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肝功能衰竭诊治进展null肝衰竭的诊治进展肝衰竭的诊治进展 暨南大学附属第一医院消化内科 龚晓兵肝衰竭定义肝衰竭定义 肝功能衰竭(hepatic failure)指在多致病因素作用下,肝脏在短期内发生大块或亚大块坏死所致的肝脏功能衰竭综合症,主要表现为凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等复杂的临床症候群。 由于肝脏具有很大的代偿潜力而不易表现为功能不全,一旦失代偿则呈现衰竭。又由于目前肝功能...

肝功能衰竭诊治进展
null肝衰竭的诊治进展肝衰竭的诊治进展 暨南大学附属第一医院消化内科 龚晓兵肝衰竭定义肝衰竭定义 肝功能衰竭(hepatic failure)指在多致病因素作用下,肝脏在短期内发生大块或亚大块坏死所致的肝脏功能衰竭综合症,主要 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等复杂的临床症候群。 由于肝脏具有很大的代偿潜力而不易表现为功能不全,一旦失代偿则呈现衰竭。又由于目前肝功能定量检查尚不完全,不以象对心肾功能不全那样由轻到重分级赋予定义,故习惯将肝功能不全(hepatic insufficiency)称为肝功能衰竭或肝衰竭。肝衰竭定义变迁肝衰竭定义变迁1970年,Trey等提出“暴发性肝衰竭(Fulminant hepatic failure, FHF)” 1996年,在印度召开的国际肝病研究协会专题委员会提出了新的肝衰竭 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,将急性肝病引起的肝衰竭分为“急性肝衰竭(AHF)”和“亚急性肝衰竭 (SAHF)”,AHF是起病4周内出现的肝衰竭,以肝性脑病为主要特征,SAHF是起病第5周~24周出现的肝衰竭,以腹水或肝性脑病为主要特征。 2005年美国肝病研究协会在急性肝衰竭处理意见中将急性肝衰竭定义为病程小于半年,既往无肝病基础,出现凝血功能障碍和/或肝性脑病表现。 肝衰竭定义变迁肝衰竭定义变迁在我国,病毒性肝炎引起的肝衰竭长期以来称为重型肝炎,2000年全国病毒性肝炎会议上将其分为急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎三种。 中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家,于2006年制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》。根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类:急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)。 肝衰竭的临床诊断 肝衰竭的临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。 急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者:①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;②短期内黄疸进行性加深;③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因;④肝脏进行性缩小。肝衰竭的临床诊断肝衰竭的临床诊断亚急性肝衰竭:起病较急,15日至26周出现以下表现者:①极度乏力,有明显的消化道症状;②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L;③凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因者。 肝衰竭的临床诊断肝衰竭的临床诊断慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。 慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:①有腹水或其他门脉高压表现;②可有肝性脑病;③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低;④有凝血功能障碍,PTA≤40%。容易误诊为肝衰竭的疾病容易误诊为肝衰竭的疾病AIDS合并马尔尼菲青霉病、金葡菌败血症、伤寒、艾滋病脑病、钩体病、甲亢危象、HELLP综合征、疟疾、血色病等病首先误诊为重型肝炎(肝衰竭),但经过病程进展疾病得到再认识而确诊。 肝性脑病的诊断上要注意与酒精戒断综合征、低血糖昏迷、低钠性脑病、脑出血、慢性酒精中毒Wernicke脑病、尿毒症酸中毒等鉴别。肝功能衰竭的病因肝功能衰竭的病因 引起肝衰竭的病因很多,包括 1、生物性 2、化学性 3、遗传因素 4、其它原因。肝功能衰竭的病因肝功能衰竭的病因在我国,引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV),其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。 null 肝衰竭的病因肝衰竭的发病机制 肝衰竭的发病机制 肝衰竭的发病机理非常复杂,迄今还远末阐明,最初的细胞损伤随病因不同而有所差异,但最后形成大块坏死,由肝炎病毒引起的肝衰竭大多 数学 数学高考答题卡模板高考数学答题卡模板三年级数学混合运算测试卷数学作业设计案例新人教版八年级上数学教学计划 者认为是一种以细胞免疫为主导的肝细胞损伤,另一种是以机体超敏反应所致,导致肝细胞大片坏死,宿主免疫反应异常是重肝发病机制的主要环节。 (一)多器官衰竭综合征 (二)内毒素与肝功能衰竭 (三)肝细胞凋亡与肝功能衰竭肝功能衰竭的临床表现肝功能衰竭的临床表现(一)症状 1、全身情况差,患者精神萎糜,极度乏力,起床活动困难,自觉心情烦躁,坐卧不安或嗜睡。如黄疸出现后自觉症状加重要警惕可能发展为肝衰竭。 2、发热 患者常有发热,且持续时间较长,尤其在黄疸出现后仍不退热,提示有内毒素血症或肝细胞进行性坏死。 3、食欲减退,恶心、呕吐频繁,有的患者出现顽固性呃逆,腹胀可能是由于内毒素血症引起。内毒素刺激膈神经或迷走神经,提示病情可能向肝衰竭方向进展。 4、黄疸程度深,持续时间长,短期内黄疸迅速加深,先是尿色似浓茶样,并迅速出现皮肤巩膜黄染,血清胆红素> 171 µmol/L,平均每天升高17.1 µmol/L ~34.2 µmol/L, 且持续时间长,黄疸出现2周仍进行性加深,个别患者由于急性肝坏死发展迅速,在黄疸尚未出现情况下已死于肝性脑病。 5、腹水出现并迅速增多,亚急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭多出现腹水,患者短期内腹水迅速增多,提示已有明显的低蛋白血症。 null6、出血倾向,如有皮肤紫癜或瘀斑、齿衄或鼻衄,少数患者可直接以上消化道出血症状起病如黑便、柏油样便,表明患者已凝血功能障碍,肝细胞功能严重不良,病情严重。 7、性格改变,意识障碍,患者性格突然改变,如原来开朗变为忧郁,或原来内向变为外向,睡眠节律倒置,语言重复,行为乖僻,随地便溺等,提示患者已进入肝性脑病前期。 null(二)体征 患者皮肤巩膜明显黄染,皮肤瘀斑,早期出现大量腹水,腹部胀气膨隆,除此以外,还有下列重要体征可借鉴: 1、肝脏进行性缩小,通过触诊、叩诊及B超进行动态观察可发现肝脏明显缩小。 2、肝臭,患者呼出一种混杂有粪臭和芳香甜味的气体,来源于含硫氨基酸代谢的中间产物。null 3、神经系统,是肝功能衰竭的重要临床症状,随着病情的发展患者出现嗜睡、反应迟钝,记忆力和定向力差,继而出现烦躁不安、谵妄及扑翼样震颤,它的出现有特殊性意义,有些患者四肢张力增加,出现踝阵挛及巴彬斯基征,可能有脑水肿存在。 4、其他,血压下降常提示预后不良,患者可能有内出血或内毒素引起心肌收缩功能减退或血管张力降低,心率加快超过100次/分或有低氧血症、急性呼吸窘迫症(ARDS)。 (三)实验室检查 1、凝血酶原时间(PT)明显延长,PT是诊断肝衰竭重要性指标之一,当PTA<40%,常提示肝细胞有大片坏死,凝血因子合成减少。 2、胆碱酯酶明显降低,肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少。 null3、胆-酶分离现象,在肝功能衰竭时胆红素进行性升高,而ALT达到一定高峰后逐渐下降,而病情反而严重,这一现象是肝衰竭预后不良的标志。 4、氨基酸测定,肝衰竭时氨基酸代谢紊乱,使支/芳比值降低,如该比值<1可诱发肝性脑病。 5、其它,血氨升高可诱发肝性脑病,血清胆固醇降低、血AST/ALT比值,一般情况下的细胞浆中AST/ALT<0.6,如肝细胞坏死溶解AST从线粒体释放,该比值>1,如>1.2预后较差,内毒素血症的检测。肝衰竭预后的判断肝衰竭预后的判断近年来的一些研 究发现,肝功能衰竭患者的一些血清生化指标与患者预后密切相关,提示可以将 这些生化指标纳入判断肝功能衰竭预后标准之中,主要包括甲胎蛋白、卵泡抑素 /苯丙酸 A (F/A)、 肝细胞生成素、 Gc球蛋白、C- 反应蛋白 (CRP)、 可溶性 CD163、 氨、乳酸等。 肝衰竭预后的判断肝衰竭预后的判断甲胎蛋白 甲胎蛋白作为一种肿瘤标志物,主要反映肝脏内细胞的增殖情 况。在原发性肝癌中因肝癌细胞大量增殖,故血清甲胎蛋白水平显著增高。近年来有人提出, 在急性肝功能衰竭中,血清甲胎蛋白水平增高可能提示肝细胞再生。 血清甲胎蛋白水平动态增高提示预后良好,而血清甲胎蛋白水平下降则提示预后不良。肝衰竭预后的判断肝衰竭预后的判断卵泡抑素/苯丙酸 A 苯丙酸 A 作为转化生长因子β超家族成员之一,刺激卵泡激素分泌,介导细胞分化、增殖及凋亡,并通过抑制 DNA 的合成抑制肝细胞再生。卵泡抑素抑制卵泡激素分泌,结合并中和苯丙酸 A,使之失效,从而拮抗苯丙酸 A 的作用,促进肝细胞再生。在肝功能衰竭患者中,两者血清水平均 显著增高。但 Lin 等研究发现,血清卵泡抑素及苯丙酸 A 水平与患者预后并无 明显的相关性,但 F/A 与预后密切相关,生存组 F/A 较正常组显著增高,死亡 组 F/A 较正常组显著降低。 肝衰竭预后的判断肝衰竭预后的判断肝细胞生成素 肝细胞生成素包括肝细胞因子、红细胞生成素、集落刺激因子等。在肝细胞损伤时由骨髓释放入外周血,促进肝细胞再生。Okumoto 等证实急性肝功能衰竭患者外周血肝细胞生成素显著低于慢性肝功能衰竭患者及正常人,且死亡组显著低于生存组,故肝细胞生成素与患者预后密切相关,其水平低下提示预后不良。 肝衰竭预后的判断肝衰竭预后的判断Gc 球蛋白 Gc 球蛋白又名维生素 D 结合蛋白,参与维生素 D 代谢及机体天然免疫。研究表明未结合肌动蛋白的 Gc 球蛋白与急性肝功能衰竭患者预后密切相关,其生存组较死亡组血清 Gc 球蛋白显著升高。但血清未结合肌动蛋白的 Gc 球蛋白水平检测成本较高,有一定技术难度,故对临床应用有一定限制。肝衰竭预后的判断肝衰竭预后的判断C 反应蛋白 CRP 是肝脏生成的一种急性期蛋白, 在一定程度上反映肝脏的 合成功能。在肝部分切除术后,CRP 可反映残余肝脏组织的功能,Rahman 等认 为 CRP<320 g/L 提示预后不良。 肝衰竭预后的判断肝衰竭预后的判断可溶性 CD163 CD163 作为一种跨膜蛋白存在于活化的巨噬细胞膜表面, 为一种清道夫受体。 当机体出现炎症反应时, 巨噬细胞大量活化, 高表达 CD163, 在活化的金属蛋白酶作用下,细胞膜蛋白裂解,形成可溶性 CD163。 近年来研究发现在急性肝功能衰竭中血清可溶性 CD163 水平较正常对照组升高 10 倍, 死亡患者血清中 CD163 水平远高于存活患者。CD163 升高提示病情恶化,降低则提示病情好转。在慢性肝炎及肝硬化患 者中 CD163 水平亦有轻度升高。肝衰竭预后的判断肝衰竭预后的判断乳酸 乳酸作为一种机体代谢产物,在肝脏中被清除。当肝脏功能受损时, 肝细胞对乳酸的清除能力下降,且坏死的肝细胞释放出大量乳酸,故肝功能衰竭时血清乳酸水平有很大幅度的升高,可较为准确地显示疾病严重程度,从而判断 患者预后。 William 等通过对 210 例肝功能衰竭患者的研究发现,入院时血清乳酸水平>3.5 mmol/L 提示预后不良,敏感度和特异性分别为 67%和 95%。 肝衰竭预后的判断肝衰竭预后的判断氨 肝功能衰竭患者动脉血氨浓度呈现不同程度的升高, 且能自由通过血脑屏障,从而发生肝性脑病,严重者可形成继发性脑疝,故直接影响患者预后。 Bhotia 等发现动脉血氨浓度能在早期较为准确地判断患者预后,血氨水平>124 μmol/L 被认为是生存与否的界限,敏感度和特异性分别为 78.6%和 76.3%,准确率高达 77.5%, 且采取针对降低血氨浓度的治疗可在一定程度上降低患者的死 亡率。 建立内科综合治疗—人工肝支持系统—肝移植模式 建立内科综合治疗—人工肝支持系统—肝移植模式 肝功能衰竭的治疗内科综合治疗内科综合治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。 1.一般支持治疗 (1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担; (2)加强病情监护;null(3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食;进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量;液量每日以1500-2000ml为宜,有水肿及腹水才宜酌减。糖量每日以4-6g/Kg体重为宜。脂肪每日低于30g。蛋白质每日最低需要量为40-50g,否则肝损害难以恢复。需限制蛋白者则用25g以内。除有肾功能不全外,应每日补充钾盐6g。有低镁血症者肌25%硫酸镁3-5ml,每日1-2次。 (4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子; (5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒; (6)注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生。 针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗针对病因治疗或特异性治疗:① 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。② 对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静滴。③ 毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G。null免疫调节治疗:目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性酒精中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素al(Ta1)等免疫调节剂。null促肝细胞生长治疗:为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素El(PEG1)脂质体等药物,但疗效尚需进一步确认。 其他治疗:可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。防治并发症 防治并发症 由于肝功能衰竭通常有严重的并发症,诸如肝性脑病(HE)、肝肾综合征(HRS)、出血、感染、电解质紊乱以及血液动力学紊乱和肺损伤(低氧血症、ARDS)这些并发症,死亡率极高,因此,在治疗上仍以早期诊断、早期治疗为主,在患者已出现症状但末肝衰竭和并发症时,抓紧治疗效果好,并对具体的病情仔细全面分析(最好收入ICU病房,进行监护),建立个体化的治疗措施。 肝性脑病的防治肝性脑病的防治① 去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等;② 限制蛋白饮食;③ 应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收;④ 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸、门冬氨酸等降氨药物;⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡;⑥ 人工肝支持治疗。 肝性脑病的防治肝性脑病的防治高血氨症的处理 A、减少氨的产生: (1)严格限制蛋白质饮食; (2)抑制肠道细菌,防止细菌将肠内蛋白质分解产生氨。口服新霉素每日2-4 g,该药虽仅约2%吸收到血液,但在肾功能不全者仍应慎用;甲硝唑(灭滴灵)200 mg,每日4次;也可选用氟嗪酸(ofloxacin)等; (3)慎用利尿剂,以免引起低钾性碱中毒、促进肾脏氨的生成。 肝性脑病的防治肝性脑病的防治B、防止氨的吸收:酸化肠道,降低肠内PH,使氨的形成吸收减少,还可使血液中的氨通过肠粘膜扩散入肠腔成为铵盐排出,降低血氨。(1)可用食醋10-20 ml(或冰醋酸1-2 ml)加入生理盐水100-150ml内,保留灌肠。 (2)口服乳果糖(lactulose)10-15g,每日3次,在结肠经大肠杆菌作用分解为乳酸、醋酸,乳酸又分解出H+,使肠道pH<5,保留灌肠可用50%乳果糖100ml,加水至 230ml,每日1次。 肝性脑病的防治肝性脑病的防治C、去氨药 (1)谷氨酸钠每日静脉滴注23g,在三磷酸腺苷和镁(25%硫酸镁每日肌注3-5ml)作用下,可与等克分子量氨结合。如肾功能正常,还能循环利用以降血氨。 (2)精氨酸每日量25g,作用为与氨形成鸟氨酸的尿素排出。 (3)门冬氨酸钾镁能促进肝细胞内三羧酸循环和乌氨酸循环,用于治疗高胆红素血氨性肝性脑病。用本品10%溶液20-40ml加10%葡萄糖500ml静滴,疗程10-21天或更长。肝性脑病的防治肝性脑病的防治纠正氨基酸失调 肝衰竭时血中支链氨基酸/芳香族氨基酸(支/芳)比值明显下降,利于芳香氨基酸进入脑内转变为胺等假性神经递质,引起昏迷。输入高浓度支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)可以抑制芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸)进入脑内过程。支链氨基酸或以其为主的特殊氨基酸注射液有FO-80(GO-80)、8% HepaAmine、14氨基酸-800、肝脑清注射液、肝安等。副反应可有恶心、呕吐、头痛、全身疲乏等。也有制剂可口服或肠疗。 脑水肿的防治脑水肿的防治① 有颅内压增高者,给予高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者慎用; ② 襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用; ③ 人工肝支持治疗。出血的治疗出血的治疗① 对门脉高压性出血患者,为降低门脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物);可用三腔管压迫止血;或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血;内科保守治疗无效时,可急诊手术治疗。 ② 对弥漫性血管内凝血患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板,可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。防治肝肾综合征防治肝肾综合征① 大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续泵入;② 限制液体入量,24h总入量不超过尿量加500-700 ml;③ 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物,但急性肝衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿;④ 人工肝支持治疗。防治肺衰竭防治肺衰竭肝衰竭发生的肺衰竭,主要是微循环障碍引起肺水肿,肺血流量减少是主要的。因此治疗上除调整微循环外,增高血氧分压十分重要。 当PaO2降至10.7kPa(80mmHg)以下时,必须给氧。PaO2 在6.7kPa(50mmHg)以下时,即可确诊为急性窘迫综合症(ARDS)。一旦出现ARDS时,应行呼吸末正压呼吸(PEEP)给氧。发生痉挛大发作时,会加重呼吸衰竭。除作为人工辅助外,同时可用肌肉松驰剂。 null近年来研究表明,肝衰竭对自肠道分泌的肠血管活性肽(VIP)经肝灭活减少,使肺血管内VIP含量增多,导致肺动异常扩张,血浆水分外渗,从而促发非心源性肺水肿或ARDS。在这种情况下,肺动脉和左心房压力不一定变化,对此尚未有合理而有针对性的治疗措施。临床医生应认识到肝衰竭极易并发肺水肿,对此应提高警惕并注意做好预防。 内毒素血症与继发感染的治疗内毒素血症与继发感染的治疗① 肝衰竭患者容易合并感染,常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等;② 肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等;③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌;④ 一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗生素或联合应用抗生素,同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏结果调整用药。同时注意防治二重感染。臌肠的防治臌肠的防治(1)及时控制感染,减轻内毒素血症;纠正低血钾;防治消化道出血;治疗原发性腹膜炎。 (2)进食易消化产气少的流质或半流质饮食,少量多餐,暂禁蔗糖及奶类食物,保持大便通畅。 (3)选用下列对症治疗措施:维生素B1100mg,双侧足三里穴位注射;松节油热敷腹部或中药吴茱萸炒热用布包后热敷腹部(如有消化道出血或腹膜炎时禁用);麝香或苏合香丸敷脐部;口服活性炭、消气丸或消气剂;放置肛管排气。 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 人工器官的研究和广泛应用是20世纪医学领域中的一项重要进步。人工心肺如体外循环机、呼吸机的出现,使心脏外科实现了飞跃;而人工肾脏如血液透析则给急慢性肾功能衰竭的治疗带来了巨大的变化。同样,在肝功能衰竭的治疗领域里也出现了人工肝脏(artificial liver)。 null人工肝脏的发展史: (1)20世纪50-60年代——人工肝脏研究的兴起。 (2)20世纪70年代——血液净化技术推动了非生物人工肝脏的发展。 (3)20世纪80-90年代——非生物型人工肝脏的持续深入研究及生物型人工肝脏研究高潮的兴起。 人工肝的作用人工肝的作用人工肝的用途主要为以下几个方面:(1)通过人工肝支持,为重型肝炎或肝衰竭时的肝细胞再生创造时间,使可逆性的肝损伤患者肝功能得到恢复,从而避免肝移植。(2)人工肝是重型肝炎肝移植的桥梁,为肝移植创造条件,协助治疗肝移植的的最初无功能状态。(3)作为辅助措施有助于行肝极量切除术,或作为肝脏特殊应激情况下的辅助治疗手段。null人工肝的研究基于肝细胞的强大再生能力。肝功能衰竭时造成严重的生理紊乱,毒性物质积聚,又进而影响肝细胞的功能及再生,形成恶性循环;如能设计一种人工肝脏,即通过一个体外的机械或理化装置,担负起暂时辅助或替代严重病变的肝脏的功能,清除各种有害物质,代偿肝脏的代谢功能,可使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。由于肝脏功能复杂,到目前为止,人工肝脏还没有完全成功的定型装置,临床上也尚末达到一致公认的疗效,目前的人工肝脏多数只能取代肝脏的部分功能,因此又被称为人工肝支持系统(artificial liver support system,ALSS),简称人工肝脏。null人工肝脏有三个主要类型 (1)非生物型人工肝脏; (2)生物型人工肝脏; (3)混合型人工肝脏。 null非生物型人工肝方法在临床广泛使用并被证明是确实 有效的方法,包括血浆置换(plasma exchange, PE)、血液灌流(Hemoperfusion,HP)、血液滤过(Hemofiltration, HF)、血液透析(Hemodialysis,HD)、连续性血液透析滤过(Continuous hemodiafiltration, CHDF)、白蛋白透析(Albumin dialysis,AD)、血浆滤过透析(Plasmadiafiltration, PDF)和血浆胆红素吸附(Plasma bilirubin absorption,PBA)等。血液透析血液透析   治疗原理:利用某些中、小分子物质可以通过半透膜的特征,借助膜两侧的浓度梯度及膜两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分子清除至体外。   标准透析:膜的孔径较小,只能清除相对分子质量在500000-300000以下的小分子物质,如尿素氮、肌酐、血氨等。   高通量透析:应用聚丙烯睛膜(PAN)透析。该膜的孔径较大,可以通过分子量在15000 000以内的物质包括游离胆红素、游离脂肪酸、芳香族氨基酸等。   特点:①主要以清除小分子物质为主,如应用高通量的膜可清除部分中分子物质。②可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调。③由于受膜的孔径影响,与蛋白结合的各种毒素难以清除。④适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。  血液滤过血液滤过   治疗原理:应用孔径较大的膜,依靠膜两侧液体的压力差作为跨膜压,以对流的方式使血液中的毒素随着水分的清除而除去,更接近于人体肾脏肾小球滤过的功能,对中分子物质的清除更为有效。中分子物质的清除不是靠膜两侧的浓度差进行弥散清除的,而是靠压力梯度随着水的清除而清除,那么水清除的越多,中分子物质清除的也越多。在治疗中由于大量水的丢失(每次可达 20L以上),因此需要同时补充大量的置换液来维持机体的液体平衡和电解质平衡,这一过程又相当于肾小管的重吸收功能。   特点:①主要清除中分子及部分大分子物质。②可以纠正肝衰竭中常见的水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调。③适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。 血浆置换 血浆置换   治疗原理:将患者的血液引出体外,经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去,然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液,这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子,从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素,还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质,因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质,较好的替代了肝脏某些功能。  血浆置换血浆置换特点:①可以清除小分子、中分子及大分子物质,特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。②对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用,但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。③采用这种方法需要大量血浆,能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质,但多次大量输入血浆等血制品,有感染各种新的病毒性疾病可能。④适用于各种重型肝炎患者。⑤置换以新鲜冷冻血浆(FFP)为主,可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。   血液灌流 血液灌流   治疗原理:将血液直接送入血液灌流器与活性炭或树脂等吸附剂充分接触,利用吸附剂的特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除。      血液灌流 血液灌流 特点:①与常规的血液透析相比,活性炭或吸附树脂对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高,对肝功能衰竭患者血液中的白细胞抑制因子、抑制肝细胞生长的细胞毒性物质以及胆红素、芳香族氨基酸、酚、短链脂肪酸等均可被有效的吸附。②在临床治疗过程中易出现低血压及血小板减少,可能是由于血液内白细胞和血小板被吸附与损伤,释放出了作用于血管的胺导致了血压下降。③对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用。④适用于各种重型肝炎并发肝性脑病、内毒素血症及急性中毒等。但血小板显减少者不适合应用,因可以导致血小板进一步减少而增加出血的危险性。血浆灌流血浆灌流   治疗原理:血浆灌流是应用血浆膜式分离技术,将血浆从血液中直接分离出来,送入血液灌流器中,将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。   特点:①可有效清除血液中的中分子毒素。②对血小板、红细胞等有形成分无任何破坏。③对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用。 特异性胆红素吸附特异性胆红素吸附   治疗原则:特异性胆红素吸附治疗的本质也是血浆灌流,主要是所应用的灌流器对胆红素有特异性的吸附作用,对胆汁酸有少量的吸附作用而对其他代谢毒素则没有作用或吸附作用很小。   特点:特异性的吸附胆红素及少量有胆汁酸等。 分子吸附循环系统(MARS)分子吸附循环系统(MARS)   治疗原理:MARS人工肝应用现有的透析技术,模拟肝脏解毒过程,通过MARS膜(模拟肝细胞膜)和白蛋白透析(模拟肝脏解毒过程)选择性的有效清除体内代谢毒素。MARS治疗包括3个循环:血液循环、白蛋白循环、透析循环。  分子吸附循环系统(MARS)分子吸附循环系统(MARS)MARS系统的清除毒素的过程:MARS膜(MARS FLUX透析器)一侧与含有毒素的血液接触,另一侧为20%的白蛋白透析液。血液中的蛋白结合毒素及水溶性毒素通过MARS膜的转运,转移至白蛋白透析液循环回路中;透析中的蛋白以配位体结合转运蛋白形式来结合毒素;毒素通过活性炭吸附柱和阴离子交换吸附柱被清除,白蛋白透析液得以再生和循环使用;同时水溶性小分子物质,如尿素、尿酸、肌酐等通过透析回路被清除。   特点:①有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素。②纠正水、电解质、酸碱平衡。   nullnull连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗   治疗原理:连续性血液净化治疗是对连续性肾脏替代治疗(CRRT)的一种更准确的理解,其实质是24h或更长时间的连续不断的进行某种血液净化治疗肾、肝、心、肺等多脏器衰竭,以替代病损的脏器部分功能。     连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗特点:因其模拟肾脏功能而缓慢的、连续不断的清除水分、中、小分子代谢毒素,更符合生理状态,可以连续的保持机体内环境水、电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定性,消除炎症介质、改善营养支持。操作简便,可在床边进行。   治疗模式有:CVVHD、CVVHF、CVVHDF、HVHF、CAVHD、CAVHF、CAVHDF、改良的日间CRRT等。   适应证:各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病等多脏器衰竭及水、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等。单向白蛋白透析滤过技术(Single-Pass Albumin Diafiltration,SPADF) 单向白蛋白透析滤过技术(Single-Pass Albumin Diafiltration,SPADF) SPADF是一种基于白蛋白透析的解毒方法,技术基础是CVVHDF。作用原理是利用含有白蛋白的透析液清除血浆中和白蛋白结合的以及水溶性的毒性物质,并可以同时通过持续性血液滤过作用调节患者体内的水、电解质和酸碱平衡。 null体外比较单向白蛋白透析滤过和分子吸附循环系统的血液净化作用 龚晓兵 杨冬华 韦宏成 汤绍辉 杨见权 【摘要】目的 体外比较单向白蛋白透析滤过和分子吸附循环系统的血液净化作用。方法 分别利用单向白蛋白透析滤过,分子吸附循环系统或持续性静-静脉血液透析滤过处理含有一定浓度代谢产物的血浆,监测治疗前后血浆中胆红素,胆汁酸,氨,尿素和肌酐浓度,并利用SPSS 10.0软件进行统计学分析。结果 单向白蛋白透析滤过和分子吸附循环系统较持续性静-静脉血液透析滤过可显著降低血浆胆红素水平。胆汁酸的降低幅度在单向白蛋白透析滤过组和分子吸附循环系统组要显著高于持续性静-静脉血液透析滤过组。三种方法对水溶性代谢产物氨、尿素和肌酐的清除作用相似。结论 单向白蛋白透析滤过和分子吸附循环系统清除血浆中白蛋白结合物质的作用强于持续性静-静脉血液透析滤过,对水溶性物质的清除,三者作用相似。 【关键词】白蛋白透析滤过;肝衰竭;肝;人工null新型人工肝 —— 单向白蛋白透析滤过治疗肝功能衰竭的临床研究 龚晓兵1 韦宏成1 唐永煌2 杨见权1 (1暨南大学附属第一医院 1. 消化内科,2. 感染科,广东 广州 510630) 【摘 要】目的:应用新型人工肝——单向白蛋白透析滤过(single-pass albumin diafiltration,SPADF)治疗肝功能衰竭患者,研究其疗效和机制。方法:应用SPADF治疗26例肝功能衰竭患者。治疗过程中观察患者病情变化,并比较治疗前后多种体液指标的变化。结果:26 例肝衰竭患者一共经过34例次SPADF 治疗后临床症状及体征明显改善, 特别是肝性脑病明显好转。血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、血氨、血肌酐、尿素氮、白细胞介素-1、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α水平显著降低(P <0.05),凝血酶原活动度和胆碱酯酶水平升高(P <0.05),血糖、血常规等在治疗前后均无明显变化。26 例肝功能衰竭患者12例痊愈出院,4例接受肝移植, 总体存活率61.5%。结论:新型人工肝SPADF是治疗肝功能衰竭的有效、安全手段,且操作简单,值得进一步研究和推广。 【关键词】白蛋白透析滤过;肝功能衰竭;肝;人工null图1 MARS模式图图2 SPADF模式图人工肝治疗的适应证 人工肝治疗的适应证 (1)各种原因引起的肝衰竭早、中期,PTA在20% ~40%之间和血小板>50 X 1O9/L 的患者为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。 (2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。人工肝治疗的相对禁忌证人工肝治疗的相对禁忌证 (1)严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者; (2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者; (3)循环功能衰竭者; (4)心脑梗死非稳定期者; (5)妊娠晚期。人工肝治疗的并发症人工肝治疗的并发症 人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。肝移植肝移植 肝移植肝移植 自1955年起至今50年来,国外肝移植(liver transplantation)经历了实验阶段(1955-1963年),试用阶段(1963-1967年),应用阶段(1967-1983年)。目前国内肝移植也掀起了高潮,具有以下特点: 1、疗效明显改善,长期存活率提高,1年存活率>85%,5年存活率>65%。 2、指征发生变化,主要从肝癌变为终末期肝硬化。 3、开展了新技术,如背驮式,劈雾式肝移植,活体肝移植。肝移植肝移植4、静脉转流等新技术及新免疫抑制剂的应用。 5、手术后处理日趋完善,建立了相关的基础研究。肝移植肝移植1.适应证 (1)各种原因所致的中晚期肝衰竭,经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳; (2)各种类型的终末期肝硬化 、 2.禁忌证 (1)绝对禁忌证:①难以控制的全身性感染;②肝外有难以根治的恶性肿瘤;③ 难以戒除的酗酒或吸毒;④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变;⑤ 难以控制的精神疾病。null(2)相对禁忌证:① 年龄>65岁;② 肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移;③ 合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病;④胆道感染所致的败血症等严重感染;⑤获得性人类免疫缺陷综合征病毒(HIV)感染;⑥ 明显门静脉血栓形成等解剖学异常。null3.移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 (1)HBV再感染:HBV再感染的预防 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 是:术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上,术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。 (2)HCV再感染:目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发,尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予a.干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗。nullnull
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