附件1
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请
书
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申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
1、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
2、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
3、 申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
4、 申请书表格中取证单位栏加粗框内
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
5、 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2． 尾矿库填写：尾矿库运行；
3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
6、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名 称
地 址
邮政编码
从业人数
专职安全管理人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
取
证
单
位
名 称
地 址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全管理人员数量
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证 号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
开 采 矿 种
开 采 方 式
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
服务年限
设计生产能力
安全设施竣
工验收单位
安全设施竣工
验收批复文号
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关
证 号
资质等级
资质范围
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关
证 号
资质等级
资质范围
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
取
证
单
位
以下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中线式
安 全 度
设计库容
万立方米
设计总坝高
米
库 等 别
设计服务年限
排洪方式
初期坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比
安全设施竣
工验收单位
安全设施竣工
验收批复文号
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证
（采油、采气单位填写）
发证机关
证 号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
竣工验收情况
(采油、采气和储运单位填写)
验收单位
验收批复文号
申请许可范 围
取证单位
意 见
主要负责人（签字盖章）
年 月 日
申请单位
意 见
法定代表人（签字盖章）
年 月 日
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浙公网安备 33021202002483