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国窝囊肿.doc

国窝囊肿

天道酬勤
2011-12-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《国窝囊肿doc》,可适用于自然科学领域

中国人民解放军总医院病案纸门诊号:姓名:蒋丽娟第页住院号:入院记录蒋丽娟女性岁已婚汉族新疆维吾尔自治区人住新疆维吾尔自治区克拉玛依运输公司。于年月日入院年月日采集病史患者本人叙述病史。主诉:右国窝肿物月余。现病史:病人于月前无意发右国窝部有一拇指头大肿物轻度压痛膝关节周围酸胀膝关节功能无受限未在意。随后肿块逐渐增大感疼痛、膝关节活动不便。无绞锁。到当地医院就诊为“右国窝囊肿”给口服药(具体不清)后疼痛缓解和跛行。为求进一步治疗于年月日到我院门诊检查以“右国窝囊肿”收住入院。患者发病以来精神、饮食、睡眠佳大、小便正常无发热无体重减轻。既往史:平素体健否认肝炎、肺结核等传染病史无外伤史和手术史无药物、食物过敏史。个人史:出生于新疆维吾尔自治区唐山未久居外地史无疫水、无特殊化学药物及毒物接触史已婚月经岁初潮岁闭经爱人及孩子体健。家族史:家族中无类似病史否认家族遗传病病史。体格检查体温℃脉搏次分呼吸次分血压kPa(mmHg)。发育正常营养中等神志清楚自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、蜘蛛痣全身表浅淋巴结未触及。头颅无畸形眼睑无下垂双侧瞳孔等大、等圆对光反射灵敏外耳道无分泌物乳突无压痛鼻腔通畅副鼻窦区无压痛口腔粘膜光滑,双侧扁桃体不大咽部无充血。颈软无抵抗气管居中甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形双侧呼吸动度一致语颤正常双肺叩诊清音双肺呼吸音清晰未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起心界不大心率次分律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹右下有一刀痕平软无压痛及反跳痛未见肠形及胃蠕动波肝、脾肋下未触及未触及肿物移动性浊音未叩出肠鸣音正常无振水音。外阴及肛门外观无异常脊柱、双上肢、左下肢无明显畸形左足情况见专科检查。生理反射存在病理反射未引出。骨科情况:右国窝局部肿胀可扪及一×cm肿块表面光滑压痛基底与周围粘连。皮色、皮温正常国窝及腹股沟淋巴结未触及肿大及压痛足趾活动正常。化验及特殊检查B超(本院)示:右国窝囊肿。最后诊断初步诊断右国窝囊肿杨明病程记录蒋丽娟女性岁已婚汉族新疆维吾尔自治区人住新疆维吾尔自治区克拉玛依运输公司。主因右国窝肿物月余于年月日入院。一、病例特点、中年女性岁。、主要症状:右国窝肿物月余。、查体:一般情况良好,心、肺及腹未见异常。右国窝局部肿胀可扪及一×cm肿块表面光滑压痛基底与周围粘连。皮色、皮温正常国窝及腹股沟淋巴结未触及肿大及压痛足趾活动正常。、B超示:右国窝囊肿。二、拟诊讨论:、膝骨性关节炎:一般年龄较大无明显诱因起病表现为膝关节疼痛活动时明显加重休息后有所减轻。通过X线片可确诊。该患者不符合本病。、膝关节交叉韧带损伤:有关节疼痛等症状有外伤史。前、后抽屉试验阳性本病人可排除。、关节结核:关节出现明显肿胀有低热乏力、盗汗症状严重时关节形成寒性窦道有淡黄色液体流出窦道长期不愈X线检查见关节间隙破坏。本病人可排除。、膝关节半月板损伤:有明确的外伤史膝关节疼痛有绞锁史麦氏征阳性研磨试验阳性本病人待排除。、国窝囊肿:可出现在任何年龄一般无症状或仅有膝关节周围酸胀B超或CT检查可确诊,该患者可能为本病。三、初步诊断:右国窝囊肿。四、诊疗计划:、、拟查项目完成日期)血常规、尿、便常规)凝血三项、血清三项、类风湿因子)血沉、血型、生化全套)心电图检查、ECT检查)胸部正、右膝关节侧位片、治疗:二级护理普食待各项检查完成后手术。贾金鹏主治医师查看病人后同意上述诊断治疗意见。杨明贾金鹏主治医师查房记录今日贾金鹏主治医师查房详细询问病史、检查患者指示:患者右国窝囊肿的诊断明确积极行手术前准备完善各项检查。杨明林峰副主任医师查房记录今日患者精神、食欲可生命体征平稳。各项化验、检查回报基本正常。周勇刚副主任医师查房详细询问病史、检查患者阅读了各项检查后指示:患者囊肿的诊断明确可手术治疗。杨明李静东主任医师查房记录今日李静东主任医师查房详细询问病史、检查患者指示:患者右国窝囊肿的诊断明确现手术前准备已毕下周一手术。杨明术前小结蒋丽娟女性岁已婚汉族新疆维吾尔自治区人住新疆维吾尔自治区克拉玛依运输公司。主因右国窝肿物月余于年月日入院。术前诊断:右国窝囊肿。诊断依据:、中年女性岁。、主要症状:右国窝肿物月余。、查体:一般情况良好,心、肺及腹未见异常。右国窝局部肿胀可扪及一×cm肿块表面光滑压痛基底与周围粘连。皮色、皮温正常国窝及腹股沟淋巴结未触及肿大及压痛足趾活动正常。、B超示:右国窝囊肿。手术名称:右国窝囊肿切除术。手术适应证及禁忌证:该患者右国窝囊性肿物时间长有症状保守治疗效果不佳具备检查手术之指征。目前患者全身情况尚好,肾功能及凝血机制等检查均正常无手术绝对禁忌证。术前准备:、常规术前检查已完成。、已反复向患者及家属交代术中、术后可能出现之并发症危险,患者及家属表示理解,同意手术已签字。、术前备皮。手术计划:定于年月日上午在硬膜外麻醉下行右国窝囊肿切除术。术者:林峰副主任医师。手术注意事项:、严格无菌操作。、操作轻柔,仔细,防止损伤掴窝血管神经及腓总神经。术后处理:、二级护理。、补液、预防感染。局部冰敷。、术后行关节功能锻炼。术后可能出现的并发症及防治办法:、各种感染:包括切口感染尤其是关节内感染术中严格无菌操作术后用抗生素预防感染。、关节功能不全:加强关节功能锻炼。、国窝囊肿复发:彻底清除囊壁阻断囊肿与膝关节通道。杨明术前讨论时间:地点:骨三科学习室。参加人员:李静东主任医师、林峰副主任医师、郝立波主治医师、贾金鹏主治医师及全体进修医师。首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。林峰副主任医师:该患者目前诊断明确全身情况尚好,肾功能及凝血机制等检查均正常适于手术治疗无手术绝对禁忌症。手术注意事项:、严格无菌操作。、操作轻柔、仔细,彻底止血。、避免损伤血管神经。手术情况已向患者及家属交代清楚。李静东主任医师:此患者右侧国窝囊肿诊断明确右国窝囊肿体积较大症状明显具备手术指征可行右膝囊肿切除术。但此症易复发要明确告知患者复发后需再次手术。其他医师无异议。杨明eqoad(手术记录,       )手术日期:术前诊断:右国窝囊肿术后诊断:右国窝囊肿手术:右国窝囊肿切除术术者:林峰、王威、杨明、麻醉:硬膜外麻醉麻醉者:穆娅铃手术经过:麻醉成功后患者取俯卧位碘酒及酒精消毒右下肢皮肤铺无菌单贴保护膜。右下肢驱血后于大腿根部上止血带(打气至mmHg)。取右侧膝关节后侧长cm的”S”形切口依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜发现囊肿位于深筋膜下显露囊肿囊肿与两侧周围组织有轻度的粘连经钝性和锐性将其剥离囊肿基底与关节囊相连检查囊肿与关节囊相通囊肿约xcm大小囊壁完整色灰白内有淡黄色粘液及坏死组织将囊肿完整切除。松止血带止血。生理盐水冲洗切口清点纱布及器械无误切口内橡皮片引流间断缝合皮下组织和皮肤。加压包扎固定。右足趾血运及活动良好。切取的标本送病理。手术顺利麻醉满意出血约ml未输血。术后安返病房。林峰术后病程记录今上午在硬膜外麻醉下行右国窝囊肿切除术。取右侧膝关节后侧长cm的”S”形切口依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜发现囊肿位于深筋膜下显露囊肿囊肿与两侧周围组织有轻度的粘连经钝性和锐性将其剥离囊肿基底与关节囊相连检查囊肿与关节囊相通囊肿约xcm大小囊壁完整色灰白内有淡黄色粘液及坏死组织将囊肿完整切除。松止血带止血。生理盐水冲洗切口清点纱布及器械无误切口内橡皮片引流间断缝合皮下组织和皮肤。加压包扎固定。右足趾血运及活动良好。切取的标本送病理。手术顺利麻醉满意出血约ml未输血。术后安返病房。杨明贾金鹏主治查房记录术后第一天患者述右膝疼痛生命体征平稳体温正常右足活动正常。今换药见切口对合好、有少量血性渗出液拔除引流条。右国窝轻度肿胀浮髌试验阴性贾金鹏主治查房指示继续用抗生素预防感染。杨明林峰副主任医师查房记录术后第二天生命体征平稳右足活动正常。林峰副主任医师查房指示:继续用抗生素预防感染可适当活动。遵嘱执行。杨明贾金鹏主治医师查房记录术后第三天生命体征平稳右足活动正常。今换药见切口对合好。贾金鹏主治医师查房指示:嘱继续预防感染、对症治疗。可适当进行功能锻炼。杨明林峰副主任查房记录患者述右膝切口疼痛明显减轻生命体征平稳体温正常右足活动正常。今换药见小切口对合好、有少量血性渗出液右国窝轻度肿胀浮髌试验阴性。病理报告示:右国窝囊肿。支持临床诊断。林峰副主任查房指示继续用抗生素预防感染可择时出院。杨明患者一般状况好体温血象正常未诉特殊不适主诉准备近日拆线拆线后出院。出院小结蒋丽娟女性岁汉族已婚新疆维吾尔自治区人因右国窝肿物月余于入院。于出院共住院天。入院情况:患者于月前无意发右国窝部有一拇指头大肿物轻度压痛膝关节周围酸胀膝关节功能无受限未在意。随后肿块逐渐增大感疼痛、膝关节活动不便。无绞锁。到当地医院就诊为“右国窝囊肿”给口服药(具体不清)后疼痛缓解和跛行。为求进一步治疗于年月日到我院门诊检查以“右国窝囊肿”收住入院。入院诊断:右国窝囊肿治疗情况:患者入院后全面检查并于行右国窝囊肿切除术。术后对证处理。出院诊断:右国窝囊肿出院情况:患者一般状态好生命体征平稳未诉特殊不适主诉。伤口已拆线。出院后医嘱:院外继续恢复治疗。定期复查杨明出院小结蒋丽娟女性岁汉族已婚新疆维吾尔自治区人因右国窝肿物月余于入院。于出院共住院天。入院情况:患者于月前无意发右国窝部有一拇指头大肿物轻度压痛膝关节周围酸胀膝关节功能无受限未在意。随后肿块逐渐增大感疼痛、膝关节活动不便。无绞锁。到当地医院就诊为“右国窝囊肿”给口服药(具体不清)后疼痛缓解和跛行。为求进一步治疗于年月日到我院门诊检查以“右国窝囊肿”收住入院。入院诊断:右国窝囊肿治疗情况:患者入院后全面检查并于行右国窝囊肿切除术。术后对证处理。出院诊断:右国窝囊肿出院情况:患者一般状态好生命体征平稳未诉特殊不适主诉。伤口已拆线。出院后医嘱:院外继续恢复治疗。定期复查杨明蒋丽娟女性岁已婚汉族新疆维吾尔自治区人住新疆维吾尔自治区克拉玛依运输公司。主因右国窝肿物月余于年月日入院。年月日出院共住院天。入院时情况:、中年女性岁。、主要症状:右国窝肿物月余。、查体:右国窝局部肿胀可扪及一×cm肿块表面光滑压痛基底与周围粘连。皮色、皮温正常国窝及腹股沟淋巴结未触及肿大及压痛足趾活动正常。、B超示:右国窝囊肿。入院诊断:右国窝囊肿。诊疗经过:入院后完成各项常规化验及检查,未见明显手术禁忌证。于年月日上午在硬膜外麻醉下行右国窝囊肿切除术。术后预防感染,对症治疗,切口换药,愈合良。病理报告示:右国窝囊肿。出院诊断:右国窝囊肿。出院时情况:患者病情平稳精神、睡眠、饮食好体温正常已下床行走活动觉右膝疼痛减轻。术区不肿胀浮髌试验阴性膝、踝、趾活动良好末梢血运正常。切口换药甲级愈合。出院后注意事项:注意休息适当功能锻炼、定期门诊复查如不适及时就诊。杨明蒋丽娟女性岁已婚汉族新疆维吾尔自治区人住新疆维吾尔自治区克拉玛依运输公司。主因右国窝肿物月余于年月日入院。年月日出院共住院天。入院时情况:、中年女性岁。、主要症状:右国窝肿物月余。、查体:右国窝局部肿胀可扪及一×cm肿块表面光滑压痛基底与周围粘连。皮色、皮温正常国窝及腹股沟淋巴结未触及肿大及压痛足趾活动正常。、B超示:右国窝囊肿。入院诊断:右国窝囊肿。诊疗经过:入院后完成各项常规化验及检查,未见明显手术禁忌证。于年月日上午在硬膜外麻醉下行右国窝囊肿切除术。术后预防感染,对症治疗,切口换药,愈合良。病理报告示:右国窝囊肿。出院诊断:右国窝囊肿。出院时情况:患者病情平稳精神、睡眠、饮食好体温正常已下床行走活动觉右膝疼痛减轻。术区不肿胀浮髌试验阴性膝、踝、趾活动良好末梢血运正常。切口换药甲级愈合。出院后注意事项:注意休息适当功能锻炼、定期门诊复查如不适及时就诊。杨明门诊出院记录蒋丽娟女性岁已婚汉族新疆维吾尔自治区人住新疆维吾尔自治区克拉玛依运输公司。主因右国窝肿物月余于年月日入院。年月日出院共住院天。入院时情况:、中年女性岁。、主要症状:右国窝肿物月余。、查体:右国窝局部肿胀可扪及一×cm肿块表面光滑压痛基底与周围粘连。皮色、皮温正常国窝及腹股沟淋巴结未触及肿大及压痛足趾活动正常。、B超示:右国窝囊肿。入院诊断:右国窝囊肿。诊疗经过:入院后完成各项常规化验及检查,未见明显手术禁忌证。于年月日上午在硬膜外麻醉下行右国窝囊肿切除术。术后预防感染,对症治疗,切口换药,愈合良。病理报告示:右国窝囊肿。出院诊断:右国窝囊肿。出院时情况:患者病情平稳精神、睡眠、饮食好体温正常已下床行走活动觉右膝疼痛减轻。术区不肿胀浮髌试验阴性膝、踝、趾活动良好末梢血运正常。切口换药甲级愈合。出院后注意事项:注意休息适当功能锻炼、定期门诊复查如不适及时就诊。杨明

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