慢性胰腺炎诊治指南2005年南京

ChinJGastroenterol,2005,Vol.10,No.4 慢性胰腺炎(chronicpancreatitis,CP)是指由 各种不同病因引起的胰腺组织和功能的持续性损 害,其病理特征为胰腺纤维化。临床上以反复发作 的上腹疼痛和胰腺外分泌功能不全为主要特征,可 合并胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石 和胰腺假性囊肿形成。国内缺乏流行病学统计资料。 一、CP的病因 CP的病因较多,且存在地区差异。 1.常见病因:酗酒与CP关系密切。但研究资 料 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明我国的常见病因与西方国家不同,胆道系统 疾病可能是常见病因之一。 2.其他病因:包括高脂血症、遗传因素、自身免 疫性疾病、胰腺先天性异常(如胰腺分裂症、囊性纤 维化等)和甲状旁腺功能亢进等。约10%～30%的 CP病因不能明确,称为特发性CP。 二、CP的诊断 1.临床表现:临床表现仍是诊断 CP的重要依 据。轻度CP无明显特异性临床表现。中、重度CP 的临床表现包括:①腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛是CP 的主要临床症状,初为间歇性,后转为持续性,多位 于上腹部,可放射至背部或两肋。腹痛常因饮酒、饱 食、高脂肪餐或劳累而诱发。②消化吸收不良、脂肪 泻、体重减轻等症状。③并发症可有糖尿病、胰腺假 性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻以及胰源性门静脉 高压症等。 2.体征:腹部可有轻度压痛。并发巨大假性囊 肿时可扪及包块。胰头显著纤维化或假性囊肿压迫 胆总管下段时可出现黄疸。由于消化吸收功能障碍 导致消瘦,亦可出现与并发症有关的体征。 3.影像学诊断:①腹部X线检查:可见胰腺钙 化。②腹部B超检查:根据胰腺形态和回声以及胰 管变化进行诊断,可作为CP的初筛检查,但诊断的 敏感性不高。③内镜超声(EUS)检查:对CP的诊断 优于腹部B超,诊断敏感性达80%。声像图表现主 要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 扩张以 及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。④CT/磁 共振成像(MRI):CT可显示胰腺增大或缩小、轮廓 不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假 性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似, 但对钙化和结石的诊断价值逊于CT。⑤胰胆管影 像学检查:是诊断CP的重要依据。轻度CP:胰管侧 支扩张/阻塞(超过 3个),主胰管正常;中度 CP:主 胰管狭窄或扩张;重度 CP:主胰管阻塞、狭窄、钙 化,有假性囊肿形成。主要 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 有内镜逆行胰胆管 造影术(ERCP)和磁共振胰胆管造影术(MRCP)。 4.实验室检查:①急性发作期可见血清淀粉酶 升高,如合并胸、腹水,胸、腹水淀粉酶含量往往明 显升高。血糖测定和糖耐量试验可反映胰腺内分泌 功能。CP也可出现血清CA19-9增高,但升高幅度 一般较小,如明显升高,应警惕合并胰腺癌的可能。 ②胰腺外分泌功能试验:胰腺外分泌功能检查理论 上是诊断CP的重要依据,但目前国内外开展的各 种试验敏感性均较差,仅在中、重度CP时才有变 化,因而临床价值有限,仅有胰腺外分泌功能改变, 不能诊断为CP。有条件的单位应尽可能开展此项 工作并寻找更为敏感、特异的胰腺外分泌功能检查 方法。 5.病理变化:CP的病理改变早期可见散在的 灶性脂肪坏死、小叶和导管周围纤维化,胰管分支 内有蛋白栓和结石形成。在进展期,胰管可有狭窄、 扩张改变,主胰管内可见嗜酸性蛋白栓和结石;导 管上皮萎缩、化生乃至消失,并可见大小不等的囊 肿形成,甚至出现小脓肿;随着纤维化的进展,可累 及小叶周围并将实质小叶分割成不规则结节状,而 被纤维组织包裹的胰岛体积和数量甚至会有所增 加,偶尔会见到残留导管细胞芽生所形成的类似于 胚胎发生时的胰岛细胞样组织,类似于肝硬化时假 小叶的形成。晚期,病变累及胰腺内分泌组织,导致 大部分内分泌细胞减少,少数细胞如A细胞和PP 细胞相对增生,随着病变的进一步发展,多数胰岛消 ·诊治指南· 慢性胰腺炎诊治指南(2005年,南京) 中华医学会消化病学分会 *本文通讯作者:王兴鹏,上海交通大学附属第一人民医院消 化内科(200080) * 234· · 胃肠病学2005年第10卷第4期 失,少数病例胰岛细胞显著增生,呈条索状和丛状。 胰腺标本的获取:手术活检组织是最理想的标 本,但通常难以获得;超声(腹部、EUS)或 CT引导 下穿刺活检是最常用的标本获取方法。 三、CP的诊断标准 在排除胰腺癌的基础上,建议将下述4项作为 CP的主要诊断依据:①典型的临床表现(腹痛、胰 腺外分泌功能不全症状);②病理学检查;③影像学 上有CP的胰胆改变征象;④实验室检查有胰腺外 分泌功能不全的依据。①为诊断所必须,②阳性可 确诊,①+③可基本确诊,①+④为疑似患者。 CP的诊断 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 :应详细询问病史,包括家族 史、既往史、酒精摄入量等,尽可能明确其病因。具 体诊断流程见图1。对有典型症状的患者,应尽可 能作胰腺(或胰管)的影像学检查和胰腺外分泌功 能检查,力求达到基本确诊水平。对疑似患者应作 影像学检查,对于影像学检查阴性者,有条件的单 位可作病理检查。 四、CP的处理原则 CP的处理以控制症状、改善胰腺功能和治疗 并发症为重点,如病因明确,应进行病因治疗。 1.一般治疗:CP患者须绝对戒酒、避免暴饮暴 食。发作期间应严格限制脂肪摄入。必要时可给予 肠外或肠内营养治疗。对长期脂肪泻患者,应注意 补充脂溶性维生素和维生素B12、叶酸,适当补充各 种微量元素。 2.内科治疗 急性发作期的治疗:CP急性发作期临床表现 与急性胰腺炎类似,治疗亦与急性胰腺炎大致相同。 胰腺外分泌功能不全的治疗:①对于胰腺外分 泌功能不全所致的腹泻,主要采用外源性胰酶制剂 替代治疗并辅助饮食疗法。此外,胰酶制剂对缓解 胰性疼痛也具有重要作用。应选用含高活性脂肪酶 的超微粒胰酶胶囊,低活性的胰酶制剂用于治疗胰 腺外分泌功能不全疗效差。保持胰酶活性的最佳 pH值应>6.0(pH<4.0时,脂肪酶等会失活)。故在服 用胰酶制剂的同时可给予质子泵抑制剂、H2受体拮 抗剂等抑酸药,以增强胰酶制剂的疗效,并加强止 痛效果。应限制患者的脂肪摄入并提供高蛋白饮 食,脂肪摄入量限制在总热量的20%～50%以下,一 般不超过50～75g/d。严重脂肪泻患者可静脉给予 中长链三酰甘油(MCT/LCT)。 伴糖尿病患者的治疗:按糖尿病处理原则 处理。 疼痛的治疗:①一般治疗:对轻症患者,大多数 情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓 解。②止痛药物:使用抗胆碱能药物对轻症者可能 达到止痛效果。疼痛严重者可用麻醉镇痛药。③抑 制胰酶分泌:胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹 痛。生长抑素及其类似物、H2受体拮抗剂或质子泵 抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。④抗氧化剂:对于 酒精性CP患者,应用抗氧化剂(如维生素 A、C、E、 硒、甲硫氨酸)可缓解疼痛。⑤对于疼痛顽固剧烈、 药物治疗无效者,可在CT、EUS引导下作腹腔神经 丛阻滞治疗,对合并胰管狭窄、结石者,可在内镜下 作相应治疗。⑥上述方法无效时,应考虑手术治疗。 3.内镜治疗:CP的内镜治疗主要用于胰管减 压,以缓解胰性疼痛,提高生活质量。有胰管结石者 可切开取石;并发胰腺假性囊肿者可作内镜下引流 术或胰管支架置入。 4.外科治疗:手术治疗分为急诊手术和择期 手术。 急诊手术适应证:假性囊肿出现并发症,如感 染、破裂和出血时。 择期手术适应证:①顽固性疼痛经内科治疗无 效者;②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内 镜治疗无效,或不能实施内镜治疗者;③伴有可手 术治疗的胆道疾病,如结石、胆管狭窄;④CP引起 难以消退的阻塞性黄疸;⑤不能排除胰腺癌者。 手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、胰 十二指肠切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断 术以及针对病因的有关手术等。 (王兴鹏 徐肇敏 许国铭 执笔) (2005-08-02收稿) 确诊CP 上腹痛和(或)胰腺外分泌功能不全症状 胰腺外分泌功能检查 影像学检查 疑似患者 病理检查 基本确诊 (-) (-) (-) (+)(+) (+) 图1 CP诊断流程图 235· ·