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脑瘫异常运动与姿势评定表
广东省残疾人评估中心 脑瘫异常运动与姿势评定表 项 目 评 估 时 间 项 目 评 估 时 间 月 日 月 日 月 日 月 日 1、头部控制 6、站 俯卧位 扶站 坐位 独站 滴状征 立位平衡 2、翻身 7、走 辅助下 扶行 独立(一侧) 独行 仰卧←→俯卧 动态平衡 3、长坐位 8、体位平衡 辅助下 仰卧→坐 独立 长坐→跪→立 坐位平衡 椅坐→立 4、爬 9、伸手取物 腹爬 前臂旋转 手膝爬 准确、稳定性 分离动作 意向震颤 5、跪 10、双手动作 扶跪 粗大动作 跪立 精细动作 跪行 双手协调 评估人 评估人 注:以正常儿童动作发育为标准记录为:能完成(+);不能完成(—):有(+)或无(—)。 PAGE - 1 - 本评估报告仅供参考,以临床诊断为准。 地址:广州市东风东路钱路头直街2号二楼 邮编:510055 电话:020-83819335 传真:020-83865311
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