃虚弱脾胃素虚、病后体虚、劳倦过度致耗伤中气胃虚不能盛受水谷脾虚不能化生精微停积胃中上逆成呕。《古今医统大全·呕吐哕》:“久病吐者胃气虚不纳谷也”。若脾阳不振不能腐、熟水谷以致寒浊内生气逆而呕或热病伤阴或久呕不愈以致胃阴不足胃失濡养不得润降而成呕吐。《证治汇补·呕吐》:“阴虚成呕不独胃家为病所谓无阴则呕也。”呕吐的病因是多方面的外感六淫内伤饮食情志不调脏腑虚弱均可致呕。常相互影响间杂致病。如:外邪可以伤脾气滞可以食停脾虚可以成饮。所以临证当辨证求因。呕吐的病机无外乎虚实两大类:实者由外感、饮食、痰饮和郁气等邪气犯胃致胃失和降气逆而发虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足使胃失温养、濡润胃虚不降所致。初病多实呕吐日久损伤脾胃中气不足由实转虚或脾胃素虚复为饮食所伤或成痰生饮因虚致实出现虚实夹杂的复杂病机。但无论邪气犯胃或脾胃虚弱发生呕吐的基本病机为胃失和降胃气上逆。《景岳全书·呕吐》“呕吐一证最当详辨虚实实者有邪去其邪则愈虚者无邪则全由胃气之虚也。所谓邪者或暴伤寒凉或暴伤饮食或因胃火上冲或因肝气内逆或因痰饮水气聚于胸中或以表邪传里聚于少阳阳明之间皆有呕证此结呕之实邪也。所谓虚者或其本无内伤又无外感而常为呕吐者此即无邪必胃虚也。或遇微寒或遇微劳或遇饮食少有不调或肝气微逆即为呕吐者总胃虚也。”四、诊断:、症候特征:以呕吐食物、痰涎、水液诸物或干呕无物为主证一日数次不等持续或反复发作。常兼有脘腹不适恶心纳呆泛酸嘈杂等症。、发病和诱因:起病或急或缓常先有恶心欲吐之感多由气味、饮食、情志、冷热等因素而诱发或因服用化学药物误食毒物而致。、特殊检查:X线、内窥镜有助于诊断和鉴别诊断。五、鉴别诊断反胃:均属胃失和降、气逆于上有呕吐的表现。脾胃虚寒胃中无火难于腐熟食入不化所致。表现:食入于胃良久复出吐后转舒。特点:朝食暮吐暮食朝吐。呕吐:有物有声。实者:食入即吐或不食也吐虚者:时吐时止或干呕恶心。霍乱:呕吐:以呕吐为主不伴有腹泻霍乱:腹痛如绞上吐下泻吐泻剧烈而伴有肢冷、汗出、脉沉。急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、喷门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十儿指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病六、辨证论治辨证要点辨实呕与虚呕实证呕吐多因外邪、饮食、七情因素病邪犯胃所致发病急骤病程较短呕吐量多呕吐物多酸腐臭秽或伴有表证脉实有力。虚证呕吐脾胃虚寒、胃阴不足而成起病缓慢病程较长呕而无力时作时止吐物不多酸臭不甚常伴有精神萎靡倦怠乏力脉弱无力。辨呕吐物吐物的性质常反映病变的寒热虚实病变脏腑等所以临证时应仔细询问甚至亲自观察呕吐物。如:酸腐难闻多为食积内腐黄水味苦多为胆热犯胃酸水绿水多为肝气犯胃痰浊涎沫多为痰浊中阻泛吐清水属胃中虚寒或虫积粘沫量少多为胃阴不足。辨可呕与止呕呕吐多为病理反应正治:降逆止呕(祛除病因和胃止呕)但是:如胃有痈脓、痰饮、食滞等有害之物时不可见呕止呕因为这类呕吐是机体的保护性反应是邪之去路邪去则呕吐自止。甚至当呕吐不畅时尚可用探吐之法不可降逆止呕以免留邪。辨可下与禁下一般情况:因为:呕吐不可用下法病位在胃不宜攻肠以免引邪内陷且呕吐尚可排除积食、败脓等若属虚者更不宜下兼表者下之亦误。故:仲景有“病人欲吐者不可下之”之训。特殊情况:也可用下法:如:胃肠实热大便秘结腑气不通而致浊气上逆气逆作呕者可用下法通其便折其逆使浊气下行呕吐自止。如《金匮要略·呕吐下利病脉证治》:“哕而腹满视其前后知何部不利利之即愈。”“时已即吐者大黄甘草汤主之”。可见:呕吐原则上禁下但在辨证上有灵活性应审因论治。七、治疗原则呕吐病机:胃失和降胃气上逆治疗大法:和胃降逆应分虚、实辨证论治:实者重在祛邪分别施以解表、消食、化痰、理气之法辅以和胃降逆以求邪去胃安呕止之效。虚者重在扶正分别施以益气、温阳、养阴之法辅以降逆止呕之药以求正复胃和呕止之功。总之:在审因论证的基础上辅以和胃降逆则胃气自和呕吐即止。分证论治实证外邪犯胃主症:突然呕吐起病较急常伴有发热恶寒头身疼痛次症:胸脘满闷不思饮食舌象:舌苔白脉象:濡缓。治法:解表疏邪和胃降逆。方药:藿香正气散藿香、紫苏、白芷芳香化浊疏解表邪大腹皮、厚朴理气除满白术、茯苓、甘草等健脾化湿陈皮、半夏和胃降逆疏解表邪和胃止呕。风寒偏重寒热无汗可加荆芥防风以疏风散寒暑湿犯胃身热汗出可用新加香薷饮解暑化湿秽浊犯胃呕吐甚剧可吞服玉枢丹辟秽止呕风热犯胃:头痛身热可用银翘散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清热和胃兼食滞:脘闷腹胀嗳腐吞酸去白术、甘草加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞暑热犯胃:壮热口渴可用黄连解毒汤。饮食停滞症状:呕吐酸腐脘腹胀满嗳气厌食得食愈甚吐后反快次症:大便或溏或结气味臭秽舌象:苔厚腻脉象:脉滑实治法:消食化滞和胃降逆方药:保和丸神曲、山楂、莱菔子消食化滞陈皮、半夏、茯苓和胃降逆连翘清散积热。积滞化热:腹胀便秘小承气汤通腑泄热使浊气下行呕吐自止。胃中积热上冲:食已即吐口臭干渴竹茹汤清胃降逆若误食不洁、酸腐败物:腹中疼痛欲吐不得者可因势利导用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。中成药:保济丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸、沉香化滞丸。痰饮内停症状:呕吐多为清水痰涎头眩心悸兼次症:胸脘痞闷不思饮食或呕而肠鸣有声舌象:苔白腻脉象:脉滑。治则:温化痰饮和胃降逆方药:小半夏汤合苓桂术甘汤生姜、半夏和胃降逆茯、桂、术、甘温脾化饮。气滞腹痛:加厚朴、枳壳行气除满脾气受困:脘闷不食加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾痰浊蒙蔽清阳:头晕目眩半夏白术天麻汤痰郁化热:烦闷口苦可用黄连温疸汤清热化痰。此外可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤等。肝气犯胃症状:呕吐吞酸嗳气频作兼次症:胸胁胀满烦闷不舒每因情志不遂而呕吐吞酸更甚舌象:舌边红苔薄白脉象:弦治法:疏肝理气和胃止呕方药:半夏厚朴汤合左金丸。厚朴、紫苏行气开郁夏、苓、姜、甘和胃降逆止呕黄莲、吴茱萸辛开苦降。气郁化火:心烦口苦咽干小柴胡汤清热止呕腑气不通:大便秘结大柴胡汤清热通腑气滞血瘀:胁肋刺痛膈下逐瘀活血化瘀中成药:金佛止痛丸。分证论治虚证脾胃虚弱症状:饮食稍有不慎即易呕吐大便溏薄时作时止兼次症:胃纳不佳食入难化脘腹痞闷口淡不渴面白少华倦怠乏力舌象:舌质淡苔薄白脉象:脉濡弱。治法:益气健脾和胃降逆方药:理中丸参、苓、术、甘健脾益气砂仁、木香理气和中陈皮、半夏合胃降逆。胃虚气逆:心下痞硬干噫食臭旋覆代赭汤降逆止呕中气大亏:少气乏力可用补中益气汤补中益气。病久及肾肾阳不足:腰膝酸软肢冷汗出附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。中成药:香砂六君子丸、香砂养胃丸。胃阴不足症状:呕吐反复发作时作干呕兼次症:呕量不多或仅唾涎沫口燥咽干胃中嘈杂似饥而不欲食舌象:舌红少津脉象:脉细数。治法:滋养胃阴降逆止呕方药:麦门冬汤。参、冬、粳米、甘草滋养胃阴半夏降逆止呕。胃阴虚甚:五心烦热者可加石斛、花粉、知母养阴清热呕吐较甚:加橘皮、竹茹、枇杷叶阴虚便秘:加火麻仁、瓜蒌仁、白密等。静脉用参脉针、生脉针。预后转归实证:病程短病情轻易治愈。虚证及虚实夹杂:病程长病情重反复发作时作时止较为难治。失治误治:由实转虚虚实夹杂由轻转重久病久吐:脾胃衰败化源不足易生变证。预防与调摄避免风寒暑湿或秽浊之邪侵袭避免精神刺激避免食腥秽之物、暴饮暴食忌食生冷、辛辣、香燥之物呕吐剧烈者应卧床休息病案分析王某男岁干部。患者有胃病史余年常常觉脘腹不适恶心呕吐清水涎沫伴有嗳气泛酸头晕目眩纳差神疲腹中冷痛手足不温口渴不欲饮曾在当地医院经胃钡餐X线透视胃镜、头颅拍片检查无异常发现。而诊断为神经性呕吐。最近周因工作不顺心心情烦躁病情加剧。每日呕吐次仍质为清水涎沫无口苦时喜太息头晕神疲而来我院就诊。查:表情痛苦面白少华形体消瘦腹平软无明显压痛肝脾未触及肠鸣音稍活跃胃中无振水声。胃镜示:慢性胃炎。舌质淡苔薄白脉濡细而沉。讨论吐酸吐酸是指胃中酸水上泛的症状又叫泛酸。若随即咽下者为吞酸若随即吐出者为吐酸。可单独出现但常与胃痛兼见。《素问·至真要大论》“诸呕吐酸暴注下迫皆属于热”。《证治汇补·吞酸》:“大凡积滞中焦久郁成热则本从火化因而作酸者酸之热也若客寒犯胃倾刻成酸本无郁热因寒所化者酸之寒也”。热和寒与胃有关。《寿世保元·吞酸》:“夫酸者肝木之味也由火盛制金不能平木则肝木自身故为酸也”。肝气。属热者多由肝郁化热胃失和降所致因寒者多因肝郁犯胃脾胃虚弱而成。但总以肝气犯胃为基本病机。热证症状:吞酸时作嗳腐气秽胃脘胀满两胁胀满心烦易怒口干口苦咽干口渴舌红苔黄脉弦数。治法:清肝泻火和胃降逆方药:左金丸加味可加黄芩、枝子以清肝热加乌贼骨、瓦楞子以制酸。寒证症状:吐酸时作嗳气腐酸胸胁胀闷喜唾涎沫饮食喜热四肢不温大便溏泄舌淡苔白脉沉迟。治法:温中散寒和胃制酸方药:香砂六君子汤加吴茱萸为主方可加苍术、藿香化湿醒脾。嘈杂嘈杂是指胃中空虚似饥非饥似辣非辣似痛非痛莫可名状时作时止的病证。可单独出现也可与胃痛、吐酸兼见。病因胃热、胃虚、血虚。胃热症状:嘈杂而兼恶心吐酸口渴喜冷口臭心烦脘闷痰多多食易饥或似饥非饥舌质红苔黄干脉滑数。治法:清胃降火和中化痰方药:温疸汤为主方热盛者可加黄连、枝子清热和胃。胃虚症状:嘈杂时作时止口淡无味食后脘胀体倦乏力不思饮食舌淡脉虚。治则:健脾和胃方药:四君子汤加山药、草豆蔻等。若气滞较甚者可用香砂六君子丸若胃阴不足饥不欲食大便干结者可用益胃汤益胃养阴。血虚症状:嘈杂而兼面白唇淡心悸头晕失眠多梦舌质淡脉细弱。治法:益气养阴补益心脾方药:归脾汤

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