ICU医院感染控制与监测

nullICU医院感染控制与监测ICU医院感染控制与监测首都医科大学附属北京友谊医院 重症医学科 单秀连 2009年6月27日 教学内容教学内容医院获得性感染概述 国内外医院获得性感染的现状 医院获得性感染的护理对策 安全输液 教学目标 教学目标了解医院获得感染的现状 掌握医院获得感染的护理对策 熟悉安全输液流程医院感染(Hospital acquired Infection)医院感染(Hospital acquired Infection)医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染或在医院内获得、出院后发生的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 常见的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等 医院感染传播途径 医院感染传播途径 空气传播 接触传播 共同媒介物传播 生物媒介传播 医院获得性感染  发生率医院获得性感染  发生率医院获得性感染的发生率为5—30% 危重病患者医院感染的发生率约为18—50% 较普通患者高3—18倍以上 ICU床位 = 医院总床位数的5% 医院获得性感染 = 25%Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6. Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.国内外医院获得性感染的现状国内外医院获得性感染的现状医院获得性感染  CDC 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医院获得性感染  CDC报告美国约有5%的患者发生医院获得性感染 相当于每年200万人罹患 医疗费用增加45亿美元 延长住院日8,676,000天 增加患者病死率 直接导致19000名患者死亡 间接引起58000名患者死亡 在美国人口死亡原因中排列第11位Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205. Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Edition. 1992, Boston, MA. Little, Brown and Company, pp 577-96.ICU医院获得性感染的组成ICU医院获得性感染的组成 感染部位 ICU各种感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46多重耐药菌(multiple resistant bacteria) 多重耐药菌(multiple resistant bacteria) 鲍曼不动杆菌（A. baumanii） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 铜绿假单胞菌（p.aeruginosa） 医院感染控制的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 医院感染控制的措施手部清洁 无菌操作，减少或缩短侵入性装置 控制抗生素应用 轮换或替换应用抗生素 改进抗生素应用 建立细菌耐药监测系统WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征1. 接触病人前后 2. 摘除手套后 3. 进行侵入性操作前 4. 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5. 从病人脏的身体部位到干净的部位 6. 直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后 影响洗手依从性的原因影响洗手依从性的原因皮肤刺激 缺乏相关设施 影响医务人员与患者的关系 优先满足患者需求 佩带手套 遗忘 时间紧迫 工作负担较重人员短缺 缺乏科学资料显示支持 洗手池位置不佳 洗手池数量不足 认为经患者获得感染的危险性较低 相信使用手套后无需进行手部清洁 忽视操作指南或对此持不同 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 手套与洗手手套与洗手使用手套可以使得手部污染降低71% 手套并不能达到完全的隔离效果 4%-100%的手套上培养出致病菌 摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104 在接触不同患者之间 必须更换手套 使用消手液进行手部消毒Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.洗手所需时间：一名护士在8小时内洗手所需时间：一名护士在8小时内使用皂液和水洗手：56分钟 根据每小时洗手7次（每次60秒）计算 含乙醇的洗手液：18分钟 根据每小时洗手7次（每次20秒）计算Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.~ 含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间 ~医院获得性感染护理对策医院获得性感染护理对策呼吸机相关性肺炎的护理对策 导管相关感染的护理对策　呼吸机相关性肺炎护理对策　呼吸机相关性肺炎护理对策病房的人员管理　 病室环境和物品的管理 医务人员的手消毒　 鼻胃管的护理 加强口腔护理　 呼吸机管路及吸氧相关器具的管理 呼吸道的管理 加强营养,提高机体抵抗力 控制和预防肺部感染 心理护理呼吸机相关性肺炎鼻胃管的护理呼吸机相关性肺炎鼻胃管的护理肠内营养时机的选择 体位 胃内容物的观察 鼻饲的注意事项参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨[Ｊ].护士进修杂志,2002,17(3):218.呼吸机相关性肺炎口腔护理呼吸机相关性肺炎口腔护理正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态,而下呼吸道是无菌的 口咽部菌群常发生改变,最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间呈正比 口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源 0.01ｍl口腔分泌物含有106-108个细菌参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学[Ｍ].北京:人民出版社,1996:345.呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理 呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理 呼吸机管路的消毒及监测 呼吸机管路的更换 冷凝水的处理参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施[Ｊ].中华护理杂志,2002,37(7):536-538.　呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理　呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理吸入气体的加温、加湿管理 肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高 呼吸道分泌物的清除 吸痰的管理 2005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAP） 气囊的管理 目前认为气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物　参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨[Ｊ].中华医院感染学杂志,2002,12(4):286. 蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究[Ｊ].中华护理杂志,2005,40(8):567-569.null人工气道的建立与管理人工气道的建立人工气道的建立操作方法 头后仰，使口咽喉轴成一直线 左手持喉镜向前推进，显露声门 右手持气管导管轻轻经声门插入气管 退出喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体进出 导管外端与牙垫一并固定人工气道的管理人工气道的管理气管导管（ETT）的护理 环境：消毒隔离 固定 OETT：22±2cm NETT：27±2cm 导管尖端位于隆突上2-3cm人工气道的管理人工气道的管理护理记录内容 插管日期和时间 插管人的姓名 插管型号 插管途径 插管外露的长度 患者在插管中的耐受情况 气囊压：气囊的最佳充气量（＜18mmHg）人工气道的管理人工气道的管理及时吸痰 做好气囊管理 气道湿化 口腔护理 吸痰的管理 吸痰的管理吸痰的目的  保持气道通畅 清除气道内分泌物 留取化验标本 吸痰的管理 吸痰的管理评估 观察：视、听 适时吸痰 气道阻力 肺部听诊   吸痰的管理 吸痰的管理选择吸痰管的型号 7mm--10FR 7.5mm--12FR 8mm--14FR 8.5mm--14FR 9mm--16FR 吸痰的管理 吸痰的管理调节合适的负压吸引压力 成人： - 100 ~ -120 mmHg 儿童： - 80 ~ -100 mmHg 幼儿： - 60 ~ -80 mmHg 吸痰的管理 吸痰的管理吸痰的步骤及注意事项 解释 预充氧 时间 小于15秒 次数 不超过3次 监测生命体征 预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等 吸痰的管理 吸痰的管理痰液粘稠度的判别 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 Ⅰ度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留 Ⅱ度（中度粘痰） 痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 滞留，但易被水冲洗干净 Ⅲ度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净 气囊的管理 气囊的管理气囊的充气方法 最小闭合容量技术 （1）将听诊器放于气管处，向套囊内注气，直到听不到漏气声 （2）然后抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气量 （3）再注气，直到吸气时听不到漏气声为止 气囊的管理 气囊的管理气囊的压力要求 一般在15-20mmHg(20-27cmH2O) 每8小时测压一次 大容量低压气囊能承受30mmHg的囊内压 气管的毛细血管压力达30mmHg以上时可对气管血流具有损伤作用 在37mmHg时可完全阻断血流 气囊的管理气囊的管理气囊放气（大容量低压气囊） 大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要常规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏 气囊的管理 气囊的管理清除气囊上滞留物的方法(传统） 使患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊 再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2 ~ 3次，吸净气囊上的分泌物 根据循症医学建立的预防VAP行动指南 Canadian Critical Care Society 根据循症医学建立的预防VAP行动指南 Canadian Critical Care Society 经口气管插管 建议 人工鼻过滤器 建议 定期更换呼吸机管路 不建议 封闭吸痰管 建议 声门下吸引 建议 胸部理疗 考虑 早期的气管切开 不建议 动力翻身床 考虑 半卧位 建议 俯卧位 不建议 气道内应用抗生素 不建议 Ann Intern Med, 2004, 141: 305气管插管/气管切开之后气管插管/气管切开之后分泌物在声门下间隙潴留 声门下气道及口鼻咽腔细菌定植声门下分泌物持续吸引(CASS)声门下分泌物持续吸引(CASS)Evac气管导管/气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引,可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生率降低[1,2,3,4]Hi-Lo® Evac气管导管和气切导管的操作方法Hi-Lo® Evac气管导管和气切导管的操作方法1. 10ml注射器 每小时抽吸一次 最简单 2. 持续吸引 24小时/天,连接吸引 使用EVAC吸引泵 null 封闭式吸痰管与过滤器null封闭吸痰临床应用中有哪些好处*保证通气支持的连续性 防止交叉感染 减少了时间/物品的消耗导管相关感染护理对策导管相关感染护理对策无菌操作 应用有效消毒剂 定期更换穿刺点敷料 避免定期更换中心静脉导管 注意保持接头处无菌 导管内腔浸有抗生素 加强临床护理人员教育参考文献：王爱玉,陈秀英,刘燕珍,等.化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析[Ｊ].中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):19 20. 结果结果死亡率降低 病愈率增加 住院时间减少 医疗费用减少保护自己保护自己封闭气管内吸痰 持续或间断气囊上吸痰 呼吸机送气口、出气口高效过滤器 一次性管路null安全输液nullWHO对安全输液定义 对接受注射者无害 不使卫生保健人员接触产生任何危险 注射产生的废弃物不对社会构成危险 null有现代化的输液观念:流程 程序化的输注过程:鱼骨图 有效的防护措施 人员的意识 防护设备null人员防护 输液治疗管理 药物null严格掌握适应症，合理用药 输液治疗的程序化、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化管理 选择安全的静脉输液器具 人性化的服务理念 加强业务学习、培训 加强安全法制意识教育null无针系统 安全型输液工具 微量注射null头皮针 留置针 CVC（中央静脉置管） PICC（经外周穿刺中央静脉置管） Port（植入港）null植入式中央静脉导管系统 (Central Venous Port Acess System ,CVPAS) ，简称输液港 利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉 适用高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注，避免对血管壁的刺激和损伤 可在人体内存留使用5年甚至更长的时间null取决于 输注液体的渗透压 输注药物的PH值 药物的化学特性 输液治疗的留置时间null正常人血液的渗透压=280-310mOsm/L 化学性静脉炎的风险nullpH反应溶液H离子浓度 Acidity酸性 = ↓pH Alkalinity 碱性 = ↑pH Risk风险 pH < 4.1 or > 8将严重破坏组织细胞 3 4 5 6 7 8 9 10 11 pH Goal for Peripheral Infusates 6 - 8Normal Blood pH 7.35 – 7.45nullnullnull硝普钠 尼莫地平 硝苯地平 水乐维他 两性霉素 弥可保 凯时全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注null需要微量输注的药物 多巴胺 胰岛素 尿激酶null建立静脉输液管理小组 制定静脉输液护理常规 培训－－综合分析能力 质量监控－－科室、护理部二级监控 问题干预－－护理会诊null微量注射泵的广泛应用 微量注射泵的检测与保养 使用特殊药物输注提示卡 加强巡视与监护 增强护士工作责任心 职业防护职业防护着装 配液护士穿洁净服、戴圆帽、口罩（内16层、外一次性）、乳胶手套 化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套 细胞毒性药物 必须在生物安全柜中配置 戴二副乳胶手套，护目镜 职业防护职业防护遇到手套破损、刺破和被药物沾污则需要及时更换手套 掰安瓿时需用纱布包绕着安瓿颈部，以防药液外漏 戴手套之前，脱去手套之后应立即洗手 将使用后的注射器、针头等污染器材丢置于一次性防刺容器中 建立输液中心的意义建立输液中心的意义保证静脉输液药物配置的无菌性 减少或防止微粒污染 降低了输液反应的发生率 提高静脉输液的质量 可以有效进行细胞毒性药物配置的职业暴露防护 ，保证配置人员的安全 加强药品管理 提高护理和护理管理质量小结小结医院内感染的预防及控制 严格遵守输液规范 关注对病人和自身的安全null