HPV感染与宫颈癌进展及HPV检测的临床应用

HPV感染与宫颈癌进展及HPV检测的临床应用 刘从容廖松林 北京大学医学部病理学系 北京大学第三医院病理科，100083 近来，人们对HPV感染与宫颈癌的研究取得了长足的进展。这里，在学习和总结了近 来的一些相关文献后，结合我们在实际工作中所遇到的各种问题，给大家作一个汇报： 一、宫颈癌病因学的进展 在宫颈癌的病因学上，我们已经从“HPV感染与宫颈癌发病有密切的相关性”的粗浅 认识程度，上升到了“几乎所有的宫颈癌都是由15种致癌型HPV病毒发生了持续性感染所 致”高度。这里我们现需要简要复习一下HPV病毒的基本知识和它的感染方式： HPV病毒是很小的双链DNA病毒，在核内复制。有20面衣壳。其感染人体的方式有两 种： 1．允许性感染：病毒DNA游离存在于细胞中，并能自我复制。此种感染方式不会致 癌，最终的结果是导致细胞破裂死亡； 2．整合性感染：病毒DNA整合到宿主基因组中，根据病毒自我复制的活跃程度，又 分为： (1)潜伏感染：病毒不发生独立的自我复制，仅在宿主细胞分裂时，和宿主DNA一起复 制。因此拷贝极低，虽然可以长期存在，但常常检测不到病毒的存在，对宿主的危害性也很 小。即使在一定境况下(例如老年女性绝经后免疫功能下降后)，又重新进入活跃复制状态， 现在的研究表明，危害性也并不大。 (2)病毒活跃复制(1～10copies，cell)，能够产生新的完整病毒颗粒。 HPV的DNA具有两个编码区，分别产生两种蛋白。 一类叫早期基因区，此类蛋白在在病毒生活史的早期，即当它尚位于整个鳞状上皮分化早 期(如基底)细胞内就可以产生，故名。编码的蛋白负责调控病毒基因的转录，不构成病毒 本身的结构。共有(E1．E2，FA—E7)6个早期蛋白。我们需要了解的主要有： A：E4蛋白：虽然从基底层开始就能产生，但在鳞状上皮分化较好，出现鳞化时产生的量达 到最多。此蛋白的功能是分解破坏细胞角蛋白网，产生“挖空细胞”的外观。因此，真正典 型的挖空细胞只出现在整个鳞状上皮已经开始明显分化的中表层内。 B：E6和E7蛋白：是病毒的癌基因，是HPV能够致癌的罪魁祸首。E6通过与野生型P53 结合，促使其降解；E7能够结合Rb基因，并抑制其活性。在它们二者的共同作用下，使细 胞宛如一辆失控的车辆，在细胞周期内一路狂奔，不断复制，同时丧失分化的能力。这就是 HPV致癌的根本原因。 C：E2蛋白：能够抑制E6和E7的功能。所有的生物都以产生最多数量的子代作为最高目 标的。HPV产生完整子代需要衣壳蛋白(即HPV晚期蛋白)的合成，而此类蛋白只能在已 经开始分化、比较成熟的鳞状上皮内才能制造。因此，E2蛋白的作用就宛似一个“环保大 使”，制约E6和E7，不让它们过分扰乱宿主细胞的细胞周期，让宿主细胞继续保留分化、 成熟的能力，以保证衣壳蛋白的供应和完整子代病毒颗粒的产生。 不幸的是，一旦HPV发生整合性感染，E2的ORF(开放性阅读框架)常常会遭到破坏， 因此丧失功能。失去E2制约的E6和E7会让宿主的细胞周期失控，借以产生更多的病毒 DNA拷贝，但过度增殖、失去分化能力的宿主细胞同时也失去了制造衣壳蛋白的能力，病 71 毒虽然获得了大量DNA拷贝，也不再能产生出完整的子代病毒。 因此，HPV感染人体后，如果E2和E6、E7的相互制约能够达到平衡，宿主细胞虽有 一定程度的损伤和破坏，但依然能够分化和成熟，病毒也能完成自己的生活史，获得更多的 子代。此时，患者表现为“湿疣”；一旦发生整合感染，E2失去功能，宿主细胞过度增殖、 丧失分化，就会产生癌前病变，甚至最终发展为癌，而此时HPV病毒，空有大量DNA拷 贝，但因不能产生完整子代病毒，也是一种失败。某种意义上讲，HPV整合感染后并过度 复制，扰乱了宿主细胞的生态(增殖与分化)平衡的系统，最终导致了宿主细胞癌变和病毒 不能再成功繁殖的恶果，是“双输”的结局。 HPV还有晚期基因区，此类蛋白在在病毒生活史的晚期，即当它位于整个鳞状上皮分 化中末期(表皮的中、表层)的细胞内时，才能产生，故名。编码的蛋白负责组装病毒的衣 壳。共有L1和L2两个晚期蛋白。 A：Ll蛋白：是目前HPV疫苗的主要结构蛋白。能够识别L1蛋白的抗体刚刚在德国问世， 目前国内尚没有市售； B：L2蛋白：是目前国内市售抗体的主要识别位点。 复习以上HPV感染与宫颈癌病因学的进展后，可以帮助我们弄清楚很多实际工作中的 疑问和难题： (1)对常用的三种实验技术条件HPV检出率比较和理解 (2)正确理解以下常用的几种分子标记物的机制，并能准确阐释其结果： ·巡：职V通过作用于p53和Rb基因而影响细胞周期，所以评价细胞周期的生物学指标有 助于鉴别 ·不具有诊断意义的“异型性”和“CIN” 一腺上皮的异常 ·良性病变：<10％ 一腺体的原位癌(AIS)：>10％(Mittal，1999) ·微小腺体增生(MGH)和宫颈炎有时也可以达到15％， 排列(vanHoeven，1997) ·—P16i—nk4：HPV使Rb失活，P16会因而反馈性地表达水平增高， 72 但多呈线状沿腺上皮的基底 是宫颈癌和癌前病变的标记 物。对判别腺上皮病变的性质也很有帮助： ·100％AIS(+) 一100％浸润性宫颈癌(+) 1p53：在HPV相关的宫颈癌中常常被降解，免疫组化多为阴性。可在极少量非HPV相关的 宫颈癌中呈(突变型)高表达，且指示预后差。 (3)对细胞学检测呈“AC,C”结果的诠释 被诊断为“AGCs”的病例比“ASC—US”和“LSIL”具有的危险性要高得多，有以下多 ：聃可能牲(捅钮舵ni锄Irvinetal,A珥JObstet6ynecoL2005t193．559—56n： ％(n) Noabnormality 42(12) CINI 10(3) ClN¨&CIN¨I 40(11) Adenocarcinomainsitu(AIS) 4 (1) Simpleendometrialhyperplasia 4 (1) 同时，作者还提出了实际工作中对于细胞学诊断为“AGCS”的病例的处置原则： AGCs HPV厂阴道镜话橙·发毙高变_◆相应话疗 (+)L朗道镜活检，未发统赢麦_◆锥却 HPV 重复适行脱落细胞学格查．每半年一更． f-、 _直至正亏．熊后每年一破。一旦发现～ 异零．立即篷行阴道镜活检。 对于支于35岁，弄伴有阴道茸．．Ittl§幺▲的患者． 篷行卅宫话捡。 因此，William认为HPV检测对于细胞学上具有非典型性的病变具有非常重要的鉴别诊断 意义。对我们实际工作非常有帮助。 二、宫颈癌发病模式的进展 在对宫颈癌的发病学的研究上，出现了对发病模式的根本性变革：建立在细胞学和组织 学基础上的形查堂蕉疸撞式，已经开始逐渐被定焦王婴y痘耋壁鎏的筮痘搓式所取代。运用 形态学鉴定宫颈癌前病变有很大的局限性： 1． 脱落细胞学的局限性 -敏感性差：约一半的宫颈癌患者是被筛查漏诊的 ·耗资巨大 -准确性差：细胞学异常的病例中，阴道镜活检后仅有I／7被确认为高级别CIN，1／540被确 认为癌。 一由于以上原因，在一些发达国家，筛查体系覆盖的人群在下降 ·对腺癌的预测性差，腺癌的发病率甚至在逐年上升 漓基细胞学并没有明最提岛传统涂片的准确性 阴道镜引导下活检诊断的局限性 小的病变常被临床医生涮取(假阴fk率20％～4删) 对腺痈渗断的准确性低，常在晚期爿能被确硷 即使埘cJh舾娈，由下主规性较强，观察者之问的吻台牛也很低 clinicalcPnnpati“ogydl目⋯5 在新的定他rl{阿感染的宫颈癌发炳模式一p+小冉依帻晰如fT、1{IfASCI：s等』}不太准确 的诊断名词，而是根据HJ，V不q的感染打代‘世悱址是ft续性术时宫领按的技病阶段进ji_l_ 界定： 墨莲舞 阶段I：肝v的癌染 -]lPVl6见丁j0％的寓蛳坦(多为鳞蚵j．j幽!见j1j％的n颈癌(多为腺艚年u神择山分泌 倔) -持续性的lIPv感染几r总足＆牛存两种l：皮的史界处(宫颊移行持 -H11V可自＆通过立墅堕i醴的破II处感染址底的T细胞 -‰昧清疗需蟹毁抻或切除整个移行带，In¨仅仅是病变_串=身 74 ■■■盈-丽一 _㈣ 丽 一 黜 |丢 一 蝌 淼叶刊叫州州酬一””一一 阶段II：}蚪的请赊和持续癌塾 圈Progmssed rnPe吲d州 E3cl的red 阶段III：进展成为癌前病变 以前．我们对宫颈癌前病变的概念就是所有CIN病变，tH现存的耻点不是这样认为的： ÷CINIII：目前在组织学I最可靠的癌前惰变 ÷CINII：一组异质性俩变 ◆部分病例是由1F皱癌犁病毒感染所致，癌变潜能H有很大的小确定性，柏当 部分病例叮回退 ÷CINI：对HPV感染的指示忭不敏感．不是需前病变 ◆受组织包蛐、处理和主观判断等诸多闻素的影响 ◆其癌变if}能低F细胞学cl，的“LSIL” ◆对十感染致瑞酗HPV的患者，伴或币伴CINI，H进展为CINIII的危腧性无 M别 IlPV持续性感染和进展为癌前病变的危舱吲素目前尚无定论，们 -病毒的类型最重要，egHPVl6持续感染3～5年后，约40％会进展到癌前病变 -多种病毒泄台性感染危险性增岛 -病毒载量(¨rallo们)，幽受病毒的数量、大小和病，娈程度等多园素影响，不具有 临床指示意义 阶段Iv：浸润性宫硬癌 _发病高峰在3j～55岁，对社会和家庭的危害性大 ·感染HPv⋯癌前痛变⋯⋯一浸润痹 -危险崮索：年龄和病毒类型 ·虽然HPv的整合感染井不是发生癌的必要条fl，但与癌的垃，L具有明确的相关性。计且， 癌蜘胞的牛长需要病毒癌摹凼的持续转录。 -}【Pv的整合感染可能是区别单纯的儿P’V感染和癌6口病变重要的生物学指标 三、关于寓颈攮预防的进展 HPVLI病毒样颗粒(vjrus1ikeparticle，VLP)疫苗研制成功并即将在某些国家普及： 重量fl的Ll蛋白自我组装进入病毒的衣壳内．fE{其中没有遗传物质，不具有感染性。 通过肌肉注射激发产生大量的抗体，抗体分泌到宫颈粘膜和伤u的表面，起到保护作用。 }{I 四、展望未来 ·将HPV检测整合入宫颈癌的预防中，并置于核心地位 ·细胞学筛查一|IPV捡测进一垄蕴选一阴道镜引导下活检一综合判断进行治疗一 随访(需要监钡IJHPV) _在美国，HPV检测已被作为30岁以上女性的首要筛查项目。最重要的是，致癌犁HPV阴 性比细胞学阴性对否认宫颈癌前病变和宫颈癌的存在具有更大的确定性。 一HC—II(hybridCapture2)，惟一通过FDA认证的HPV检测手段，可同时检测出13种高 危型HPV，与传统涂片联合使用，是目前公认的性价比最高的筛查方法。但不能具体 分型。 其判定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 是RLU／Cutoff的比值： -≥1=阳性，但具体数值对病情的严重程度J{：没有指示性。 ·<1=阴性，表示未检出13种高危型HPVDNA序列或标本中不含有高危型HPVDNA 序列，又或者其浓度水平在测定方法的检测限度以下，不能除外潜伏感染； ·如果接近但小于1．O且被怀疑有高危型HPV感染，应该重新采集标本。 一正确认识和评判胛V阳性的检测结果，避免过度夸大和不必要的恐慌 _任何HPV的检测只有放入整个“宫颈癌防御计划”，并进行综合分析，才具有真正的 意义 _HPV良性感染非常常见，应将目标锁定在致癌型 ·即使是致癌型HPV，考虑到人体存在很强的清除机制，尤其是位于第，。峰值的年轻女 性人群，必须要监测其持续性感染和形态学变化，而不能仅根据一次检测结果下结论。 -保持敏感性，进一步增强HPV检测的特异性 ·对HPV具体分型，对HPVl6TDHPVl8(导致了70％的宫颈癌)应给予特别关注 ·判定某一特异的致癌型HPV是否存在持续性感染将更有意义 ·检测HPVE6／E7的mRNA水平和P16的表达 -为我国大面积推广HPv疫苗，做好知识储备。准备迎接其对宫颈癌防御、诊断和治疗所产 生的巨大而深远的影响 ·重新优化组合筛查技术和战略 _改进依赖阴道镜-F活检的组织学诊断技术和诊断指标 子宫内膜癌I型和II型相关蛋白表达的免疫组织化学特征 及临床意义 笪冀平庞春红李纯王跃 中日友好医院病理科，北京100029 目的：子宫内膜痛(Endometrialcancer，EC)是妇产科最常见的恶性肿瘤之一。根据 激素受体表达和形态学又分为1型和lI型，两型的发病机理和预后明显不同。本文通过免疫 组织化学等方法，研究两型间蛋白谱系变化及在病理诊断与临床处理中的意义。 76