广东省残疾人评估中心
孤独症乳幼儿早期行为表
患儿姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 年 月 日
填报表人： 与患儿关系：
项 目
答 案
1. 被逗惹时不看逗惹者，也不笑
是 否
2. 对轻微的声响很敏感
是 否
3. 听到很强的声响也无惊吓反应
是 否
4. 喃喃自语少
是 否
5. 不认识经常接触的人
是 否
6. 即使无亲人在身边，一个人独处也不在乎
是 否
7. 不追逐亲人
是 否
8. 呼唤其名字时，只是答应，却不回头
是 否
9. 面部表情不丰富
是 否
10.很热情地被逗惹时也不发笑，或无愉快表情
是 否
11.被拥抱时无相应的姿势
是 否
12.无视线交流
是 否
13.不会用手指着某物来表达自己的要求
是 否
14.1岁后还不会说话，或者即使会说话，也无交际性言语
是 否
15.1岁前就已会说的有意义言语又逐渐消失
是 否
16.不会模仿电视节目中的人物或他人的动作
是 否
17.长时间地盯着自己手指的动作或手的晃动
是 否
18.对周围发生的事一点不感兴趣，一人玩耍
是 否
19.不愿加入其他人的游戏活动中去
是 否
20.不会做模仿性游戏
是 否
21.反复地做某种动作或游戏
是 否
22.与大人牵手一起外出时，放手后便不知道将去哪里
是 否
23.无故大笑或突然发笑
是 否
24.入睡和觉醒时间无规律
是 否
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本评估
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