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重症医学专科资质培训教材.pdf

重症医学专科资质培训教材

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2011-12-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《重症医学专科资质培训教材pdf》,可适用于自然科学领域

第一章重症患者的评价和认识目的要求:.认识并尽早确定威胁患者生命的疾病和早期干预的重要性.重症患者病情严重性的评估与判断.识别重症病的早期信号和症状.相关技术:非特异性病情严重程度评分MODS评分特定器官功能障碍评分Logistic评分创伤的评分重症评分系统的评价第一节发现重症患者在普通疾病的医学诊治模式中要求按一定的顺序来进行包括采集完整的病史详细的查体辅助检查诊断然后才是治疗。需要充裕的时间可能是几天、几周甚至几个月只有当诊断明确以后才能开始治疗。这种模式无疑是难以适合危重病患者的。重症患者时间通常很紧迫判断评估所需要的时间非常重要。临床判断主要依据一般状况和生命体征采集病史和查体需要同时进行。重点明确即使病因并未完全清楚也需要初步诊断注意哪些生理指标是首先要被纠正的判断出危及生命的异常情况并给以简单的处理如输液、输氧等就有可能显著改善病情为下一步检查治疗争取时间早期发现对于赢得时间明确诊断进而早期给以干预治疗非常重要。而有些重症患者难以识别。比如年轻患者身体耐受性强症状体征出现晚免疫抑制患者炎症反应差临床表现不明显创伤患者出现复合、多发创伤可能性大不易发现危重问题还有一些特殊疾病如严重心律失常等突然加重之前很难预测。因此由专业的ICU医生对患者进行判断或者采用评分系统如改良早期危险评分等对于早期发现重症患者非常重要。改良早期危险评分(ModifiedEarlyWarningScore)项目分分分分收缩压mmHg≥或<心率bpm或<或≥呼吸次分或<≤体温C<或>意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应目的是发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因。根据可能的原因进行复苏在开始复苏之前通常来不及明确病因。进行复苏时进一步采集病史和查体以明确潜在的问题和病因并评估复苏的效果。病因明和病史采集一样开始进行重点查体的目的是决定如何进行合理的复苏以及判断病理生理的打击严重到何种程度。所有开始的查体是有针对性的与病史采集同时进行。某些查体项目可以而且应当同时进行。例如在检查一位休克患者时可以同时检查肢体皮温脉搏JVP并采集简单的病史。评价病理生理打击严重程度时应认识到人体存在代偿机制总是尽可能地维持维持内环境稳定。因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定。只有当代偿失败或代偿失效时血压才会下降。因此评价代偿能力也很重要。代偿失败往往提示病情严重。如何合理选择辅助检查取决患者的临床表现但是对于危重患者某些常规检查往往非常有用包括电解质肝肾功能血常规凝血指标血气和胸片。第二节重症患者的初始评价重症患者的初始评价应从病史、查体、表格记录、化验检查和治疗者几个方面进行一、病史(一)第一步在几分钟之内抓住主要特点。危重病患者常常不能自己提供病史目击者家属医护人员的信息提供非常重要。需要了解主要症状如:疼痛气短乏力神志改变等有无创伤有无手术服用药物情况或中毒等。应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面特别是心肺功能的储备。(二)第二步完善病史。补充了解既往史药物和过敏史家族史住院情况系统回顾等。二、查体先按ABC理论检查主要主要情况再系统性回顾各个器官的功能。(一)AirwayAirwayAirwayAirway气道病因:创伤出血呕吐异物中枢神经系统异常(软组织或舌头阻塞气道)感染炎症等看:紫绀呼吸节律和频率呼吸辅助肌肉活动三凹征神志改变听:呼吸杂音完全阻塞没有声音感觉:气流减少或没有(二)BreathingBreathingBreathingBreathing呼吸中枢驱动力缺失:中枢神经系统障碍呼吸肌力下降:胸廓异常疼痛肌肉病变等肺部疾病:气胸血胸COPD哮喘肺水肿ARDS肺栓塞肋骨骨折等看:紫绀呼吸节律和频率呼吸辅助肌肉活动三凹征神志改变呼吸幅度氧和听:呼吸杂音不能言语叩诊浊音感觉:胸廓活动气管位置捻发音等(三)CirculationCirculationCirculationCirculation循环原发病因:缺血心律失常瓣膜病变心肌病变心包填塞继发病因:药物缺氧电解质紊乱贫血感染等看:外周灌注下降失血少尿神志改变等听:心脏杂音感觉:脉搏节律奇脉等除了牢记上述的ABC三个步骤外还应迅速对患者体表进行详细的体格检查看皮肤是否苍白发绀发汗黄疸红斑或面红。皮肤是潮湿还是干燥是水肿还是瘀斑肿胀皮疹也应该进行描述。指甲是仍在原位还是破裂出血。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。患者还可能出现惊厥易怒嗜睡熟睡或反应迟钝等情况。腹部触诊在重症患者的检查中是必不可少的一部分触诊肝脾时应记录下肝脾的大小、有无触痛。若腹部有触痛时应确定触痛的范围若触及包块时应确定所触及包块的大小。评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能。如果情况允许的话应同时对患者的背部及胁部进行检查。对患者中枢神经系统及肢体运动进行评估时应记录Glasgow评分瞳孔大小和反应如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能。三、表格记录(一)第一步记录基础生命体征如血压、心率、呼吸、体温和意识状态等。(二)第二步完善病历进行诊断和鉴别诊断病程书写记录进一步的检查指标如CVPCO氧和出入量液体平衡用药剂量呼吸机支持条件等等。这些数据的数值和趋势可以对患者状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。必须将这些监护数据不断地准确无误地记录在表格中以确保患者得到良好的监护。特别需要注意这些数据的准确性和可靠程度。同时这些监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。四、化验检查(一)第一步检查主要的生理问题。血气分析乳酸血糖中心静脉氧饱和度等。(二)第二步完善检查。胸片心电图血常规生化微生物培养等。五、治疗(一)第一步保证最基本的生理状态稳定应与上述步骤同时进行。确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道输液评价即时的复苏治疗反应必要时呼叫上级医生或会诊(二)第二步完善治疗评价反应回顾病情趋势。提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助。总结:早期发现高危患者是预防和控制危重病的基础重症患者临床表现不特异。呼吸浅快是最重要的预测指标之一需要密切监测及检查。先要保证复苏和生理指标稳定继而明确诊断并给以对因治疗。完善病史采集是确诊及判断患者生理储备能力的必要环节。必须要密切监测患者对治疗的反应。第三节ICUICUICUICU评分系统重症患者评分系统可以给临床提供量化公平的指标用以评价疾病严重程度评价不同ICU单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性或者用来进行质量控制资源分配。一、评分系统模型的建立与评价(一)建立方法:临床经验总结选择临床参数并给以分值或收集各种可能影响预后和病情的因素进行Logistic回归分析筛选出于病情和预后密切相关的指标。(二)评价指标。可采用AUROCC评价大于或进行CAL拟合优度检验来检测二、ICU常用评分系统常用的评分系统有:非特异性病情严重程度评分如APACHEIITISS多脏器功能障碍病情评分如:MODSSOFALODS特定器官功能障碍评分如RansonRamsay等下面分别给予介绍(一)APACHEAPACHEAPACHEAPACHE(acuteacuteacuteacutephysiologyphysiologyphysiologyphysiologyandandandandchronicchronicchronicchronichealthhealthhealthhealthevaluationevaluationevaluationevaluation)急性生理与慢性健康评分。此评分是由Knaus于年建立第一代年提出APACHEII至年推出第四代。APACHEⅡ因为简便可靠设计合理预测准确免费目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统分值越高表示病情越重预后越差病死率越高。APACHEⅡ由A项、B项及C项三部分组成。A项:急性生理学评分共项。B项:即年龄评分。从岁以下到岁以上共分为个阶段分别评为~分。C项:即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病如行急诊手术或未手术治疗者加分择期手术治疗者加分。前项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为~分正常为分。在评价肺氧合功能时如吸氧浓度(FiO)<用动脉氧分压(PaO)作为评分指标如FiO≥则用肺泡动脉氧压差[(Aa)DO]作为评分指标。对血液酸碱度的测定仍首选动脉血PH值如无血气分析则记录静脉血HCO。如为急性肾功能衰竭则血肌酐(Cr)项的记分加倍。第项为Glasgow评分(GCS)主要反映中枢神经系统功能其评分越高表示病情越轻正常为分。以减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。年龄评分:从岁以下到岁以上共分为个阶段分别评为~分。慢性健康评分:有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病如行急诊手术或未手术治疗者加分择期手术治疗者加分。心血管系统:休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能Ⅳ级标准。呼吸系统:慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致患者活动严重受限不能上楼梯或做家务或有慢性缺氧高碳酸血症、继发性红细胞增多症严重肺动脉高压(>kPa)或需呼吸机支持。肝脏:活检证实肝硬化伴门静脉高压以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。肾脏:接受长期透析治疗。免疫功能障碍:接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗或近期使用大剂量类固醇激素或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Knaus等认为患有上述慢性疾病和器官功能障碍时急诊手术较择期手术死亡率高且未手术者的死亡率也高这可能与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关因此未手术和急诊手术同样计分。以上A、B、C三项之和即为APACHE-Ⅱ评分。变量得分体温(C)≥≤平均动脉压mmHg≥≤心率bpm≥≤呼吸频率次分≥≤PaOFiO<AaDOFiO≥><≥<动脉Ph值血浆HCO≥<≥<血浆钠mmolL≥≤血浆钾mmol≥<肌酐mgL(急性肾功能衰竭加倍)≥<HCT≥<WBC≥<GlasgowcomascoreE:V:M:GCS=()GCS=总急性生理评分(APS)=项评分总和A.总急性生理评分(APS)=项评分总和B.年龄评分C.慢性健康评分器官功能严重不足或免疫力低下患者的评分a、不能手术或急诊手术者分b、择期手术者分APACHEⅡ评分=ABC的和AAPS评分B:年龄评分C:慢性健康状况评分年龄(岁)评分值<≥Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼语言正常遵嘱动作语言刺激睁眼语言混乱疼痛定位疼痛刺激睁眼用词不恰当疼痛刺激屈曲不睁眼声音无法理解疼痛(异常)屈曲无语言疼痛伸展疼痛无反应APACHEⅡ的临床应用:动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情有利于制定治疗方案用评分选择手术时机科研或学术交流控制对照组间的病情可比性预测预后公式为Ln(R-R)=(APACHEⅡ得分×)病种风险系数(仅用于急诊手术者)(二)TISSTISSTISSTISS治疗干预评价系统TherapeuticTherapeuticTherapeuticTherapeuticInterentionInterentionInterentionInterentionScoringScoringScoringScoringSystemSystemSystemSystem(TISSTISSTISSTISS):是由Cullen年建立目的是对重症患者进行分类确定医疗护理的劳动强度以便安排工作量。使用注意事项:每日同一时间由一名观察者收集资料确认是否为前小时内完成的治疗措施总分应与病情一致如与APACHE等没有一致应检讨是否治疗措施适当不得重复记分对同一目的进行的多项干预记录最高分。评分标准分()心搏骤停或电除颤后(h内)()控制呼吸用或不用PEEP()控制呼吸间断或持续用肌松药()食管静脉出血三腔管压迫止血()持续动脉内输液()放置肺动脉漂浮导管()心房和(或)心室起搏()病情不稳定者行血液透析()腹膜透析()人工低温()加压输血()抗休克裤(MAST)()输血小板()主动脉球囊反搏(IABP)()急充分反映手术(h内)()急性消化道出血灌洗()急诊行内镜或纤维支气管镜检()应用血管活性药物(>种)分()静脉营养(包括肾心肝衰营养液)()备用起搏器()胸腔引流()IMV或辅助通气()应用CPAP治疗()经中心静脉输高浓度钾()经鼻或口气管内插管()无人工气道者行气管内吸引()代谢平衡复杂频繁调整出入量()频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标(>次班)()频繁成分输血(>Uh)()非常规静脉单次注药()静滴一种血管活性药物()持续静滴抗心律失常药物()电转复治疗心律失常()应用降温毯()动脉置管测压()h内快速洋地黄化()测定心排出量()快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿()积极纠正代谢性碱中毒()积极纠正代谢性酸中毒()紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺()积极抗凝治疗(最初h)()因容量超负荷行静脉放血()静脉应用种以上抗生素()药物治疗惊厥或代谢性脑病(发病h内)()复杂性骨牵引分()监测CVP()同时开放条静脉输液()病情稳定者行血液透析()h内的气管切开()气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸()鼻饲()因体液丢失过多行补液治疗()静脉化疗()每小时记录神经生命体征()频繁更换敷料()静滴垂体后叶素分()监测ECG()每小时记录生命体征()开放条静脉输液()慢性抗凝治疗()常规记录h出入量()急查血常规()按计划间歇静脉用药()常规更换敷料()常规骨牵引()气管切开护理()褥疮()留置导尿管()吸氧治疗(鼻管或面罩)()静脉应用抗生素(<种)()胸部物理治疗()伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创()胃肠减压()外周静脉营养或脂肪乳剂输入(三)MODSMODSMODSMODS评分MultipleMultipleMultipleMultipleOrganOrganOrganOrganDysfunctionDysfunctionDysfunctionDysfunctionScoreScoreScoreScore(多脏器功能障碍评分)Marshall于年提出Richard年改良。特点:参数少评分简单对病死率和预后预测准确不足:只反映个常见器官功能的一个指标不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑。器官衰竭变量分分分分分呼吸系统PaOFIOmmHg≥<血液系统血小板L≥<<<<肝脏胆红素μmolL≤–––>PAHR压力调整心率HR·(CVPMAP)≤>中枢神经系统Glasgowcomascore–––≤肾脏肌酐μmolL<–––>*PAHR[pressureadjustedheartratePAHRPAHR=心率×右房压(或中心静脉压)平均动脉压](四)SOFASOFASOFASOFASepsisSepsisSepsisSepsisRelatedRelatedRelatedRelatedOrganOrganOrganOrganFailureFailureFailureFailureAssessmentAssessmentAssessmentAssessment(全身性感染相关性器官功能衰竭评分)年欧洲重症医学会提出此评分系统。强调早期动态监测包括个器官每项分每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分(sequentialorganfailureassessmentSOFA)。器官衰竭变量分分分分分呼吸系统PaOFIOmmHg≥<<<onMV<onMV血液系统血小板L≥<<<<肝脏胆红素mgdL<–––>心血管系统平均动脉压mmHg≥<多巴胺μgkg·min≤>>多巴酚丁胺μgkg·min任何剂量肾上腺素μgkg·min≤>去甲肾上腺素μgkg·min≤>中枢神经系统Glasgowcomascore–––<肾脏肌酐mgdL<–––≥尿量mLday≥<<(五)LODSLODSLODSLODS(logisticlogisticlogisticlogisticorganorganorganorgandysfunctiondysfunctiondysfunctiondysfunctionsystemsystemsystemsystem)(器官功能障碍逻辑性评价系统)年由LeGall创建其中每个变量都经过Logistic回归筛选权重经过Logistic回归方程计算包括个器官每项分最高分每日记录单个器官中的最差分值其总分数与病情严重程度密切相关。器官衰竭变量分分分分呼吸系统PaOFIOmmHgMV或CPAP(机械通气或持续气道正压通气)无MV或CPAP≥<血液系统血小板L≥<白细胞L≥<肝脏胆红素mgdL<≥PT超过标准值(秒)或百分比≤秒(≥)>秒(<)心血管系统收缩压mmHg≥<心率bpm≥<中枢神经系统Glasgowcomascore––<肾脏肌酐μmolL<–≥血清尿素或尿素氮mmolL<≥尿量Ld≥<(六)特定器官功能障碍评分是指对特定器官功能进行评价。如:肺损伤评分肺部感染评分心力衰竭评分重症胰腺炎评分DIC评分肾功能衰竭评分镇静评分等。例如:Ranson评分用来判断急性胰腺炎的严重程度Ranson评分入院时:入院小时•年龄>岁•白细胞>*L•血糖>mmolL•乳酸脱氢酶>IUL•谷草转氨酶>IUL•血细胞比容>•血尿素氮上升>mmolL•血钙<mmolL•氧分压<mmHg•碱缺失>molL•失液量>LRamsay镇静深度评分状态临床症状分值清醒焦虑或易激惹或不安或两者都有清醒能合作定位感好平静清醒只对指令应答睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应(刘大为)第二章重症监测理论和原则目的要求.重症监测的目的和重症监测的专业特征。.现代重症监测技术的显著特点重症监测的一般原则重症监测与重症患者社会心理需要。.重症监测技术的发展和进步。重症医学(CriticalCareMedicineCCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房(IntensiveCareUnitICU)是重症医学学科的临床基地它对各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术对病情进行连续、动态的定性和定量观察并通过有效的干预措施为重症患者提供规范的、高质量的生命支持改善生存质量。重症患者的生命监测技术水平直接反映医院的综合救治能力体现医院整体医疗实力是现代化医院的重要标志。重症监测使临床医生具备宽阔的视野和深刻的洞察力实现重症患者疾病的早期预警、严重程度的评估和治疗疗效评估实现监测目标导向的治疗方案调整进而从根本上改变了重症患者的治疗模式。第一节重症监测的目的和原则应用先进的监测技术对重症患者进行连续、动态的定性和定量病情观察对疾病的病理生理状态、以及病情的严重性和迫切性进行评估实现对治疗措施的评估和调整从而为ICU重症患者提供规范的、高质量的生命支持改善重症患者预后这是重症医学不同于传统临床学科的专业性特点。因此作为重症医学基础的重症监测技术在重症医学的发展中具有关键性的支撑作用。一、重症监测技术的发展和进步近年来重症监测技术的进步使重症患者的监测发生了根本的改变。由于设备和技术的限制早期的床旁监测只能对患者的生命体征进行简单的、非连续的监测。近年来随着生物医学测量技术、电子传感技术、通讯技术和计算机技术的飞速进步床旁监测技术也得到迅猛发展使重症监测技术发生了革命性的改变。现代重症监测技术具有以下显著特点。()监测的连续性:监测技术由过去的非连续的监测转变为连续性的监测使重症监测对诊断和治疗的帮助和导向作用大大提高。()监测范围覆盖全身各系统:重症监测已从过去单一的器官功能监测横向发展为全身各系统的综合性监测。目前已经在临床广泛开展的监测涉及呼吸、循环、肾脏、肝脏、胃肠道、神经系统、血液、代谢、营养、免疫、代谢和营养等诸多方面。()系统的器官功能监测:器官功能监测内容从简单的基本生命体征指标监测纵向发展到全面的系统功能监测(如系统的血流动力学和呼吸功能监测)从全身、整体出发对器官功能进行更深入和系统的评估。()全面的生命信息监测:重症监测的内容逐渐从最初的器官水平功能监测深入到组织水平监测项目从单纯的生命体征监测扩展到营养与代谢、内环境(电解质与酸碱平衡)、电生理(神经和肌肉功能)等领域。逐步向生命信息的全方位监测发展为疾病的评价和疗效的评估提供更为全面、准确的信息。()早期特异性指标监测:早期反映器官功能状态、组织灌注情况的监测指标和方法可对重症患者的病情进行早期判断、早期干预。如胃粘膜pH值(pHi)的监测能够较特异的说明胃肠道的早期缺血缺氧性损害是器官功能损害的早期预警指标。()监测信息技术的系统化、网络化:信息技术的发展使得生命监测指标的网络化、系统化管理逐渐成为现实结合传统的临床信息系统逐渐形成适合于重症患者的重症医学临床信息系统为重症患者的严重程度评估、早期预警和临床干预决策指导提供了有效的手段。二、重症监测的目的重症监测技术是重症医学医师的基本工具和武器。通过重症监测重症医学医师能够对重症患者的疾病严重程度和器官功能损害进行全面和系统的评估并通过正确分析评估而指导治疗。一般认为重症监测具有下列目的:(一)评估疾病严重程度:结合病史和体格检查通过对重症患者进行系统的生理功能监测能够较为准确的评估疾病严重程度。通过连续监测指标动态评价疾病严重程度的变化可对重症患者预后进行评估预测病情变化和发展趋势。(二)连续评价器官功能状态:通过对器官功能的深入监测发现早期的器官功能损害的证据或器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供依据。(三)指导疾病诊断和鉴别诊断:器官功能监测可提供较为全面的病理生理和生物化学信息为疾病的诊断和鉴别诊断提供依据。如根据血流动力学监测结果可对重症患者的休克类型进行诊断和鉴别有助于鉴别低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克对肾小球滤过率和肾小管功能的监测有助于鉴别肾前性和肾性急性肾损伤。(四)早期发现高危因素:早期发现严重威胁患者生命的高危因素及时干预避免疾病进一步恶化。对于高危患者尤为重要。如外科术后的高龄患者若心电监测出现新的ST段压低或ST段压低明显加重及时的降低心肌氧耗增加冠状动脉血供就有可能预防急性心肌梗塞的发生。(五)评价加强治疗的疗效:对疾病严重程度和器官功能损害程度的动态、连续监测能够有效的评价治疗措施的有效性和及时性对于防止病情恶化改善和促进器官功能恢复具有重要的指导价值。(六)实现滴定式和目标性的治疗:重症患者的病情复杂发展迅速对治疗的反应性具有很大的变异性传统的原则性治疗模式难以适应重症患者病情变化和治疗需求根据连续性生命监测指标及其对治疗的反应随时调整治疗剂量和速度以期获得积极的疗效(滴定式治疗)。滴定式治疗是以达到一定的生理学指标为治疗目标的。目标性治疗多是被循证医学研究或临床研究证明有效的措施。对于严重感染的早期目标性复苏治疗(EGDT)就是通过滴定式的治疗达到一定的生理目标从而明显降低严重感染患者的病死率。同样通过每天的自主呼吸试验的筛查和评估能够明显缩短重症患者的机械通气时间减少再插管率。在重症监测基础上的滴定式和目标性治疗实现重症患者的治疗模式转变这也是重症医学的重要特征。三、重症监测的一般原则尽管重症监测技术能够提供重要的生命信息为重症患者病情的早期、全面评估和治疗提供了重要的支撑但也面临着一些问题。首先早期监测、获取准确监测信息、正确解读监测结果是治疗重症患者的前提和保证其次部分监测技术的有创性可能会给患者带来一定的风险第三重症监测技术的发展使其能够监测患者全面的生命信息充分利用重症监测的医疗资源实现重症监测技术的早期、合理应用和配置避免医疗资源的浪费是实现重症监测临床目标的前提也有助于提高资源配置效率。重症监测的实施应兼顾下列原则:(一)充分了解监测技术的适应证和禁忌证:根据重症监测技术的适应证和禁忌证通过采用适当的重症监测技术对重症患者的严重程度进行必要的评估为重症患者的加强治疗提供全面的指导和评价同时最大限度的降低监测技术对患者的损害。(二)系统与重点监测相结合:对于重症患者系统的生命监测是全面评估疾病的严重性和指导治疗的重要条件可避免遗漏重要信息。但全面系统的监测不但需要大量的医疗器械资源也需要大量的医疗人力资源而且需要花费较多的时间因此对于监测和治疗具有紧迫性的重症患者首先对危及生命的重要系统或器官进行重点监测及时根据监测结果调整治疗方案然后再对其他系统或器官进行系统的监测。既抓住重症患者危及生命的关键性问题又体现监测手段主次分明、重点突出。(三)根据疾病发展规律调整监测方案:重症患者病情变化迅速重症监测方案应根据疾病的发生、发展和转归选择相关的监测手段或技术同时根据患者病情严重程度调整监测的强度和密度制定个体化的监测方案。(四)合理应用无创和有创监测技术:无创监测技术由于操作简单创伤小、并发症低而被广泛应用但具有准确性和灵敏度不高等局限性在重症患者监测中尤为突出。有创监测技术往往能够提供更准确和敏感的监测信息因此在全面评估患者疾病严重程度的前提下选择对患者评估和治疗更有价值的监测技术就显得很必要。当患者病情改善后应尽早将有创监测转变为无创监测尽可能减少相关并发症。(五)早期监测与筛查:重症患者或存在高危因素的患者针对潜在的损害器官功能的高危因素早期实施积极的监测和筛查有助于早期发现病情变化的征兆以便早期预防、早期治疗。第二节重症监测的专业特征重症监测是重症医学的基本组成部分是实现重症患者早期预警、实施全身和器官功能损害严重程度的评估、构建目标性滴定式治疗模式的基础。因此重症监测作为重症医学专业化发展的主要内容也具有其专业性特征。一、重症监测的早期可预见性重症患者疾病发展迅速病程变化多样具有明显的差异性具有极高的病死率因此通过疾病的早期预测实施积极的预防策略通过疾病的早期预警实现早期的诊断和及时处理是预防重症患者病情恶化改善患者预后的重要手段。近年来随着重症监测技术的发展和早期预测、早期预警临床研究的深入使得重症监测对重症疾病的可预见性成为可能。监测指标的可预见性越高临床意义就越大。严重感染患者一旦出现血压降低则提示患者已进入休克抑制期治疗困难预后凶险。若能够在休克的代偿期早期预见到疾病的发展过程就有可能早期逆转休克的发展明显改善疾病的转归。这类患者在常规血流动力学监测指标出现改变之前组织低灌注与缺氧已经存在乳酸水平可能已经升高。研究表明血乳酸持续升高与APACHEⅡ评分密切相关感染性休克患者血乳酸>mmolL病死率达。但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态如合并肝功能不全的患者血乳酸浓度明显升高。因此连续的乳酸监测及乳酸清除率可作为评价疾病严重程度及预测疾病发展的早期指标指导重症感染患者的早期治疗。在急性肾损伤病程早期肌酐、尿素氮尚未明显增加时患者单位时间的尿量可能已开始明显减少因此早期监测患者单位时间的尿量变化具有明显的临床价值。可见早期监测对重症疾病的发展具有可预见性。二、监测手段的适用性选择恰当的监测手段是获得准确监测结果的前提。尽管目前临床已具有众多的监测技术和手段但不同的监测方法具有不同的特点和利弊根据疾病的病理生理特征和临床监测目标应选择适当的监测手段实现重症监测的目标。近年来血流动力学监测技术的不断进步方法和手段不断更新选择恰当的监测手段实现临床监测目标凸显监测手段适用性的重要性。SwanGanz肺动脉漂浮导管开创了重症患者血流动力学监测的新篇章通过量化的评价心脏压力和心输出量的变化为休克的诊断和治疗提供了重要依据。作为压力指标的肺动脉嵌顿压(PAWP)和中心静脉压(CVP)在评估心脏压力负荷和肺水肿危险性方面具有重要的临床价值但是临床医师试图通过PAWP和CVP等压力指标来反映心脏前负荷进而指导容量治疗时PAWP和CVP的局限性就显得很突出。PAWP和CVP受到心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多种因素的影响很难反映心脏的前负荷状态和对容量治疗的反应性。研究表明通过脉搏指示持续心输出量监测(PiCCO)技术可监测胸腔内血容量(ITBV)、血管外肺水含量(EVLW)及每搏输出量变异度(SVV)等容量指标其中ITBV和SVV能够较好的反映心脏的前负荷和机体容量反应性从而越来越多的用以指导临床容量管理。同样PAWP尽管能够反映肺水肿发生的危险性但不能对肺水肿进行定量评估而EVLW则能较准确地、定量地反映肺水肿状态。当然Swan~Ganz肺动脉漂浮导管技术对压力的监测有时是PiCCO无法替代的。另外Swan~Ganz肺动脉漂浮导管和PiCCO监测血流动力学的有创性使无创性的血流动力学监测手段应运而生。重复二氧化碳吸入法(NICO)、阻抗法以及床旁超声为无创血流动力学监测提供可能为临床血流动力学监测提供更多的选择。三、监测结果测量的准确性通过重症监测技术获得准确的测量结果是临床医生正确评估病情确定正确治疗方案的基础和关键。监测结果不准确导致医生错误地判断患者病情错误地指导治疗不但使重症监测失去其根本价值甚至可能对患者有害。坚持标准化的监测流程充分了解患者的病理生理状态有助于获得准确的监测结果。测定PAWP的准确性直接影响医生对病情的判断和对治疗策略的调整。如何获得准确的PAWP充分了解SwanGanz导管在肺血管中的位置及肺血管与肺泡压力的病理生理特征十分重要。根据肺泡内压和肺血管压力的关系肺组织可分为区正常人I区指肺泡内压高于肺动脉、肺静脉压肺毛细血管通常处于关闭状态肺毛细血管内几无血流II区是肺泡内压于吸气相低于肺动脉压和肺静脉压呼气相高于肺静脉但低于肺动脉压血流取决于肺动脉和肺泡间的平衡III区肺泡内压始终低于肺血管内压力肺毛细血管始终保持开放形成肺动脉与左房之间的自由通道。由于I区、II区肺血管内持续或间断无血流若Swan~Ganz导管尖端位于该区域则所测定的PAWP只能反映肺泡内压并不反映左房压。Swan~Ganz导管尖端位于III区时肺血管内有持续血流测定的PAWP才可反映左房压及左室舒张末压。因此必需先确定导管顶端是否位于III区才能获得较准确的PAWP。四、监测的动态和连续性动态和连续性的重症监测可获得疾病发展演变的趋势并且可以更为准确的反映治疗疗效。重症患者往往器官功能已处于储备功能耗竭或接近耗竭的状态病情变化迅速对患者的生理功能进行连续、实时和动态的监测有助于深入了解患者的病理生理变化从而使临床医生能及时采取有针对性的治疗同时可对治疗进行准确的评估。相反单个、孤立的监测指标常常不足以反映患者的病情严重程度和病情变化。五、测量结果的可翻译性重症监测结果的准确解读即可翻译性是重症监测准确评估病情和导向治疗的前提。监测结果的准确解读不仅需要准确的连续和动态的重症监测结果还需要重症医学医师结合充分了解重症患者的病史、仔细完成体格检查在病理生理学的基础上分析监测结果从而得出较科学的判断。结合休克的病因和临床表现通过血流动力学和氧代谢的监测医生能够较为准确的解读或分析出休克的类型、所处的阶段、血流动力学的特征和组织器官损害的后果也使重症医学医生对休克的器官功能损害有了更深入的认识。六、监测结果对治疗反馈性评价和指导治疗是重症监测的主要目标之一。通过适当的监测手段获得准确测定结果正确认识和理解测得结果全面地分析病情以此指导治疗同时对治疗的疗效或反应性进行监测进一步指导治疗方案的调整从而明显提高了治疗的准确性、可干预性充分体现个体化原则实现重症患者治疗的新模式“监测-治疗-监测-治疗”。这种新的治疗模式具有明显的“滴定式”和“目标性”的特征能够更好的满足重症患者的治疗需要。这也是重症监测对治疗的可反馈性的具体体现。滴定式的目标性治疗是重症患者治疗模式的突破和进步。感染性休克患者往往存在低血容量状态需要容量复苏治疗但液体复苏的剂量和速度往往是不清楚的而且患者之间存在明显的个体差异。通过血流动力学监测可了解低血容量状态的程度进一步通过容量负荷试验可明确患者低血容量状态的严重程度和患者对容量治疗的反应性和耐受性进而可调整液体治疗方案。连续性的监测患者对治疗的反应性不断调整治疗方案以达到治疗目标。临床研究显示早期滴定式、目标性的治疗能够改善重症感染患者的预后。急性呼吸窘迫综合证(ARDS)患者的机械通气方案的调整也充分反映了重症监测对治疗的可反馈性。尽管ARDS机械通气治疗策略已广泛被临床医生接受但对于病因不同的ARDS患者ARDS的不同阶段需要根据呼吸力学、肺功能和肺气体交换的改变不断调整机械通气方案实现小潮气量通气和气道平台压不高于cmHO的治疗目标。可见重症监测作为重症医学的基础重症医学医师应该掌握重症监测技术的适应证和禁忌证熟练重症监测的技术操作掌握正确的测定和评估手段以获得准确的监测结果并正确分析评估和指导治疗实现重症患者治疗模式的根本转变。第三节重症监测与重症患者社会心理需要尽管重症监测是评价重症患者疾病严重程度评估和指导治疗的主要手段但重症患者在ICU接受重症监测和治疗的过程中不但面临着疾病对身体造成的打击和痛苦还面临着对重症监测和治疗的无知、有创监测和治疗导致的疼痛、陌生而嘈杂的环境、无家人陪伴的茫然无助以及对疾病、死亡的恐惧等等问题常常造成严重的心理危机。因此在强调治疗机体疾病拯救患者生命的同时如何改善重症患者的心理危机满足患者的心理需求是当前重症医学需要关注的重要内容。一、导致重症患者心理危机的主要原因(一)重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛ICU患者疼痛和隐匿性疼痛十分常见原发疾病、各种监测(尤有创性监测)、治疗手段、手术伤口等均可导致患者疼痛和不适更有诸多所谓“隐匿性疼痛”的袭扰比如长时间卧床制动及各种插管、引流管医护人员反复的检查治疗等隐匿因素。疼痛和隐匿性疼痛可导致的病理生理变化包括机体应激睡眠不足、易疲劳、定向力障碍、心动过速、组织耗氧增加、凝血功能异常、免疫抑制和分解代谢增加。可导致焦虑、恐惧、无助等心理危机进而不配合治疗过度估计自身疾病的严重性。(二)对重症监测和治疗的无知患者因病情危重进入ICU完全陌生、嘈杂的环境对自身疾病情况和严重程度的不了解和不确定加之对诊断和治疗措施的不了解、甚至恐惧亦担心将要接受的监测技术和治疗可能会存在创伤、出现并发症甚至无效或加重病情患者出现强烈的不安全感、情绪不稳定、焦虑、恐惧甚至易激惹状态。(三)对疾病和死亡的恐惧ICU是集中收治医院重症患者的病房一旦患者发现自己身处ICU均表现出对自己疾病和生命的担忧常常过度估计自身疾病的严重程度认为自己即将死亡因此对死亡充满恐惧出现焦虑不相信医护人员拒绝治疗甚至有自杀倾向。(四)环境异常与睡眠障碍ICU的环境因素是导致重症患者睡眠障碍的常见原因。主要原因包括:()持续噪音:来自仪器的报警工作人员和机器设备。()灯光刺激由于ICU患者的特殊需要即使是夜间也常常需要高强度、高频率的医疗和护理干预因此病房照明灯经常彻夜长明。明显干扰患者睡眠的昼夜节律。()高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体被迫更换体位)干扰、打断患者睡眠。以上原因也均可导致患者抑郁、焦虑、恐惧、躁动即而出现睡眠内容改变、睡眠质量下降甚至失眠。(五)无家人陪伴的茫然与无助重症患者由于疾病严重、预后的不确定性常常觉得绝望、无助常希望家人陪伴给予生活上、精神上的鼓励、安慰和帮助。但由于ICU抢救工作的特殊性和感染管理等原因重症患者常不能有家人陪伴。患者会出现茫然、无助、绝望、焦虑、抑郁和恐惧等。二、改善患者心理危机的主要措施重症医学医师应该时刻牢记在抢救生命、治疗疾病的过程中必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在重症阶段的多种痛苦以避免加重患者的病情或影响其接受治疗。因此改善重症患者的心理危机应作为ICU的常规治疗。(一)教育与评估通过培训使ICU的医师和护士都充分认识到重症患者心理危机的严重性和普遍性并完全掌握重症患者疼痛、焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍等常见心理危机表现的评估手段进一步建立心理危机评估的医疗护理流程使重症患者心理危机的评估成为ICU的日常工作。(二)充分告知监测与治疗情况对于清醒的患者应充分告知责任医生和护士告知监测和治疗情况使重症患者消除陌生、不信任和恐惧感努力建立患者对医疗护理的信任感。.向新入ICU的患者或重新完全清醒的患者介绍ICU的医生及护理人员特别是其责任医师和护士使其了解医护人员有丰富的监护治疗经验可以保证患者的安全建立患者对医疗护理的信任。.适当解释监测和治疗设备及用途说明其对治疗的重要性并解释可能出现的问题。.适当解释监测和治疗的必要性以及可能带来的不适以减少由于治疗和护理操作给患者带来不安全感稳定患者情绪。(三)创造良好的监测和治疗环境安静舒适的环境和保持昼夜日光节律光线是重症患者基本的环境要求。.重症患者的病房环境要力求温馨减缓患者的紧张情绪。.保持患者单元的昼夜日光节律保证患者充分睡眠若出现入睡困难、睡眠片段化等睡眠障碍经评估后应适当给予镇静催眠药物。.保持患者环境安静适当设置监测和治疗设备的报警范围和报警强度降低设备及工作人员所产生的噪声。.避免患者受其他患者的治疗和抢救干扰减少不良刺激。.应尽可能满足患者生活上的需求帮助其尽快调整角色转换同时给予必要的心理支持、安慰。(四)倾听与鼓励.了解患者心理变化做好心理疏导使其以积极的情绪接受治疗。.了解患者的手势、口形、表情、语言表达的意义.对无法进行语言交流(如气管插管、气管切开)的患者可用手指或笔书写的方式进行交流调整患者情绪使患者对临床治疗产生信任。.进行监测、护理和治疗前均应事先向患者解释以取得支持和配合。(五)注意保护患者隐私在监测和治疗过程中尽可能减少患者裸露的次数和时间在查体、床边操作、给患者换药、更衣、导尿、灌肠、协助排便时均要充分告知并注意遮挡尊重患者的隐私。(六)控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄.祛除影响因素尽量明确患者产生疼痛及焦虑激惹等症状的原因尽可能采用各种非药物手段祛除或减轻一切可能的影响因素。()评估通过各种监测手段及评分系统了解疼痛、焦虑、躁动和谵妄的程度。()治疗:借助于药物等手段使焦虑或(和)躁动的患者处于平静安详的状态。药物治疗应能够使患者消除疼痛、解除焦虑安静而不再关注身边的痛苦恐惧并且能够遗忘诸多恶性的刺激。【重点摘要】掌握重症监测的目的包括:()评估疾病严重程度()连续评价器官功能状态()指导疾病诊断和鉴别诊断()早期发现高危因素()评价加强治疗的疗效()实现滴定式和目标性的治疗。明确重症监测是重症医学的基本组成部分其具有鲜明的专业性特征:()重症监测的早期可预见性()监测手段的适用性()监测结果测量的准确性()监测的动态和连续性()测量结果的可翻译性()监测结果对治疗反馈性。(邱海波)基本技术部分第一章床边生命体征监测目的【掌握】

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