妇科腹腔镜手术相关腹部解剖

第一节 妇科腹腔镜手术相关腹部解剖 一、腹前壁 (一)脐 脐部是腹壁最薄之处，由外到内依次为皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，各层连接紧密。无皮下脂肪组织及肌肉组织，术后较少形成皮肤瘢痕；且因血管分布少，术后穿刺孔出血的机会也少。因而是妇科腹腔镜手术时最理想的穿刺进镜处。脐的位置和形态可因年龄、体态、胖瘦程度和腹肌张力等情况而有所变化，通过脐部可以帮助判断腹壁、腹腔及腹后壁一些重要脏器和血管的大体位置。通常情况下，脐的左下方正对腹主动脉分叉处和下腔静脉，脐部左下方lcm斜向外至腹股沟中点作一连线，此线的上l／3代表髂总动脉的体表投影，下2／3代表髂外动脉的体表投影。脐部穿刺时，应从中线斜向盆腔方向，以80°～85°进针，不要偏向左下方，这样可避免插入腹膜间隙损伤腹膜后血管(图1、2)。 图1 图2 (二)浅层血管 腹部的浅筋膜较厚，由脂肪和疏松结缔组织构成。腹前壁下半部有两条较大的浅动脉，腹壁浅动脉和旋髂浅动脉，静脉与浅动脉伴行(图3、4)。 图3 图4 1．腹壁浅动脉 起于股动脉，外径约lmm，多数分为内、外两支，其体表投影为：腹股沟中点 (即股动脉的起点)下方2.5cm处向上作一垂直线，线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧为外侧支。 2．旋髂浅动脉 起自于股动脉的外侧壁，其体表投影为：自腹股沟韧带中点下方1.5cm处向髂前上棘作一连线，此线的上、下lcm范围为该动脉的体表投影区。 3.浅静脉较丰富，彼此吻合成网，尤以脐区更丰富，形成脐周围静脉网。 腹腔镜手术时，在腹腔镜直视下，避开腹壁浅层血管，在无血管区域穿刺Trocar，可避免穿刺孔出血或血肿形成。 (三)深层血管 与腹腔镜手术有关的腹前壁下部深层的血管主要是腹壁下动脉及伴行的静脉，旋髂深动脉及伴行的静脉。 1．腹壁下动脉(图5～7) 起源于髂外动脉，其起点位置在腹股沟韧带稍上方，行于腹横筋膜和壁腹膜之间，穿过腹横筋膜，进入腹直肌与腹直肌后鞘之间，与腹壁上动脉、肋间后动脉和肋下动脉的终末支吻合，并分支供应腹直肌。腹壁下动脉重要的分支是耻骨支，耻骨支又发出一条闭孔支，与闭孔动脉的耻骨支吻合。另外分出子宫圆韧带动脉，伴随子宫圆韧带行经腹股沟管，分布于大阴唇。腹壁下动脉的体表投影，可用腹股沟韧带内、中l／3交点到脐的连线来表示。腹壁下静脉与动脉伴行。其血液回流经髂外静脉汇入下腔静脉。在腹腔镜手术时，腹腔镜的辅助穿刺套管针有可能会伤及此血管及分支。在腹腔镜下清扫闭孔淋巴结时，易损伤腹壁下动脉的分支——闭孔支。 图5 A髂外动脉，B腹壁下动脉，C髂外静脉 图6 A髂外动脉，B腹壁下动脉 图7 A髂外动脉 B前外静脉 C腹壁下动脉 D闭孔神经 E 旋髂深静脉 2．旋髂深动脉(图8、9) 多数起自髂外动脉(约2／3)，也有起自股动脉(约1／3)，其起点与腹壁下动脉相对，向外上方达髂前上棘稍内方，穿腹横肌，沿髂嵴或其稍上方，行于腹横肌与腹内斜肌之间，其分支与髂腰动脉吻合。 图8 旋髂深动脉 图9 A 髂外动脉 B 旋髂深动脉 C髂外静脉 3．旋髂深静脉(图10) 在同名动脉的前上方汇人髂外静脉，在清扫腹股沟深淋巴结时，极易损伤该静脉。 图10 A旋髂深静脉 B 髂外动脉 C髂外静脉 D 腹壁下静脉 二、腹后壁 (一)盆部血管 是腹主动脉及下腔静脉的分支与属支(图1 1)，这些血管都位于腹膜外。 图11 盆腔血管示意图 1．主动脉和下腔静脉叉 自膈的主动脉裂孔处续主动脉胸部，沿脊柱前方下降，至第4腰椎体前左方下缘附近分为左、右髂总动脉，其左侧为下腔静脉叉，腹主动脉末端的分支主要有干线型和弥散型(图12、13)。其体表投影位于脐平面左下方1～2cm处，腹腔镜下可以清楚看到主动脉和下腔静脉(图14、15)。 图12 主动脉末端干线型示意图 图13主动脉末端弥散型示意图 图14镜下腹主动脉（A） 图15 A腹主动脉 B下腔静脉 C肠系膜下动脉 D 输尿管 2．肠系膜下动脉(图16) 约平第3腰椎高度，起于腹主动脉前壁，沿腹后壁腹膜深面行向左下方，至左髂窝进入乙状结肠系膜根内，并沿其下降入小骨盆，移行为直肠上动脉。有三条分支：左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。 图16 A肠系膜下动脉 B腹主动脉 3．髂总动脉(图17) 左右髂总动脉是腹主动脉的两大终末支，左髂总动脉较右侧略长且细。平均长度约4.30cm±0.19cm，右髂总动脉较左侧稍短略粗，平均长度约4.5cm±0.22cm。髂总动脉分支为髂内、外动脉的分叉高度有差别，一般右侧的分叉较高，左侧的分叉较低，左、右同一高度的约占一半。 图17 A髂总动脉,B腹主动脉 髂总静脉(图18) 是由髂外静脉和髂内静脉(腹下静脉)在骶髂关节前方组成。左侧长约6.4cm，右侧长约4.2cm。在髂总静脉上，有一些小静脉直接汇人髂总静脉，当施行根治性手术，清扫髂总静脉上的淋巴组织时，切不可钝性撕拉，否则会损伤髂总静脉壁，引起大出血。 图18 A髂总静脉 B髂总动脉 4．髂外动、静脉(图19、20) 髂外动脉起自髂总动脉的分又处，沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带(内、中1／3交界处)后方至股前部，移行为股动脉，长约10～11.5cm。左髂外动、静脉的腹侧为乙状结肠，右髂外动脉的起端有输尿管经过，髂外动脉在腹股沟韧带上方发出腹壁下动脉．经腹环内侧进入腹直肌鞘，并与腹壁上动脉吻合。在腹股沟韧带的后方分出旋髂深动脉。 图19 A髂外动脉 B髂外静脉 C旋髂深静脉 D腹壁下静脉 E 闭孔神经 图20 镜下的髂外动脉 髂外静脉伴随髂外动脉而行。左髂外静脉全程行经动脉的内侧，右髂外静脉开始经动脉的内侧，向上逐渐转向动脉的后方。髂外静脉行径中有于宫圆韧带和卵巢血管跨过。其属支有腹壁下静脉、旋髂深静脉和耻骨静脉。 5．髂内动、静脉(图2l、22) 髂内动脉又名腹下动脉，起于髂总动脉分叉，平腰骶间盘和骶髂关节前方下行，其远侧段闭锁并延续为脐内侧韧带。髂内动脉是骨盆腔侧壁与后壁的分界标志。髂内动脉分支复杂，按血液供应范围一般分为脏支(包括脐动脉、膀胱上动脉、子宫动脉、直肠下动脉、阴部内动脉和阴道动脉)、壁支(包括髂腰动脉及骶外侧动脉)、下支及会阴分支(包括臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉)。由于解剖的差异，髂内动脉的分叉在同一人体的左右两侧的两极，也常不一致，一般分为三型(图23)。 图21 A髂内静脉 B髂内动脉 C闭孔神经 D髂外静脉 E髂外动脉 图22 A髂内动脉 B髂外动脉 C髂外静脉 D输尿管 图23 Ⅰ型髂内动脉 Ⅱ型髂内动脉 Ⅲ型髂内动脉 髂内静脉起始于坐骨大孔的上部，与同名动脉后内侧上行，至骶髂关节前方与髂外静脉汇合。静脉比动脉更紧贴于盆壁。被动脉所覆盖，故动脉多位于静脉的内侧及其前上方，髂内静脉比髂内动脉变异更多，走行更复杂。盆部静脉丛都是髂内静脉属支所构成，有阴部静脉丛、膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫阴道静脉丛等。这些静脉丛位于脏器周围的疏松结缔组织中，交织成网，且管壁极薄，静脉之间有动脉穿过，呈海绵状间隙。 在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术时，注意腰大肌与髂血管间隙有2～3支小静脉回流至髂外静脉，镜下辨别清楚后用超声刀或双极电凝止血、切断(图24-26)。在髂外静脉的下方、脂肪层中埋藏有小血管闭孔动、静脉(图27～29)、阴道静脉以及变异的许多小静脉，因此剥离髂外静脉壁上的淋巴组织时，不可粗暴用力。盆腔内血管的分布极为复杂，动静脉常出现异常，同名的动、静脉行径常不一致，尤其静脉出现异常更多，且盆底满布静脉丛，恰似雷区，因此清扫盆腔淋巴组织时切不可越过闭孔神经的下方，否则一旦损伤盆底静脉丛，犹如陷入沼泽地，脱身不得。 图24 腰大肌上小血管（A） 图25腰大肌上小血管（B） 图26 超声刀切断腰大肌上小血管 图27 闭孔窝底（A）小血管 图28 A闭孔动脉 B闭孔神经 C髂内动脉 D闭锁动脉 图29 A闭孔血管 B闭孔神经 C髂外静脉 D腰大肌 6．子宫动脉(图30) 由髂内动脉发出，有不同的类型(图31、32)，大多数子宫动脉发出后与髂内动脉伴行约2-3cm，然后沿盆底侧壁向内下方行走，进入阔韧带，跨过输尿管的前方，接近子宫颈处发出阴道支至阴道。其本干沿子宫侧缘上行至子宫底，与卵巢动脉吻合。子宫静脉变异较多，大多并非与子宫动脉伴行，有时紧贴在一起，有时跨过输尿管，有时穿过输尿管并分成三条属支与阴道静脉相吻合(图33、34)，组成子宫阴道静脉丛。因此，腹腔镜下离断子宫动脉时，如果静脉伴行，离断时一并结扎，几乎无出血；如相距较远，极易损伤静脉，引起出血。当子宫静脉穿行于输尿管下方而又不能游离结扎时，容易损伤该静脉，止血极为困难。腹腔镜下广泛全子宫切除时，从子宫动脉的起始部用超声刀剥离结缔组织，游离子宫动脉后，然后再结扎、切断。离断子宫动脉后，分离宫旁的结缔组织，尽量暴露子宫静脉并结扎，如此，出血极少，视野清晰。 图30 子宫动脉示意图 图31 子宫动脉（A） 图32 网状子宫动脉（A） 图33 A子宫动脉 B髂内动脉 C输尿管 图34 子宫静脉（A） 7．膀胱上动脉(图35) 由髂内动脉起始部发生为脐动脉，走向内下方，远侧段闭锁延续为脐内侧韧带，由近端发出数小支，称为膀胱上动脉。分布于膀胱上部和中部。膀胱上动脉经过膀胱侧窝，是广泛全子宫切除术中打开膀胱侧窝时的标志。 图35 A 膀胱上动脉 B闭锁动脉 C髂外静脉 D 旋髂深静脉 E 输尿管 8．骶正中动、静脉(图36～38) 起自腹主动脉末端上方0.1～1.4cm处的后壁上。发出后，在第4、5腰椎体、骶骨和尾骨前面下降，最后终于尾骨体。其前方有左髂总静脉、骶前神经等经过。骶正中静脉与同名动脉伴行上升，汇入左髂总静脉，部分汇入髂内静脉。骶正中静脉有三条属支：①直肠支，以3支最多见，是直肠静脉回流的途径之一；②骶骨支；③骶外侧支。骶正中静脉借其属支与骶外侧静脉属支间形成致密的静脉丛，即骶前静脉丛，并与直肠静脉丛交通。当施行腹腔镜下骶前神经切除术时，特别小心不要伤及骶正中动、静脉，否则可引起骶前出血及椎内静脉丛出血。前者可结扎骶正中静脉的直肠支，可达到或减少出血的后果，而后者出血切忌用钳夹、结扎等方法，只能用填塞止血。 A骶正中动静脉正面观 B骶正中动静脉背面观 图36 骶正中动、静脉示意图 图37 A下腔静脉 B右髂总动脉 图38 A骶正中静脉 B下腔静脉 C右髂总静脉 9．股动脉 在腹股沟中点深面续于髂外动脉，通过股三角，进入收肌管，由股前部转至股内侧，出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。 (二)盆部淋巴(图39) 女性生殖器官具有丰富的淋巴管和淋巴结。都与相应的血管伴行，注入髂总动脉旁淋巴结。发生恶性肿瘤时，淋巴沿各自回流途径引起相应淋巴结肿大或转移。腹腔镜下施行恶性肿瘤根治术时，常常需行腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结及腹股沟深淋巴结的切除。 图39 盆腔淋巴结示意图 1．腹主动脉淋巴结(图40、41) 沿腹主动脉及下腔静脉周围分布，根据分布的位置不同，可以分为左腹主动脉旁淋巴结，约2～14枚；右腹主动脉旁淋巴结，约2～3枚；中间主动脉淋巴结，约l～2枚，淋巴液的回流最后到达胸导管即乳糜池。腹腔镜下腹主动脉淋巴结切除时，原则上把左、右腹主动脉旁淋巴结切除即可，手术时，注意游离肠系膜下动脉，不可伤及此血管，否则会导致肠段坏死。 图40 腹主动脉淋巴示意图 图41 A腹主动脉淋巴结 B腹主动脉 2.髂总淋巴结(图42) 约1~5枚，分布3个区域：①内侧淋巴群，位于髂总动脉内侧或髂总静脉前方淋巴结，每侧约1-2枚，多者可达5枚，极少数病人缺如；②外侧淋巴群，左侧者位于左髂总动脉与腰大肌之间，右侧者位于右髂总动脉的外侧、右髂总静脉的前方，约l～3枚；③中间淋巴群，又称髂总后淋巴结，位于髂总动、静脉的后方，部分患者无此淋巴结。腹腔镜下施行髂总淋巴结切除时，一般在髂总动脉分叉的上方2～3cm开始，把内侧与外侧的淋巴结切除，离断髂总淋巴组织时，最好用钛夹钳夹后再剪断，然后锐性剥离，尽量不要钝性撕拉，因为在髂总淋巴结上有一些小静脉属支回流到髂总静脉(图43)，如用力撕拉会导致出血。作者在摘除一例右侧髂总淋巴结时，由于撕破髂总静脉壁上的小静脉而致出血，镜下止血失败而中转开腹。 图42 A髂总淋巴结 B髂总动脉 C髂外动脉 D髂内动脉 图43 A髂总淋巴结 B髂总动脉 3．骶前淋巴结(图44、45) 骶前淋巴结位于骶骨前面，多沿骶正中动脉排列，上方不超越骶骨岬。骶前淋巴结接受子宫颈、子宫体下部，阴道上部和直肠肛管粘膜、盆后壁之集合淋巴引流，注入主动脉下淋巴结。主动脉下淋巴结的输出淋巴管注入主动脉前或主动脉旁淋巴结，故在一些生殖道癌症时有一定的几率发生淋巴结转移，特别是卵巢癌。 图44 A骶前淋巴结 图45 A骶前淋巴结 B髂总动脉 4．髂外淋巴结(图46、47) 沿髂外动、静脉排列约有3～10枚。按分布位置不同分为三群：①外侧淋巴群l～3枚，沿髂外动脉外侧排列；②内侧淋巴群2～5枚，位于髂外静脉前内侧，与腹股沟深淋巴结相延续；③中间淋巴群约l～3枚，位于髂外动、静脉后方与腰大肌之间。腹腔镜下清除髂外淋巴结时，先将髂外血管与腰大肌之间分离，然后，沿髂总淋巴组织向下将髂外动、静壁上的淋巴组织钝、锐性剥离，直至旋髂深静脉，便将髂外的三群淋巴结彻底清除干净。注意髂外静脉壁上有许多 小静脉属支，清扫淋巴时避免损伤(图48～51)。 图46 A髂外静脉淋巴结 B髂外静脉 图47 A髂外动脉淋巴结 B髂外动脉 图48 A髂外静脉下段小血管 B髂外动脉 C髂外静脉 图49 A闭孔神经旁小血管 B闭孔神经 D旋髂深静脉 E腹壁下动脉 C髂外静脉 D旋髂深静脉 图50 A闭孔窝小血管 B髂外静脉 C髂外动脉 图51 A钳夹髂外静脉小血管 B髂外静脉 C髂外动脉 5．髂内淋巴结(图52、53) 沿髂内动脉及其分支排列。腹腔镜下髂内淋巴结切除时，从髂内、外动脉分叉处开始，沿髂内动脉向下剥离，助手可用弯分离钳钳夹脐侧韧带，髂内淋巴结更容易切除。此时可逐步将整组髂内淋巴结分离达髂内动脉闭锁端。一般只能清除髂内动脉内、外侧群，髂内静脉旁淋巴结由于深藏盆底，极难切除。整组髂内淋巴结切除后，可见子宫动脉从髂内动脉分出开横跨于输尿管上；此时，可将子宫动脉游离并靠近髂内动脉分枝处镜下用钛夹或丝线结扎，然后则断。 图52 A髂内淋巴结 B髂内动脉 C髂内静脉 图53 A髂内淋巴结 B髂内动脉 C髂外动脉 D髂外静脉 E输尿管 6．闭孔淋巴结(图54、55) 沿闭孔动脉分布，约l～3枚，多排列于闭孔神经的周围。闭孔窝位于骨盆两旁的最深处，前方为腹膜，外侧、底部均为盆壁，内侧为髂内动脉，闭孔神经穿越其中。腹腔镜下清除闭孔淋巴组织时，从髂内动脉分又处开始，钝性剥离，清除闭孔窝淋巴组织后可见紫蓝色的盆底静脉丛。 图54 A闭孔窝底淋巴结 B髂外动脉 C闭孔神经 图55 A闭孔窝顶淋巴结 B髂外动脉 C髂外静脉 7．腹股沟深淋巴结(图56、57) 位于股管内，静脉内侧，约1～2枚，最重要的是位于腹股沟韧带与旋髂深静脉交叉的三角区内侧的股管淋巴结(cloquet’s node)。在腹腔镜盆腔淋巴结清除术时，必须清扫该枚淋巴结。腹腔镜下摘除该枚淋巴结较腹式容易，且视野清晰、出血少。 图56 腹股沟神淋巴结示意图 图57 A腹股沟深淋巴结 B髂外动脉 (三)盆部神经 支配盆腔脏器的神经为交感神经与副交感神经。盆腔的交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，在盆腔分为卵巢神经丛及骶前神经丛两部分。现将与腹腔镜手术有关的神经解剖分述如下： 1．生殖股神经(图58) 由第1腰神经前支部分纤维和第2腰神经前支大部分纤维组成。在腰大肌的前面下行，在髂总动脉外侧分为股支与生殖支，前者支配大腿内l／3的皮肤感觉，后者与子宫圆韧带伴行，穿过腹股沟管，分支至大阴唇。腹腔镜下盆腔淋巴清扫时，尽量保留该神经，避免大腿内侧皮肤感觉功能障碍。 图58 A生殖股神经 图59 A闭孔神经 B髂外静脉 2．闭孔神经(图59) 由第2～4腰神经前支组成。在腰大肌内侧缘、髂总动脉后侧穿人小骨盆，在髂内血管和输尿管的外侧，于闭孔血管上穿行，经过闭膜管到达股部，支配股部收缩肌群及股内侧下2／3的皮肤感觉。闭孔神经将盆侧壁分为两部分，上部为裸露的耻骨，下部为闭孔内肌及其筋膜。闭孔神经的周围满布极为疏松的结缔组织，下面为盆底静脉丛。清扫闭孔淋巴结时．以闭孔神经为界，不可超越，否则会引起盆底静脉丛损伤。腹腔镜手术时，有时会钳夹不慎误伤，甚或剪断闭扎神经。当该神经损伤后，大腿内收肌群瘫痪，两下肢交叉有困难，大腿外旋无力。 副闭孔神经出现率为3.44％，国外有人报道为29％。由第3、4腰神经前支，也可能起自第5腰神经前支，沿腰大肌下行，跨过耻骨上支，在耻骨肌深面分为3支。 3.骶前神经(图60) 又名上腹下丛。主要由来自腹主动脉丛，肠系膜下丛及第3、4腰交感神经节的内脏神经纤维组成。位于第五腰椎及骶岬前方，腹主动脉分叉之下，伴骶正中动脉下行入盆。上腹下丛向下分为左、右腹下神经，在直肠两侧和盆内脏神经共同组成下腹下丛。骶前神经主要有传导子宫、膀胱、乙状结肠和降结肠的传入纤维。腹腔镜下骶前神经切除可以治疗顽固性的盆腔疼痛。 图60 A骶前神经 B髂总动脉 图61 腹下神经（A） 4．腹下神经(图61)最易接近的交感神经是位于第5腰椎和骶骨最上段之间的主动脉分叉处的尾侧神经丛，它们集合起来称为腹下上丛或骶前神经。此网状神经丛的神经在走向尾侧进入盆腔器官时分成松散的左束和右束，这些神经各为腹下下丛或腹下神经，左侧神经丛一般比右侧大些和排列好些，这些神经丛伴随髂内动脉的分支组成直肠丛、膀胱丛、子宫阴道丛等分布于盆腔各脏器。 5．盆丛(图62) 又称下腹下丛，是骶前神经的分支，含有交感神经与副炎感神经纤维及传入神经纤维。位于直肠壶腹部外侧及了宫颈两旁。下腹下丛包含有子宫阴道丛、膀胱丛和直肠下丛3个次级丛。在子宫阴道丛内，有来自于脊髓第12胸节及第l腰节侧角的交感神经节前纤维，其作用可使子宫血管收缩。来自脊髓第2～4骶节副交感核的副交感神经节前纤维，其作用可引起子宫肌及血管舒张。在骶神经的脊神经节内，含有子宫颈痛觉的传入纤维，在交感神经内有子宫体的痛觉纤维。经上腹下丛及腰内脏神经传入脊髓，膀胱丛发出的纤维分布于膀胱的上、下部，副交感神经传出的冲动引起膀胱逼尿肌收缩和内括约肌松弛，引起排尿功能：交感神经可加强膀胱内括约肌紧张度，有阻止排尿作用。直肠下丛的交感神经传出纤维使直肠舒张，肛门内括约肌收缩，副交感神经传出纤维使直肠收缩和肛门内括约肌松弛。因此，排尿、排便主要由副交感神经所控制，盆腔的疼痛主要由交感神经控制。腹腔镜下子宫恶性肿瘤根治术时，应注意不要伤及副交感神经纤维及传入神经纤维(图63)，否则会导致排尿、排便的困难。 图62 盆底神经示意图 图63A支配膀胱的神经 B输尿管 C闭孔神经 D髂外静脉 第二节 妇科腹腔镜手术相关的盆腔解剖 一、女性生殖系统 (一)子宫(图64、65) 子宫为一壁厚、腔小、以肌肉为主的器官，位于盆腔中央、膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。成年人子宫是前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7~8cm，宽4～5cm，厚2～3cm．子宫腔容量约5ml。可分为子宫颈、子宫体两大部分。子宫肌层较厚，由平滑肌束及弹力纤维所组成。肌束纵横交错如网状，外层多纵行，内层环行，中层多各方交织。肌层内含血管，是子宫肌瘤的好发部位。腹腔镜下行肌瘤剔除时，于肌层注射垂体后叶素或催产素，促使子宫收缩，压迫血管，能有效地减少术中出血。 图64 女性内生殖器官示意图 图65 镜下女性内生殖器官 (二)子宫韧带 1．圆韧带(图66) 长12～14cm，起于子宫角的前面，输卵管近端的下方，向下伸展达两侧骨盆壁。穿过腹股沟管止于大阴唇前端。腹腔镜下单纯子宫切除时，近子宫角切断圆韧带；广泛切除时，近盆壁离断圆韧带。 图66 子宫圆韧带（A） 图67 A卵巢固有韧带 B骨盆漏斗韧带 C子宫阔韧带 2．子宫阔韧带、骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带(图67) 阔韧带分前、后叶，上缘游离，内2／3包围输尿管，外1／3部分移行为骨盆漏斗韧带，卵巢血管由此穿过。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚部分称卵巢固有韧带。子宫动、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。腹腔镜保留附件手术时近子宫角侧切断固有韧带，切除附件时，近卵巢门离断漏斗韧带，行广泛性手术时，高位切断漏斗韧带。 3．子宫骶骨韧带(图68、69) 从子宫颈后面的上方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜，长约4～5cm。腹腔镜单纯全子宫切除时，靠近子宫颈切断骶韧带，广泛全子宫切除时．剪开直肠腹膜反褶，推开直肠，分离直肠侧窝，靠近骶骨离断骶韧带。 图68 镜下子宫骶韧带（A） 图69 子宫切除时暴露的骶韧带（A） 4．主韧带(图70) 在阔韧带的下部，横行于子宫颈的两侧，止于骨盆侧壁，又称子宫颈横韧带。内有子宫动脉、阴道动脉及其静脉丛(图71)。腹腔镜全子宫切除术时，靠近子宫颈管切断：广泛全子宫切除时，先游离输尿管，暴露膀胱侧窝，然后靠近盆壁离断。 图70 A镜下的主韧带 B子宫血管上行支 图71 主韧带内动脉示意图 (三)卵巢、输卵管(见图65) 卵巢为一对扁椭圆形的性腺．位于输卵管的后下方，具有生殖和内分泌功能，对维持女性体态起重要作用。卵巢表面无腹膜，属盆腔内的游离器官。输卵管为一对细长而弯曲的管，位于子宫阔韧带的上缘内，内侧与子宫角相连通，外端游离，与卵巢接近，全长约8～14cm。腹腔镜卵巢肿瘤剔除或子宫切除时，应尽量保护正常的卵巢组织。 二、泌尿系统 (一)膀胱(图72) 是储存尿液的肌性囊性器官，其大小、形状和位置均随尿液充满的程度而异。一般正常成年人容量约300～500ml，最大容量可达800ml。新生儿的膀胱容量约为成人的l／10。膀胱充盈时呈卵圆形一膀胱空虚时呈三棱锥体形，分尖、体、底和颈4部分，在膀胱底的内面有一个三角形区域，由于缺少粘膜下层，粘膜与肌层紧密，无论在膀胱膨胀或收缩时都保持平滑状态，此区称膀胱三角，位于两输尿管口与尿道内口三者连线间。两侧输尿管口之间的粘膜形成一横行皱襞，称输尿管间襞，膀胱镜检或子宫腔镜代膀胱镜检时，此区域为一苍白带，可作为寻找输尿管口的标志(图73)。 图72 镜下充盈的膀胱（A） 图73 膀胱三角区（A） 成人膀胱位于小骨盆腔的前部，空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘，当充盈时，可在耻骨联合以上。腹腔镜手术时，当选择耻联上穿刺点时，必须排空膀胱，穿刺点的位置应在耻联上两横指偏向左侧约2~3cm，脐侧韧带的外侧穿刺进针，可以避免刺破膀胱。 膀胱侧窝：顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈上筋膜，内侧为膀胱子宫颈韧带。外界为闭孔肌，其间为疏松结缔组织及脂肪组织。膀胱侧窝内并无重要的血管。偶尔可见从腹下动脉分支的异常的闭孔动脉。腹腔镜下操作时，剪断圆韧带，剪开阔韧带前后叶、膀胱腹膜反折及膀胱子宫颈间隙组织，推开膀胱至子宫颈外口3cm，从闭锁的髂内动脉外侧，用弯分离钳向主韧带方向压迫，即可顶到进入膀胱侧窝(图74)，此窝是腹腔镜广泛全子宫切除术时切除主韧带3cm以上的关键位置。 图74 A膀胱侧窝 B宫颈 C输尿管 图75 镜下输尿管（A） (二)输尿管(图75) 属腹膜后器官，是一对细长的肌性管道，左、右各一，长约20～30cm，起于肾盂，终于膀胱。输尿管分为三段：腹段、盆段和壁内段。输尿管从肾盂开始，沿腰大肌前面下降，在小骨盆入口处，右侧输尿管跨过髂外动脉，左侧输尿管跨过髂总动脉末端的前方。入盆腔后，沿盆壁向后下，穿过子宫颈外侧达膀胱底，在距子宫颈外侧缘约2cm处，输尿管穿过子宫动脉进入膀胱底。在膀胱底外上角，输尿管向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口，此部称壁内段，即所谓隧道，长约1.5cm。在清扫髂总淋巴时，必须认清输尿管的行径(图76)。在行腹腔镜广泛全子宫切除时，镜下必须游离壁段输尿管，即打隧道。由于镜下游离壁段输尿管难度大，因此，极易损伤该段输尿管。 图76 A游离后的输尿管 B髂外动脉 图77 A直肠 B子宫 C骨盆漏斗韧带 三、直 肠 直肠(图77)位于骶、尾骨与子宫、阴道之间。此处的腹膜皱褶形成直肠子宫陷凹。其底部距肛门5.5cm。凹内有乙状结肠及回肠袢伸入。直肠侧窝位于盆腔腹膜下方，前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶韧带和直肠，骶骨形成直肠侧窝的后缘，侧窝的顶部贴着输尿管的腹膜，当进入主韧带的内侧以前，髂内动、静脉位于直肠侧的深部。主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘。腹腔镜广泛全子宫切除术时，必须暴露直肠侧窝(图78)．才能切除3crn的骶、主韧带。 图78 A直肠侧窝 B直肠