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诊断学第七版教材.txt

诊断学第七版教材.txt

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362次下载 0人收藏 暂无简介 简介 2011-12-31 举报

简介:医学

第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法玉技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第四章常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咯血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节呕血第十二节便血 第十三节腹痛  第十四节腹泻  第十五节便秘  第十六节黄疸  第十七节腰背痛  第十八节关节痛  第十九节血尿  第二十节尿频、尿急与尿痛  第二十一节少尿与多尿  第二十二节头痛  第二十三节眩晕  第二十四节晕厥  第二十五节抽搐与惊厥  第二十六节意识障碍第二篇体格检查 第一章基本检查法  第一节视诊  第二节触诊  第三节叩诊  第四节听诊  第五节嗅诊 第二章一般检查  第一节全身状态检查一、性别二、年龄三、生命征四、发育与体型五、营养状态六、意识状态七、语调与语态八、面容与表情九、体位十、姿势十一、步态  第二节皮肤  第三节淋巴结 第三章头部  第一节头发和头皮  第二节头颅  第三节颜面及其器官一、眼二、耳三、鼻四、口五、腮腺 第四章颈部一、颈部的外形、姿势与运动二、颈部的皮肤与包块三、颈部血管四、甲状腺五、气管 第五章胸部  第一节胸部的体表标志  第二节胸壁、胸廓与乳房  第三节肺和胸膜一、视诊二、触诊三、叩诊四、听诊第四节心脏检查一、视诊二、触诊三、叩诊四、听诊第五节血管检查一、脉搏二、血压 第六章腹部第一节腹部的体表标志及分区一、体表标志二、腹部分区  第二节视诊一、腹部外形二、呼吸运动三、腹壁静脉四、胃肠型和蠕动波五、腹壁其他情况  第三节触诊一、腹壁紧张度二、压痛及反跳痛   三、脏器触诊四、腹部包块五、液波震颤六、振水音  第四节叩诊一、腹部叩诊音二、肝部叩诊三、胃泡鼓音区四、脾叩诊五、移动性浊音六、肋脊角叩痛七、膀胱叩诊第五节听诊一、肠鸣音二、血管杂音三、摩擦音四、搔弹音 第七章生殖器肛门直肠  第一节男性生殖器一、阴茎二、阴囊三、前列腺四、精囊第二节女性生殖器一、外生殖器二、内生殖器  第三节肛门与直肠一、视诊二、触诊(肛门指诊或直肠指诊)   三、内镜检查 第八章脊柱与四肢  第一节脊柱检查一、脊柱弯曲度二、脊柱活动度三、脊柱压痛与叩击痛第二节四肢与关节一、四肢二、关节 第九章神经系统检查  第一节脑神经检查一、嗅神经二、视神经三、动眼、滑车、展神经四、三叉神经五、面神经六、位听神经七、舌咽、迷走神经八、副神经九、舌下神经  第二节运动功能检查一、肌力二、肌张力三、不随意运动四、共济运动第三节感觉功能检查一、浅感觉检查二、深感觉检查三、复合感觉检查第四节神经反射检查一、浅反射二、深反射三、病理反射四、脑膜刺激征五、Lasegue征(直腿抬高试验) 第五节自主神经功能检查一、自主神经对内脏及器官的作用二、临床常用检查方法 第十章全身体格检查  第一节全身体格检查的基本要求  第二节全身体格检查的项目与内容第三篇病历书写 第一章住院期间病历第一节住院病历第二节常用医疗文件 第二章门诊病历一、书写要求二、书写内容第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电图的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大第四节心肌缺血与改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其它心电图学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检查第二节换气功能检查第三节小气道功能检查第四节血液气体分析和酸碱测定第一篇问诊第一章问诊的重要性问诊(inquiry)是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集(historytaking)的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响,因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本技能。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展,诊治经过,既往健康状况和曾患疾病的情况,对诊断具有极其重要的意义,也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生,常常通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。特别在某些疾病,或是在疾病的早期,机体只是处于功能或病理生理改变的阶段,还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变,而患者却可以更早地陈述某些特殊的感受,如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段,体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现,问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上,在临床工作中有些疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定,如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。相反,忽视问诊,必然使病史资料残缺不全,病情了解不够详细准确,往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例,深入、细致的问诊就更为重要。采集病史是医生诊治患者的第一步,其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机,正确的方法和良好的问诊技巧,使病人感到医生的亲切和可信,有信心与医生合作,这对诊治疾病也十分重要。问诊的过程除收集患者的疾病资料用于诊断和治疗外,还要其他功能,如教育患者,向患者提供信息,有时候甚至交流本身也具有治疗作用。医学生从接触患者开始,就必须认真学习和领会医学与患者交流的内容和技巧。交流与沟通技能是现代医生重要的素质特征。1977年由美国精神病学家和内科学教授Engel提出的生物一心理一社会医学模式对医生提出更高的要求。它要求医生不仅具有医学的自然科学方面的知识,还要有较高的人文科学、社会科学方面的修养,能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理患者。这也要求医生必须具有良好的交流与沟通技能,以及教育患者的技能。根据问诊时的临床情景和目的的不同,大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。前者的学习和掌握是后者的基础,初学者自然是从学习全面系统的问诊开始。第二章问诊的内容(一)一般项目(generaldata)包括:姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人,则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄,不能用“儿”或“成”代替,因年龄本身也具有诊断参考意义。为避免问诊初始过于生硬,可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。(二)主诉(chiefcomplaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急,并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括,并同时注明主诉自发生到就诊的时间,如“咽痛、高热2天”,“畏寒、发热、咳嗽3天,加重伴右胸痛2天”,“活动后心慌气短2年,加重伴双下肢水肿2周”。记录主诉要简明,应尽可能用病人自己描述的症状,如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等,而不是医生对患者的诊断用语,如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。然而,病程较长、病情比较复杂的病例,由于症状、体征较多,或由于病人诉说太多,不容易简单地将病人所述的主要不适作为主诉,而应该结合整个病史,综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。有时对病情没有连续性的情况,可以灵活掌握,如“20年前发现心脏杂音,1个月来心悸、气短”。对当前无症状,诊断资料和入院目的又十分明确的患者,也可以用以下方式记录主诉。如“患白血病3年,经检验复发10天”,“2周前超声检查发现胆囊结石”。(三)现病史(historyofpresentⅢness)是病史中的主体部分,它记述患者患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。1.起病情况与患病的时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点,详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤,如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等;有的疾病则起病缓慢,如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关,如脑血栓形成常发生于睡眠时;脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间,并按时间顺序询问整个病史后分别记录,如心悸3个月,反复夜间呼吸困难2周,双下肢水肿4天。从以上症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过程。时间长短可按数年、数月、数日计算,发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。2.主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素,了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病;右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症,若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病;全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质也应作有鉴别意义的询问,如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性,发作及缓解的时间等。以消化性溃疡为例,其主要症状的特点为上腹部疼痛,可持续数日或数周,在几年之中可以表现为时而发作时而缓解,呈周期性发作或有一定季节性发病等特点。3.病因与诱因尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等),有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者对直接或近期的病因容易提出,当病因比较复杂或病程较长时,患者往往记不清说不蒜=章|阀论镪煎窿明,也可能提出一些似是而非或自以为是的因素,这时医生应进行科学的归纳和分析,不可不假思索地记入病历。4.病情的发展与演变包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核合并肺气肿的患者,在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上,突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难,应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时,则应考虑到急性心肌梗死的可能。如肝硬化患者出现表情、情绪和行为异常等新症状,可能是早期肝性脑病的表现。5.伴随病状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据,或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种病因的共同症状,单凭这一症状还不能诊断某病,如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如腹泻伴呕吐,则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎;腹泻伴里急后重,结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。又如急性上腹痛,原因可以很多,若患者同时伴有恶心、呕吐、发热,特别是又出现了黄疸和休克,就应该考虑到急性胰腺炎或急性胆道感染的可能。反之,按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时,也应将其记述于现病史中以备进一步观察,或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料,这种阴性表现有时称为阴性症状。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象,因为它们在明确诊断方面有时会起到很重要的作用。6.诊治经过患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时,则应询问已经接受过什么诊断措施及其结果;若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效,为本次诊治疾病提供参考。但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。7.病程中的一般情况在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态,食欲及食量的改变,睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用,有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。(四)既往史(pasthistory)包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏,特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。例如风湿性心瓣膜病患者应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等;对肝大的患者,应了解过去是否有过黄疸;对慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血压病。在记述既往史时应注意不要和现病史发生混淆,如目前所患肺炎则不应把数年前也患过肺炎的情况写入现病史。而对消化性溃疡患者,则可把历年发作情况记述于现病史中。此外,对居住或生活地区的主要传染病和地方病史,外伤、手术史,预防接种史,以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等,也应记录于既往史中。记录顺序一般按年月的先后排列。(五)系统回顾(reviewofsystems)系统回顾由很长的一系列直接提问组成,用以作为最后一遍搜集病史资料,避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。它可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病,以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。系统回顾涉及的临床疾病很多,医学生在学习采集病史之前,必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的理解。实际应用时,可在每个系统询问2至4个症状,如有阳性结果,再全面深入地询问该系统的症状;如为阴性,一般说来可以过渡到下一个系统。在针对具体病人时,可以根据情况变通调整一些内容。1.呼吸系统咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、黏稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系,有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。2.循环系统心悸发生的时间与诱因,心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间,有无放射、放射的部位,引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度,发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间;尿量多少,昼夜间的改变;有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。3.消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病,及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数;呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间,有无规律性,是否向其他部位放射,与饮食、气候及精神因素的关系,按压时疼痛减轻或加重。排便次数,粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重,有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。4.泌尿系统有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难;尿量和夜尿量多少,尿的颜色(洗肉水样或酱油色)、清浊度,有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛,疼痛的部位,有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。5.造血系统皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大,骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况。6.内分泌系统及代谢有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育,骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。7.神经精神系统有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变,还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。8.肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。(六)个人史(per‘sonalhistory)1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期,应根据考虑的疾病,询问过去某段时间是否去过疫源地。2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄人量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。4.有无冶游史。是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(七)婚姻史(maritalhistory)未婚或已婚,结婚年龄,配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。(八)月经史(menstrualhistory)与生育史(childbearinghistory)月经初潮的年龄、月经周期和经期天数,经血的量和颜色,经期症状,有无痛经与白带,末次月经日期,闭经日期,绝经年龄。记录格式如下:初潮年龄哥鬈蔫糕末次月经时间(LMP)或绝经年龄,14者稿2006年1月8日(或50岁)妊娠与生育次数,人工或自然流产的次数,有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施(安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等)等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。(九)家族史(familyhistory)询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况,特别应询问是否有与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属,也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生,可绘出家系图显示详细情况。第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧1问诊开始,由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等,患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私,最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场,医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始,可先作自我介绍(佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式),讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能,这样的举措会有助于建立良好的医患关系,很快缩短医患之间的距离,改善互不了解的生疏局面,使病史采集能顺利地进行下去。2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受,只有在患者的陈述离病情太远时,才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回,切不可生硬地打断患者的叙述,甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。3.追溯首发症状开始的确切时间,直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现,必须确定其先后顺序。虽然收集资料时,不必严格地按症状出现先后提问,但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如:一名56岁男性病人,间断性胸骨后疼痛2年,复发并加重2小时就诊。2年前,病人首次活动后发生胸痛,于几分钟后消失。1年前,胸痛发作频繁,诊断为心绞痛,口服尼群地平10mg每日3次,治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发,1小时前伴出汗、头晕和心悸,胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言,即向病人说明将要讨论的新话题及其理由,使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病,因此我们需要了解这些情况。过渡到系统回顾前,说明除已经谈到的内容外,还需了解全身各系统情况,然后开始系统回顾。5.根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问(或称开放式提问),常用于问诊开始,可获得某一方面的大量资料,让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如:“你今天来,有哪里不舒服?”待获得一些信息后,再着重追问一些重点问题。直接提问,用于收集一些特定的有关细节。如“扁桃体切除时你多少岁?…‘您何时开始腹痛的呢?”获得的信息更有针对性。另一种直接选择提问,要求病人回答“是”或“不是”,或者对提供的选择作出回答,如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”为了系统有效地获得准确的资料,询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免。诱导性提问或暗示性提问,在措辞上已暗示了期望的答案,使病人易于默认或附和医生的诱问,如:“你的胸痛放射至左手,对吗?”“用这种药物后病情好多了,对吧?”责难性提问,常使病人产生防御心理,如:“你为什么吃那样脏的食物呢?”如医生确实要求病人回答此为什么,则应先说明提出该问题的原因,否则在病人看来很可能是一种责难。另一种不恰当的是连续提问,即连续提出一系列问题,可能造成病人对要回答的问题混淆不清,如:“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛,还是钝痛?”6.提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。例如:在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛,如再问病人有无兄弟姐妹,则表明询问者未注意倾听。有时为了核实资料,同样的问题需多问几次,但应说明,例如:“你已告诉我,你大便有血,这是很重要的资料,请再给我详细讲一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧,可以避免不必要的重复提问。7.询问病史的每一部分结束时进行归纳小结,可达到以下目的:唤起医生自己的记忆和理顺思路,以免忘记要问的问题;让病人知道医生如何理解他的病史;提供机会核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时,只需要简短的概括,特别是阴性或不复杂的阳性家族史。小结系统回顾时,最好只小结阳性发现。8.避免医学术语。在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意,不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈,必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。不要因为病人有时用了一两个医学术语,就以为他有较高的医学知识水平。例如:有的病人曾因耳疾而听说并使用“中耳炎”这个词,但实际上病人很可能并不清楚“中耳炎”的含义,甚至连中耳在哪里可能都不知道。由于病人不愿承认他不懂这一提问,使用术语就可能引起误解。有时,询问者应对难懂的术语作适当的解释后再使用,如:“你是否有过血尿,换句话说有没有尿色变红的情况?”9.为了收集到尽可能准确的病史,有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语,医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。例如,病人:“5年前我患了肺结核”;医师“当时做过胸部x光检查吗?”;病人:“做过”;医师:“经过抗结核治疗吗?”病人:“是,服药治疗”。医师:“知道药名吗?”又如病人说:“我对青霉素过敏”,则应追问“你怎么知道你过敏?”或问“是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应?”经常需要核实的资料还有呕血量、体重变化情况、大便和小便量,重要药物如糖皮质激素、抗结核药物和精神药物的使用,饮酒史、吸烟史,以及过敏史等。10.仪表、礼节和友善的举止,有助于发展与病人的和谐关系,使病人感到温暖亲切,获得病人的信任,甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许地点头示意。问诊时记录要尽量简单、快速,不要只埋头记录,不顾与病人必要的视线接触。交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听。另外,当病人谈及他的性生活等敏感问题时,询问者可用两臂交叉等姿势,显示出能接受和理解他问题的身体语言。其他友好的举止还包括语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语,以及一些鼓励病人继续谈话的短语,如“我明白”、“接着讲”、“说得更详细些”。11.恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言,可促使病人与医生的合作,使病人受到鼓舞而积极提供信息,如:“可以理解”,“那你一定很不容易”。一些通俗的赞扬语,如“你已经戒烟了?有毅力。”或“你能每月做一次乳房的自我检查,这很好”。但对有精神障碍的病人,不可随便用赞扬或鼓励的语言。12.询问病人的经济情况,关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。医师针对不同情况作恰当的解释可使病人增加对医生的信任。有时应鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助,以及介绍一些能帮助病人的个人或团体。13.医师应明白病人的期望,了解病人就诊的确切目的和要求。有时病人被询问病情时一直处于被动的局面,实际上他可能还有其他目的,如咨询某些医学问题、因长期用药需要与医生建立长期关系等。在某些情况下,咨询和教育病人是治疗成功的关键,甚至本身就是治疗的目标。医生应判断病人最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量,从而为他提供适当的信息或指导。14.许多情况下,病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思。可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度。询问者可要求病人重复所讲的内容,或提出一种假设的情况,看病人能否作出适当的反应。如病人没有完全理解或理解有误,应予及时纠正。15.如病人问到一些问题,医生不清楚或不懂时,不能随便应付、不懂装懂,甚至乱解释,也不要简单回答三个字“不知道”。如知道部分答案或相关信息,医生可以说明,并提供自己知道的情况供病人参考。对不懂的问题,可以回答自己以后去查书、请教他人后再回答,或请病人向某人咨询,或建议去何处能解决这一问题。16.问诊结束时,应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性,说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。必须指出,只有理论学习结合实际反复训练,才能较好地掌握问诊的方法与技巧。如像人类交往与交流的其他形式一样,不可能有机械的、一成不变的问诊模式和方法,应机敏地关注具体情况灵活把握。初学者有时思维紊乱、语涩词穷,难以提出恰当的问题,问诊进展不够顺利,应不断总结经验,吸取教训。必要时可以反问自己:是否患者此时特别难受?是否患者不能表达?有无语言障碍?是否患者被疾病吓倒?医生自己是否太紧张?是否自己的言行影响了医患关系?是否患者对自己的信任度不够?努力去发现影响问诊的原因,予以解决,才能不断提高问诊水平。第二节重点问诊的方法重点的病史采集(focusedhistorytaking)是指针对就诊的最主要或“单个”问题(现病史)来问诊,并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要采集重点病史,要求医生已经深入学习和掌握前章所述的全面问诊的内容和方法,并具有丰富的病理生理学和疾病的知识,具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。需要做这种重点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。重点的病史采集不同于全面的病史采集过程,基于病人表现的问题及其紧急程度,医生应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊,所以病史采集是以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行的。但问诊仍必须获得主要症状的以下资料:全面的时间演变和发生发展情况,即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。通常病人的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。因此,随着问诊的进行,医生逐渐形成诊断假设,判断该病人可能是哪些器官系统患病,从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊,而医生可以有选择性地省掉那些对解决本次就诊问题无关的病史内容。一旦明确现病史的主要问题,指向了某(或某些)器官系统,医生经过临床诊断思维的加工就会形成诊断假设,就应重点对该系统的内容进行全面问诊,通过直接提问(常常用这种提问方式)收集有关本系统中疑有异常的更进一步的资料,对阳性的回答就应如上一章所述的方法去问诊,而阴性症状也应记录下来。阴性症状是指缺少能提示该器官系统受累的症状或其他病史资料。例如一个主要问题是气短的病史,心血管和呼吸系统疾病是其主要的原因,因此,与这些系统和器官相关的其他症状就应包括在问诊之中,如询问有无劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿或有无咳嗽、喘息、咯血、咳痰和发热。还应询问有无哮喘或其他肺部疾病的历史,阳性回答应分类并按恰当的发生时间顺序记录,阴性的回答也应加以分类并记录。这对明确该诊断或做进一步的鉴别诊断很有意义。采集过去史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设,如针对目前考虑的受累器官系统询问是否患过疾病或是否作过手术,病人过去是否有过该病的症状或类似的症状。如果是,应该询问:当时的病情怎么样?诊断是什么(不是用来作为现在的诊断,而仅作为一种资料)?结果怎么样?不必询问全面系统的常规的过去史问诊的全部内容,除非询问者认为这样对解决目前问题很有帮助。但一般说来,药物(包括处方和非处方药)和过敏史对每个病人都应询问。对育龄期妇女,应询问有无妊娠的可能性。是否询问家族史或询问家族史中的哪些内容,决定于医生的诊断假设。个人史的情况也相同,如一个气短的病人,应询问有无吸烟史或接触毒物的历史,不管阴性、阳性回答都能提供有用的资料。当然,对每个病人几乎都应询问更普通的个人史资料,包括年龄、职业、生活状况、近来的精神状态和体力情况。系统回顾所收集的资料会对先前提出的诊断假设进行支持或修改。建立诊断假设并不是要在问诊中先人为主,而是从实际过程来看,可以说问诊本身就是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。建立假设、检验假设和修正假设都需要询问者高度的脑力活动,绝不仅仅是问话和收集资料的简单行为。这一过程是对医生的挑战,也会带给医生满足感。医生的认知能力和整合资料的能力将决定他病史采集的实践过程。较好地完成重点的病史采集以后,医生就有条件选择重点的体格检查内容和项目,体格检查结果将支持、修正或否定病史中建立的诊断假设。第三节特殊情况的问诊技巧(一)缄默与忧伤有时患者缄默不语,甚至不主动叙述其病史,并不意味着病人没有求医动机和内心体验,它可能是由于疾病使患者对治疗丧失信心或感到绝望所致。对此,医师应注意观察病人的表情、目光和躯体姿势,为可能的诊断提供线索;另一方面,也要以尊重的态度,耐心地向病人表明医师理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给病人以信任感,鼓励其客观地叙述其病史。有时医师所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心;也可能由于问题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦;或因医师用过多、过快的直接提问,使患者惶惑而被动,对这些都应及时察觉,予以避免。如患者因生病而伤心或哭泣,情绪低落,医生应予安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度,使患者镇定后继续叙述病史。(二)焦虑与抑郁应鼓励焦虑患者讲出其感受,注意其语言的和非语言的各种异常的线索,确定问题性质。给予宽慰和保证应注意分寸,如说“不用担心,一切都会好起来的”这一类话时,首先应了解患者的主要问题,确定表述的方式,以免适得其反,使患者产生抵触情绪,交流更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一,且易于忽略,应予特别重视。如询问患者通常的情绪如何,对未来、对生活的看法,如疑及抑郁症,应按精神科要求采集病史和作精神检查。(三)多话与唠叨病人不停地讲,医生不易插话及提问,一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及患者的回答未得要领,常使采集病史不顺利。对此,应注意以下技巧:一是提问应限定在主要问题上;二是根据初步判断,在病人提供不相关的内容时,巧妙地打断;三是让患者稍休息,同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况,如有,应按精神科要求采集病史和作精神检查;四是分次进行问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等,但均应有礼貌、诚恳表述,切勿表现得不耐心而失去患者的信任。(四)愤怒与敌意患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满,而且有时病人也难说他们为什么愤怒和愤怒的具体对象,可能指向医生,仅就因为医生在他面前或提醒他想到了自己的不适感觉,或者他们向医生,尤其是向年轻医生比向更年老的医生表示愤怒更感到安全。如果病人认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞,更可能使病人愤怒或怀有敌意。不管对以上哪种情况,医生一定不能发怒,也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀,应采取坦然、理解、不卑不亢的态度,尽量发现患者发怒的原因并予以说明,注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应该缓慢而清晰,内容主要限于现病史为好,对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题,询问要十分谨慎,或分次进行,以免触怒病人。(五)多种症状并存有的患者多种症状并存,似乎医生问及的所有症状都有,尤其是慢性过程又无侧重时,应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质;另一方面,在注意排除器质性疾病的同时,亦考虑其可能由精神因素引起,一经核实,不必深究,必要时可建议其作精神检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。(六)说谎和对医生不信任患者有意说谎是少见的,但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的叙述,如病人的叔父死于胃癌,那他可能将各种胃病都视为一种致命性疾病,而把病情叙述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状,或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史。医师应判断和理解这些情况,给予恰当的解释,避免记录下不可靠不准确的病史资料。对某些症状和诊断,病人常感到恐惧,恐惧各种有创性检查、恐惧疾病的后果或将来许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行为,一些病人对过去信任的环境也变得不信任。有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎,医生不必强行纠正,但若根据观察、询问了解有说谎可能时,应认识到它,待病人情绪稳定后再询问病史资料。若有人没病装病或怀有其他非医学上的目的有意说谎时,医生应根据医学知识综合判断,予以鉴别。(七)文化程度低下和语言障碍文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史,但患者理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。问诊时,语言应通俗易懂,减慢提问的速度,注意必要的重复及核实。患者通常对症状耐受力较强,不易主动陈诉;对医生的尊重及环境生疏,使患者通常表现得过分顺从,有时对问题回答“是”不过是一种礼貌和理解的表示,实际上,可能并不理解,也不一定是同意或肯定的回答,对此应特别注意。语言不通者,最好是找到翻译,并请如实翻译,勿带倾向性,更不应只是解释或总结。有时通过体语、手势,加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很首耍第三章问诊的方法与技巧蒸(八)重危和晚期患者重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查,并可将其同时进行。病情重危者反应变慢,甚至迟钝,不应催促患者,应予理解。经初步处理,病情稳定后,可赢得时间,详细询问病史。重症晚期患者可能因治疗无望有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪,应特别关心,引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯,避免造成伤害,更不要与其他医生的回答发生矛盾。如不清楚、不理解,应妥善交代或作出适当许诺,待以后详细说明。亲切的语言,真诚的关心,表示愿在床旁多待些时间,对患者都是极大的安慰和鼓励,而有利于获取准确而全面的信息。(九)残疾患者残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难;除了需要更多的同情、关心和耐心之外,需要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史。对听力损害或聋哑人,相互理解常有困难,可用简单明了的手势或其他体语;谈话清楚、大声、态度和蔼、友善;请患者亲属、朋友解释或代述,同时注意患者表情。必要时作书面提问,书面交流。对盲人,应更多安慰,先向患者自我介绍及介绍现场情况,搀扶患者就座,尽量保证患者舒适,这有利于减轻患者的恐惧,获得患者的信任。告诉患者其他现场人员和室内家具或装置,仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答,更能使患者放心与配合。(十)老年人年龄一般不妨碍提供足够的病史,但因体力、视力、听力的减退,部分病人还有反应缓慢或思维障碍,可能对问诊有一定的影响。应注意以下技巧:先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问;减慢问诊进度,使之有足够时间思索、回忆,必要时作适当的重复;注意患者的反应,判断其是否听懂,有无思维障碍、精神失常,必要时向家属和朋友收集补充病史;耐心仔细进行系统回顾,以便发现重要线索;仔细询问过去史及用药史,个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变;注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等。(十一)儿童小儿多不能自述病史,须由家长或保育人员代述。所提供的病史材料是否可靠,与他们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关,对此应予注意并在病历记录中说明。问病史时应注意态度和蔼,体谅家长因子女患病而引起的焦急心情,认真地对待家长所提供的每个症状,因家长最了解情况,最能早期发现小儿病情的变化。5~6岁以上的小儿,可让他补充叙述一些有关病情的细节,但应注意其记忆及表达的准确性。有些患儿由于惧怕住院、打针等而不肯实说病情,在与他们交谈时仔细观察并全面分析,有助于判断其可靠性。(十二)精神疾病患者自知力属于自我意识的范畴,是人们对自我心理、生理状态的认识能力,在医学上表示患者对自身疾病的认识能力。对有自知力的精神疾病患者,问诊对象是患者本人。对缺乏自知力的患者,其病史是从患者的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和感受,且家属对病情的了解程度不同,有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料,医生应结合医学知识综合分析,归纳整理后记录。对缺乏自知力患者的交谈、询问与观察属于精神检查的内容,但有时所获得的一些资料可以作为其病史的补充。(万学红)第四章常见症状第一节发热正常人的体温受体温调节中枢所调控,并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡,保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热(fever)。【正常体温与生理变异】正常人体温一般为36~37左右,正常体温在不同个体之间略有差异,且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高,剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高,但一般波动范围不超过1。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低,体温相对低于青壮年。另外,在高温环境下体温也可稍升高。【发生机制】在正常情况下,人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少,则出现发热。1.致热源性发热致热源包括外源性和内源性两大类。(1)外源性致热源(exogenouspyrogen):外源性致热源的种类甚多,包括:各种微生物病原体及其产物,如细菌、病毒、真菌及支原体等;炎性渗出物及无菌性坏死组织;抗原抗体复合物;某些类固醇物质,特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮(etiocholanolone);多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多为大分子物质,特别是细菌内毒素分子量非常大,不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢,而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统,使其产生并释放内源性致热源,通过下述机制引起发热。(2)内源性致热源(endogenouspyrogen):又称白细胞致热源(1eukocyticpyrogrn),如白介素(IL一1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint),使调定点(温阈)上升,体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动,并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵募四蕈靠j觅.症牧缩(临床表现为寒战),使产热增多;另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩,停止排汗,散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热,体温升高引起发热。2.非致热源性发热常见于以下几种情况:(1)体温调节中枢直接受损:如颅脑外伤、出血、炎症等。(2)引起产热过多的疾病:如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。(3)引起散热减少的疾病:如广泛性皮肤病、心力衰竭等。【病因与分类】发热的病因很多,临床上可分为感染性与非感染性两大类,而以前者多见。1.感染性发热(in{ectivefever)各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染,不论是急性、亚急性或慢性,局部性或全身性,均可出现发热。2.非感染性发热(1aonin{ectivefever)主要有下列几类原因:(1)无菌性坏死物质的吸收:由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收,所致的无菌性炎症,常可引起发热,亦称为吸收热(atisorptionfever)。常见于:机械性、物理或化学性损害,如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等;因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死;组织坏死与细胞破坏,如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。(2)抗原一抗体反应:如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。(3)内分泌与代谢疾病:如甲状腺功能亢进、重度脱水等。(4)皮肤散热减少:如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热,一般为低热。(5)体温调节中枢功能失常:有些致热因素不通过内源性致热源而直接损害体温调节中枢,使体温调定点上移后发出调节冲动,造成产热大于散热,体温升高,称为中枢性发热(centrisfever)。常见于:物理性:如中暑;化学性:如重度安眠药中毒;机械性:如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢,致使其功能失常而引起发热,高热无汗是这类发热的特点。(6)自主神经功能紊乱:由于自主神经功能紊乱,影响正常的体温调节过程,使产热大于散热,体温升高,多为低热,常伴有自主神经功能紊乱的其他表现,属功能性发热范畴。常见的功能性低热有:原发性低热:由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常,低热可持续数月甚至数年之久,热型较规则,体温波动范围较小,多在O.5以内。感染后低热:由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后,低热不退,而原有感染已愈。此系体温调节功能仍未恢复正常所致,但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。夏季低热:低热仅发生于夏季,秋凉后自行退热,每年如此反复出现,连续数年后多可自愈。多见于幼儿,因体温调节中枢功能不完善,夏季身体虚弱,且多于营养不良或脑发育不全者发生。生理性低热:如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。【临床表现】(一)发热的分度按发热的高低可分为:低热37.3~38中等度热38.1~39高热39.1~41。C超高热41以上第一篇问诊(二)发热的临床过程及特点发热的临床经过一般分为以下三个阶段。1.体温上升期体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩,浅层血流减少所致,甚至伴有皮肤温度下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板,引起骨骼肌不随意的周期性收缩,发生寒战及竖毛肌收缩,使产热增加。该期产热大于散热使体温上升。体温上升有两种方式:(1)骤升型:体温在几小时内达39~40或以上,常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。(2)缓升型:体温逐渐上升在数日内达高峰,多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病(brtlcell()sis)等所致的发热。2.高热期是指体温上升达高峰之后保持一定时间,持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时,大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天,伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平,体温调节中枢不再发出寒战冲动,故寒战消失;皮肤血管由收缩转为舒张,使皮肤发红并有灼热感;呼吸加快变深;开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。3.体温下降期由于病因的消除,致热源的作用逐

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简介:医学

第一篇 问诊 第一章 问诊的重要性 第二章 问诊的内容 第三章 问诊的方法与技巧 第一节 问诊的基本方法玉技巧 第二节 重点问诊的方法 第三节 特殊情况的问诊技巧 第四章 常见症状 第一节 发热 第二节 皮肤黏膜出血 第三节 水肿 第四节 咳嗽与咳痰 第五节 咯血 第六节 胸痛 第七节 发绀 第八节 呼吸困难 第九节 心悸 第十节 恶心与呕吐 第十一节 呕血 第十二节 便血  第十三节 腹痛   第十四节 腹泻   第十五节 便秘   第十六节 黄疸   第十七节 腰背痛   第十八节 关节痛   第十九节 血尿   第二十节 尿频、尿急与尿痛   第二十一节 少尿与多尿   第二十二节 头痛   第二十三节 眩晕   第二十四节 晕厥   第二十五节 抽搐与惊厥   第二十六节 意识障碍 第二篇 体格检查  第一章 基本检查法   第一节 视诊   第二节 触诊   第三节 叩诊   第四节 听诊   第五节 嗅诊  第二章 一般检查   第一节 全身状态检查一、性别二、年龄三、生命征四、发育与体型五、营养状态六、意识状态七、语 调与语态八、面容与表情九、体位十、姿势十一、步态   第二节 皮肤  

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