下载

1下载券

加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 静脉血栓形成因素

静脉血栓形成因素.doc

静脉血栓形成因素

侠医803
2011-12-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《静脉血栓形成因素doc》,可适用于自然科学领域

静脉血栓形成因素世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为血管壁改变、血液性质的改变及血流的变化(图)。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血、抗凝与纤溶系统之间的相互作用和调控来完成的其中如发生异常即可能出现病理性出血或血栓形成。所谓血栓性因素是指先天性或由于基础疾病而导致的继发性原因使血液中各系统之间平衡失调导致血栓形成。深静脉血栓形成也与上述三要素有关。一、血管壁的改变导致血栓形成血管内皮细胞是血管壁的重要组成部分它在维持血管通透性调节血管紧张度抑制炎症反应及维持物质合成代谢(细胞外基质的合成激素、脂蛋白及血管活性物质的代谢)等方面有重要的功能。此外内皮细胞可合成和分泌多种成分参与凝血、抗凝及纤溶系统的调节从而抑制血栓的形成。.血管内皮细胞对凝血系统的调控()血管活性物质对凝血机制的调节:内皮细胞产生的血管活性物质不仅对血管紧张度进行调节对凝血系统和局部炎症反应都有重要调节作用。血管活性物质主要分为血管内皮舒张因子(一氧化氮N、前列环素PGl等)和血管内皮收缩因子(内皮素ET、血栓素TXA、血管紧张素Ⅱ等)。其中血管活性物质中与凝血系统密切相关的主要有N、PGI和TXA。凝血反应是开始于血管内皮损伤部位的血小板黏附接下来启动外源性和内源性凝血系统。内皮细胞产生的血管性血友病因子(vWF)、血小板活化因子(PAF)和血栓素A:(TXA:)能使血小板凝集在凝血反应中起促进作用。此外内皮细胞的WeibelPalade小体释放的P选择素也参与血小板活化在启动和加速血栓形成中具有重要意义。()组织因子(TF)对凝血机制的调节:血管受损时暴露TF和胶原通过vWF和纤维蛋白原介导的黏附和聚集使血小板形成止血栓子并为凝血反应提供其表面。TF作为FVII/FVIIIa的细胞膜表面受体是外源性凝血系统的关键因子.组织因子通过介导凝血激活而形成血栓。.血管内皮细胞对抗凝系统的调控()血管活性物质对抗凝机制的调节:当血管内凝血反应发生时内皮细胞会产生N它抑制血小板的活化并释放PGl:使血小板内的AMP浓度升高抑制血小板的凝集调节凝血系统。()抗凝血酶Ⅲ(AT.Ⅲ)、凝血酶调节蛋白(TM)和蛋白S(PS)对抗凝机制的调节:在血管内皮细胞内存在三种重要的抗凝物质即AT一Ⅲ、TM和Ps。AT一Ⅲ不仅对抗凝血酶的凝血作用而且对其它丝氨酸蛋白酶类的凝血因子(IXa、Xa、XIa和XIIa)也有抑制作用如果它与内皮细胞表面的肝素样物质结合时这种作用会被增强倍作为内皮细胞表面跨膜糖蛋白的TM是内皮细胞表面的凝血酶受体当它在血管内与凝血酶结合后不仅能使其凝血活性降低还能迅速与蛋白C(PC)结合使Pc活化速度增加约倍二活性蛋白C(APC)能使FVa和FⅧa失活从而达到抗凝目的:PS可由内皮细胞合成它作为激活PC的一个非酶性的辅助因子结合在磷脂表面.加速APC灭活FVa和FⅧa。在纯化系统中PS通过抑制凝血酶及FX的活性活化与FⅧ结合的复合物表现出APC非依赖性抗凝活性。()内皮细胞产生的组织因子途径抑制物(TFPI)对抗凝机制的调节:TFPl是在内皮细胞和肝脏内合成的分子量为的糖蛋白它在血液中除少量与脂蛋白结合外大部分(%~%)与血管内皮细胞表面的旰素样物质结合存在。TFPl与FXa结合后抑制FXa的活性并且TFPlFXa复合物在钙离子存在的条件下与FⅦ结合从而阻止FIX和FX的活化抑制凝血异常。.血管内皮细胞对纤溶系统的调控当血液发生凝固内皮细胞是通过释放组织型纤溶酶原激活物(tPA)对形成的血栓进行溶解并激活纤溶系统的。tPA抑制纤维蛋白原的降解使纤维蛋白生成减少从而发挥溶栓效果。TPA主要受内皮细胞产生的纤溶酶原激活抑制物(Pal)的控制。因此血管内皮细胞通过t.PA和Pal的平衡巧妙地控制纤溶系统。。血管内皮细胞损伤导致血栓形成血管内皮细胞损伤主要分为急性血管内皮损伤和慢性血管内皮细胞损伤。目前认为慢性血管内皮细胞损伤的主要病因为动脉硬化。对血管内皮细胞进行培养其结果表明氧化的低密度脂蛋白(LHD)能使内皮细胞对凝血系统的调节功能下降从而引起血栓的形成。即动脉硬化使内皮细胞释放的tPA减少而使Pal的释放增加同时由于内皮细胞的损伤使PGl:生成减少这样使得血管内皮细胞处理血栓的能力下降导致血栓的形成。急性血管内皮细胞损伤的主要病因为休克、血管炎、机械损伤、败血症等这些因素使体内的细胞因子(白介素、干扰素B等)产生增加导致内皮细胞对Pal等释放增加抗凝物质TM、肝素样物质以及tPA释放减少内皮细胞不能处理过剩的血栓导致血栓形成。正常情况下由于血管内皮细胞的完整性和产生多种抗血栓的生物活性物质对凝血、抗凝及纤溶系统进行调节因而可以预防血栓的形成但在某些病理因素存在的条件下这种平衡及稳定性遭到破坏导致血栓形成。二、血液性质的改变导致血栓形成凝血或抗凝因子的改变纤溶或代谢系统的异常均可发生血栓形成这种致血栓因素可分为先天性因素和获得性因素。.先天性血栓性因素()遗传性凝血系统缺陷:凝血系统包括各种凝血因子(F)和纤维蛋白原(fibrinogenFbg)。研究表明Fl、Fll、FIX、FXl血浆水平增加可分别提高VTE风险的.、.、.、.倍高水平的FX、FXIII增加VTE的风险。FV血浆水平增高可增加VTE风险的.倍而当其合并FVLeiden突变时则增加到.倍。FⅧ和它的载体蛋白vwF是VTE的独立危险因子其血浆水平增加可分别提高VTE风险的~.倍和.倍且这种风险与其血浆浓度呈正相关。vwF可调节血小板黏附促进血栓的形成同时还可以携带FⅧ并稳定其活性高水平的FⅧ也是儿童VTE的危险因子。)纤维蛋白原(Fbg)缺陷:纤维蛋白原在凝血酶的作用下形成纤维蛋白是形成血栓的关键。Kamphuisen等通过病例对照研究发现血浆纤维蛋白原水平>/L可使VTE的发病风险增加.倍。)凝血酶原(FⅡ)基因突变:凝血因子Ⅱ(F)即凝血酶原。凝血酶原基因‘非翻译区存在突变GA使血浆凝血酶原水平上升有增加发展为深静脉血栓的危险。其发生率为l%而正常健康组的发生率仅为l%。GA突变存在地域和人种的差异在亚非人群中罕见。年Ceelie等发现另一个凝血酶原的基因多态性即AlG可轻度增加血浆凝血酶原水平还可通过影响GA等位基因使VTE风险增加。另有学者研究发现A/G合并G/A可使VTE风险增加.倍明显高于单纯G/A增加发生VTE风险的程度但是lA/G在人群中分布极少目前尚无大样本流行病学调查资料。)凝血因子V(FV)基因突变:FV基因含有个外显子存在多种基因多态性其中FVLeiden(FVL)突变是目前已知对人类威胁最大的遗传因素大约%的DVT患者存在FVL。这种突变可产生APCR使凝血酶形成增加同时激活凝血酶活化的纤溶抑制剂(TAFI)抑制纤溶过程从而增加发生VTE的风险。这种基因分布随地域和人种变化同一地区不同人种也有差异多见于欧美高加索人而亚非及南美罕见或缺如。FVL杂合子可增加VTE风险倍而纯合子则可增加~倍。意大利的一项大型研究证实仅%携带FVL者在岁以前发生静脉栓塞且绝大多数栓塞事件发生在外科手术等高VTE风险期。因此FVL作为VTE的独立危险因子已得到公认但其增加VTE的确切关系及与再发VTE的关系尚存在争议。年国际上又报道了另外两个FV基因突变即Fvcambrige突变和FVHongkong突变。前者是号外显子碱基序列存在G斗c改变使得FV分子氨基酸第位精氨酸(Arg)苏氨酸(Ala)且证实有活性蛋白C抵抗(APCR)现象后者为号外显子碱基序列存在AG改变使得FVArgjGln。这两种突变在正常人群中罕见也不是VTE的独立危险因子但Fvcambrige突变合并其他遗传性或获得性危险因子时是否增加DVT风险尚需进一步确认。Lunghi发现FV基因的另一种多态性即FV基因l号外显子位核苷酸存在A斗G转变使FVB结构l位氨基酸HisjAr可影响循环中的FV水平。Folsom等还证实R等位基因(R)可对抗活化的APC增加FVl/FV的比例并认为FVHl是VTE的危险因子HR合并FV缺陷的患者较仅有HR或FV缺陷的患者发生栓塞的概率增加且发生时间提前。)凝血因子)皿(FⅫ)基因突变:FⅫ是由和链组成的四聚体现已发现有余种突变可导致F)皿A链缺失其中有种常见的突变即ValLeu、PrLeu、ValIe、GluGin。)其它凝血因子:多数凝血因子血浆水平增加可提高VTE发生的风险而FⅫ水平降低则与VTE风险有关。编码这些因子的基因大部分存在多态性如FVIIRQ、FXlICT、FXins/del、FXCA、FXCT、FⅪA、FXITl、vWFGlC等但这些基因多态性与其因子的血浆水平、活性及VTE风险的关系尚未证实因此也许存在某些尚不可检测的突变增加因子的水平和活性使VTE风险增加。()遗传性抗凝血系统缺陷:抗凝血系统包括蛋白C(PC)系统、抗凝血酶Ⅲ(AT一Ⅲ)和组织因子途径抑制物(TFPI)等。PC系统又包括蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、血栓调节素(TM)、内皮细胞蛋白C受体(EPCR)等。PC系统和ATIIl的缺乏是遗传性VTE中最早发现的遗传缺陷。抗凝血系统的缺陷表现为蛋白的含量和功能异常为常染色体遗传病。其基因突变的纯合子一般在宫内死亡或出生后不久死亡临床常见的为杂合子。)抗凝血酶Ⅲ基因突变:Egeberg(年)报道了第一个反复发生静脉血栓的ATⅢ缺陷症家系为常染色体显性遗传占欧美VTE的%%。根据我国内地和香港、台湾学者的报道中国人此种缺陷的发生率大致相当。约有%的该酶缺陷患者在岁以前至少发生次VTE。编码AT一Ⅲ的基因位于染色体lq.约l.kb含个外显子。目前已发现最少有多种基因突变可引起此酶缺陷并发现了至少l个突变型的AT一Ⅲ等位基因包括点突变、基因缺失和插入突变。截至目前为止所报道的AT一Ⅲ先天性缺乏症都是杂合子其正常功能的AT一含量约为正常人的l/。近年来发现反复发生血栓的患者虽然AT一Ⅲ的量正常但活性显著降低或与肝素的结合能力低下。)蛋白C基因缺陷:PC是由肝脏合成的一种维生素K依赖性糖蛋白活化的Pc可灭活FVa、FVIIIa而抑制凝血并通过中和PAl一的作用来增强纤溶。PC缺陷为常染色体显性遗传在正常人群中占.%~.%占VTE患者的%~%。编码PC的基因位于染色体q长lokb含个外显子。已发现l多种突变大部分为错义突变也有启动子区的突变(包括缺失、插入、无义突变):)蛋白S基因缺陷:Ps是由血管内皮细胞、骨髓巨核细胞以及肝脏所产生的一种维生素K依赖性血浆蛋白。PS是活性PC的辅助因子也可直接抑制凝血酶原和FX的复合物生成。PS缺陷占VTE患者的.%一%。其基因位于号染色体上有两个高度同源性基因即有转录活性的PSa基因(含个外显子位于p..)和假基因PSb(含多个隐潜点)。现已发现l个基因突变其中%为错义突变其他的为无义突变、大或小片断的缺失或插入等。)活性蛋白C抵抗(APCR):APCE最早由Dahlback等(年)提出约l.%一.%的血栓疾病患者存在APCR而正常人群的APCR发生率为%~%。Bertina等(年)发现APCR的分子基础是FV基因的单点错意突变亦称为FVLeiden(FVL)突变约有%发生APCR但不存在FVL突变缺乏FVL突变的APCR是DVT的一个独立危险因素。)血栓调节素(TM):TM的异常雷同于PC和PS缺乏。在体内当凝血酶与TM结合成复合物后能迅速与PC结合使PC活化速度增加约倍。自年第一次报道了血栓调节素基因的变异以来Norlund等发现一例发生静脉血栓的岁瑞典妇女为位GA突变的杂合子造成成熟血栓调节素蛋白的位丙氨酸变为苏氨酸该患者岁的女儿也为基因突变的携带者但尚未发生血栓性疾病。其后又有其他的变异被发现有些与动脉的疾病有关。然而血栓调节素基因变异与静脉血栓形成的关系尚不肯定。)组织因子途径抑制物(TFPI):TFPl是在内皮细胞和肝脏内合成的分子量为的糖蛋白。TFPl与FXa结合后抑制FXa的活性并且TFPl.FXa复合物在钙离子存在的条件下与FⅦ结合从而阻止FⅨ和FX的活化抑制凝血异常。TFPl基因与中国汉族动、静脉血栓形成患者的关系报道尚少。()遗传性纤溶系统缺陷)纤溶酶原:最常见的是异常纤溶酶原血症由日本学者最早报道为常染色体显性遗传在日本人群中杂合子约占.%发病率为%~%。其导致血栓形成的机制可能与纤溶酶原转变成纤溶酶的速度或形成的酶活性低下有关临床上多见VTE反复发作。)纤溶酶原激活抑制物(PAl一):PAl.的主要功能为灭活组织型纤溶酶原活化物(tPA)和尿激酶型纤溶酶原活化物(uPA)对机体纤溶系统的调节起重要作用。Pal的基因启动子区域存在两种多态性即一G/G和A一G。G同源等位基因的携带者可增加PAl一的翻译从而增加发生VTE的风险:Zoller等对个有遗传性PS缺乏易栓症家族中例研究对象研究发现在无Ps缺乏的群体中PAl一基因的多态性与动脉或静脉血栓栓塞无关但在PS缺乏的群体中基因型的纯合子的肺栓塞发生率明显增高:目前国内已有学者发现在VTE患者中编码尿激酶纤维蛋A溶酶原激活剂的受体(UPAIR)的基因PLAUtl水平呈明显上调趋势。UPAR可促进局部纤维蛋A溶酶的形成PLAUIR呈上调趋势提示VTE形成后激活了纤维溶解系统促进血栓的溶解。)凝血酶激活的纤维蛋A溶解抑制剂(TAFI)启动子多态性:TAFl是强大的纤维蛋A溶解抑制剂TAFl启动子多态性可使TAFl抗原水平升高从而导致肺栓塞的发生。Franc等研究了例健康人以及例静脉血栓患者’调节区的基因突变发现了个TAFl的基因多态性其中GG、CC、GG、AA的TAFl水平最高与AG/AA、TC/TT、TG/TT、GA/GG相比P=.而lAA、CC、TT的TAFl水平稍高与AG、CT、TC相比无统计学意义。()高同型半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia.HHcy):HHcv在A种人和中国人中已被证实是VTE的独立危险因子其机制可能与破坏血管内皮、激活血小板、抑制PC的活性有关。最常见的遗传因素包括一甲基四氢叶酸还原酶(ITHFI)和胱硫醚合成酶(CBS)的基因突变。MTHFR基因定位在lp.上.cDNA全长约.kb。目前发现最常见的个基因突变位点为CT和AlC而这两种突变引起轻、中度高同型半胱氨酸升高而严重的同型半胱氨酸血症多由CBS基因突变昕致.Tc可使CBS催化半胱氨酸与丝氨酸结合形成蛋氨酸的活性降低从而导致HHc:研究证实HHcy可以增加VTE的风险但MTHFR的CT和AlC增加VTE的风险很小甚至没有这可能与MTHFtl增加半胱氨酸水平并不足以增加VTE的风险有关。()其他:肝素辅助因子Ⅱ、血管紧张素转换酶(ACE)、血小板相关基因插入/缺失等的基因多态性均可能与VTE风险有关但这些多态性是否增加发生VTE的风险尚需进一步研究证实。。获得性血栓因素所谓获得性血栓因素是由于合并不同的疾病而引起血栓的形成。最著名的是l世纪法国内科医生Troussean提出的癌症患者存在血栓倾向又称Troussean症候群一般认为获得性血栓因素多由复杂原因而引起。()继发性凝血功能亢进:一般认为各种临床病理状态如恶性肿瘤、高脂血症、糖尿病、妊娠、口服避孕药、慢性骨髓增殖性疾病都能导致凝血功能的亢进从而发生血栓。抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物也可伴发血栓性疾病。另外吸烟、高血脂可使血小板激活继而黏附、聚集形成血栓这尤其是在动脉血栓形成中起关键作用。()获得性抗凝因子低下:AT一、PC和PS缺乏除先天性因素外还可由维生素K缺乏的消化系统疾病引起。凝血与抗凝系统失衡必将导致血栓形成。()获得性纤溶能力降低:PAl一与年龄、肥胖、血清三酰甘油相平行败血症、术后、妊娠后期等都可使其增加。由于PAl.上升抑制tPA使纤溶能力下降而产生血栓倾向。()代谢异常)脂蛋白(a):脂蛋白(a)即LP(a)是与LDL相类似的脂蛋白。大量研究表明LP(a)血症与纤溶酶原具有高度的结构同源性即可抑制纤溶酶原激活也可竞争性地结合纤维蛋白但它并没有纤溶酶活性故可降低纤溶活性易导致血栓形成。)高同型半胱氨酸血症(HHcy):维生素。及维生素B:是Hey代谢过程中重要的辅酶叶酸是一甲基四氢叶酸合成的原料。研究表明血栓栓塞的患者中叶酸及维生素B浓度与Hcy的水平有明显的负相关。而补充叶酸、维生素B。及维生素B:后血浆Hey水平降低。所以叶酸、维生素B。及维生素B:缺乏均可导致HHcy从而激活血小板并抑制PC的活性终导致血栓形成。三、血流的改变导致血栓形成血管内血液流动的速度对血栓形成有重要影响血流流速高可使局部不易积蓄足够的凝血物质不易发生凝血难以形成血栓而血流淤滞则易使局部积蓄凝血物质特别是静脉瓣与静脉壁之间可形成死角空间发生凝血而形成血栓。此外血液黏度增高也是血栓形成的重要因素。血浆中纤维蛋白原水平或其它分子物质红细胞数量和可变形性均影响血液黏度。、静脉血栓形成的危险因素因肺栓塞而死亡在欧美国家多见.引起临床各专科的关注。肺动脉的血栓%来源于下肢及盆腔深静脉血栓形成%~cA的深静脉血栓形成患者在临床中发生肺栓塞。因此可以理解为肺栓塞是深静脉血栓形成的合并症为了避免血栓形成采用抗凝治疗对已经发生的血栓形成采用溶栓治疗为阻断游离血栓回流至肺动脉采用下腔静脉滤器的安装等是目前临床治疗和预防肺栓塞的对策。一、危险因素年德国病理学家Virchow提出血栓形成的三个基本条件即局部血栓形成与血流的淤滞、血液凝固功能亢进、局部血管内皮细胞损伤有关。这三个条件直至今天仍然适用。本章所要叙述的是肺栓塞发生与静脉血栓直接关联的因素这些因素是在起什么作用以及这些危险因素的累积作用。二、静脉血栓栓塞的病史曾经有过深静脉血栓形成或肺栓塞的治疗经历是再发肺栓塞的最大危险因素。临床对照观察表明如曾有过一次深静脉血栓形成或肺栓塞的治疗经历即使正在抗凝治疗个月以内再发率为%如有次以上治疗经历再发率达%。有深静脉血栓形成、肺栓塞既往史的患者住院期问再发的危险性与无既往史的相比可高达倍之多。有静脉血栓栓塞venousthromboembolism:VTE)既往史的患者加之手术长期卧床恶性肿瘤等新的危险因素再发生可能性进一步提高。三、年龄VTE的发生几率与年龄明显相关发生几率与年龄呈指数函数变化。岁以上人群比岁人群发病率增加倍一般来说年龄超过岁的被认为是危险因素每超过l岁其危险性增加倍(图)。四、大手术所谓大手术是指在全身麻醉状态下所需rain以上的手术包括胸、腹、妇科、泌尿、骨科、脑外科手术等。五、骨科手术髋关节或膝关节置换术是发生深静脉血栓形成的高危手术两者发生深静脉血栓形成的几率近%。六、脊髓损伤外伤性脊髓损伤特别是伴有下肢麻痹的患者容易合并深静脉血栓形成其发生几率达%肺栓塞发生几率为%。七、骨盆、下肢骨折包括胫骨骨折的石膏固定也是高危因素但服用抗凝药物可减少其危险性。八、多发性外伤许多外伤伴有外伤性骨折所以难以评价单纯外伤的影响有报告认为外伤也是高危因素。但也有报道与对照组相比未有明显差异。有报道颜面、胸部、腹部外伤其深静脉血栓形成的阳性率达%一%。九、恶性肿瘤恶性肿瘤术后比非肿瘤术后患者其深静脉血栓形成发生几率高倍。乳腺癌、肺癌、脑肿瘤、妇科肿瘤、直肠癌、胰腺癌、胃癌等均是深静脉血栓形成的高危因素。恶性肿瘤自身产生血液凝固因子产生纤溶抑制因子这均是深静脉血栓形成发生的条件。抗癌化学疗法引起内皮细胞损伤抗癌激素疗法促进血栓形成。十、心肌梗塞、心功能不全高龄、长期卧床、充血性心功能不全及心肌梗死患者有若干危险因素但疾病自身是否是独立的危险因素目前尚未确定此类患者低分子量肝素可预防深静脉血栓形成的发生。十一、肥胖有人提出肥胖是VTE的危险因素但也有人提出如果将年龄、VTE既往史、手术因素综合判断分析目前做出肥胖是VTE独立危险因素的结论为时尚早。十二、制动过度制动状态下可引起静脉血液淤滞而静脉血液淤滞可成为VTE的危险因素。近年来有报道乘坐长途火车、汽车及飞机座位空问狭小乘坐时间长难以做下身和下肢的活动机体处于制动状态而发生VTE和肺栓塞也有人称之为长途旅行综合征。十三、妊娠、分娩和避孕妊娠、分娩被认为是危险因素不少患者在妊娠和分娩中发生VTE和肺栓塞当然在产褥期也应注意。与相同年龄的对照组比较发现妊娠、分娩发生深静脉血栓形成高出了倍之多。现已证明避孕药能引起凝血因子、血小板、纤维蛋白溶酶系统活化改变血浆脂蛋白、三酰甘油和胆固醇的含量VTE发生几率增加。十四、血液的异常血液的异常是指先天性和获得性血栓形成因素的异常血栓形成因素异常多发生血栓栓塞病把这种疾病称为易栓症(thrombophilia)也有人称之为”栓友病”.是与止血功能异常导致出血症状的血友病(hemophilia)的对应语(表):先天性血栓形成因素获得性血栓形吱要素AT一Ⅲ缺乏症抗磷脂抗体蛋白C(PC)缺乏症弥散性血管内凝血(disseminatedintrarascularcuarcoagulation:DIC)蛋白S(PS)缺乏症血栓性血小板减少性紫瘢(thromboticthrombocytopenicvpurpuraTTP)纤维蛋白原异常溶血性尿毒症综合征(hemolyticmuremicsyndromeHuS有活性的蛋白C(APC)抵抗高半胱氨酸血症十五、人种的差异不同人种静脉血栓形成有差异非洲裔的美国黑人发生深静脉血栓形成的几率高于美国白人而亚洲人低于美国人。目前能够解释这种现象的是人种不同遗传基因的位点有差异。

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

文档小程序码

使用微信“扫一扫”扫码寻找文档

1

打开微信

2

扫描小程序码

3

发布寻找信息

4

等待寻找结果

我知道了
评分:

/10

静脉血栓形成因素

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利