经方杂谈

经方杂谈 作者：黃 煌 黄煌,男,1954年生。南京中医药大学基础医学院名誉院长、教授、博士生导师，江苏省名中医,南京市人民代表大会常务副主任。 长期从事名中医学术思想与 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 的整理研究工作，在抢救和整理我国当代名中医专家临床经验方面有突出成绩。90年代以来，又致力于经方医学的研究。他中医基 础扎实，精于临床，多年来在传统中医研究领域中敢于提出新的研究思路和 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，编著了多本有较高学术水平的中医学著作发表了80多篇有新观点的学术论文，许 多著作被多次重印，并翻译成日文、韩文出版。曾7次赴日本讲学,他学术观点鲜明且有新意，学术专著紧密结合临床，实用性强，受到国内外中医界的广泛关注， 是一位在继承发扬中医学术传统方面有突出贡献的中年学者。 代表性著作有<张仲景50味药证>、<中医十大类方>、<医案助读>、<中医临床传统流派>等,并主编<方药心悟>、<方药传真>、<经方１００首>等. 黄煌先生于教学、临证之余，潜心研究中医各家学说，而于仲景之学致力尤勤。临证擅用经方，每能得心应手，屡起陈疴。其撰著《张仲景50味药证》，以药味为纲领，以仲景原文为依据，有较强的实用性和实践性。 1、桂枝 桂枝为肉桂嫩枝，主产广东、广西。《神农本草经》“主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节”。《伤寒论》入43方次，《金匮要略》入56方次。 ★原文考证 ●最简方（2味）：桂枝甘草汤 ●桂枝甘草汤治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”（64）。凡含有桂枝甘草的处方，大多可用于治疗心动悸等病症，茯苓桂枝甘草大枣汤治“脐下悸者”（65）；茯苓甘草汤治“伤寒，厥而心下悸”（356）；炙甘草汤治“脉结代，心动悸”（177）；小建中汤治“心中悸而烦者”（102）。 ●最大量方（5两）：桂枝加桂汤 ★药证发挥 ●桂枝主气上冲。所谓气上冲，是患者的一种自我感觉，主要有两个方面：1、上冲感：气从少腹上冲胸，病人的咽喉、胸膺部、腹部有突发性的气滞感、胀痛感，甚至呼吸困难、喘促、出冷汗、烦躁乃至晕厥；2、搏动感：自觉心悸，按压后舒适；或病人全身出现波动感或感觉明显的脐腹部的跳动感，甚至晕厥。 ●桂枝证与出汗有关。桂枝汤等也可用于治疗“汗自出者”（12）；“汗出恶风者”（13）；“自汗出而不愈者”（54）；“阳明病脉迟汗出多、微恶寒者”（234）。 ●根据笔者临床经验，桂枝证多见舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白，笔者称之为“桂枝舌”。 ●使用桂枝，配伍极为关键。桂枝甘草是平冲定悸的主药，但配伍不同，主治也不同。桂枝甘草茯苓为动悸，桂枝甘草龙骨牡蛎是惊悸，桂枝甘草人参麦冬是虚悸，桂枝甘草五味子是咳逆而悸。同样是治疗自汗，桂枝汤治疗脉弱自汗，桂枝加附子汤治身痛自汗，桂枝加黄芪汤治身肿自汗。同样是治疗疼痛，桂枝附子甘草是汗出恶寒骨节痛，桂枝芍药黄芪是汗出身肿不仁痛，桂枝芍药甘草饴糖是虚劳里急腹中痛。再有，桂枝甘草配麻黄，则无大汗亡阳之忧，桂枝甘草配柴胡，则有发汗透邪之功。 ●仲景使用桂枝有三个剂量段，大剂量（5两）治疗心悸动、奔豚气等；中等剂量（3两～4两）治疗腹痛或身体痛；小剂量（2两）多配伍麻黄治疗身体痛、无汗而喘等。所以，桂枝用于心脏病，必须量大，可用12～15g，甚至达30g。 ★常用配方 ●1、桂枝10g，芍药10g，甘草5g，生姜3片，大枣12枚（《伤寒论》桂枝汤） 应用：以心悸动、腹痛、自汗出、消瘦、脉弱诸证为特征的心血管系统疾病、消化系统疾病、过敏性疾病、自主神经功能紊乱、免疫系统疾病等。此外，出汗异常，虚人感冒、过劳等应用较多。本方是古代的强壮剂，对于饥寒过劳久病有效。服用桂枝汤宜温服，服后宜喝热粥，并避风盖被，以取微汗。 ●2、桂枝10g，芍药10g，甘草5g，生姜3片，大枣12枚，炮附子10g（《伤寒论》桂枝加附子汤） 应用：桂枝汤证见恶寒、身痛者。虚人感冒、腰椎间盘突出、坐骨神经痛、神经痛、肿瘤疼痛等可以使用。也有人根据原文“发汗遂漏不止”，而用于过敏性鼻炎的清涕滂沱。 ●3、桂枝10g，芍药20g，甘草3g，生姜3片，大枣6g，大黄6~10g。（《伤寒论》桂枝加大黄汤） 应用：本方适用于桂枝汤证见腹痛便秘者。如老年便秘、习惯性便秘、病后便秘，肿瘤便秘等见体瘦、脉弱、自汗者，均可用本方。 ●4、桂枝10g，芍药10g，甘草3g，生姜3片，大枣10枚，葛根20g。（《伤寒论》桂枝加葛根汤） 应用：桂枝汤证见项背强痛者。心脑血管疾病、颈椎病等见腰背酸痛、头昏头晕者可以使用。如舌质黯紫者，方中芍药应使用赤芍药，量也宜加大。 ●5、桂枝10g，芍药10g，甘草3g，柴胡10g，黄芩6g，半夏10g，党参12g，生姜3片，大枣10枚。（《伤寒论》柴胡桂枝汤） 应用：桂枝汤证见胸胁苦满、往来寒热者。凡神经系统疾病、过敏性疾病、病毒性疾病、免疫系统疾病、胶原性疾病、胆道疾病等见低热或手足心热，但又怕风自汗，体质柔弱，病情缠绵不断，时发时止者。 ●6、桂枝10～20g或肉桂5～10g，芍药10～20g，甘草3～6g，生姜3片，大枣12枚，龙骨15～30g，牡蛎15～30g。（《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤） 应用：本方适用于桂枝汤证见胸腹动悸、脉芤动者。如消化道溃疡、慢性胃炎、小儿胃肠痉挛、腹型癫痫、神经衰弱、佝偻病、肺气肿、肺心病等见体型柔弱、自汗盗汗、胸腹动悸者，此方取效甚速。脉象达而无力，是识证着眼点。笔者以本方加重芍药量至30g以上，治疗那些皮肤清白、体型消瘦、舌质淡红而少苔的慢性肝炎肝硬化、脾功能亢进患者，也有起到稳定病情的作用。如加五味子6g、山萸肉20g、麦门冬20g，可用于治疗自汗盗汗、气喘吁吁、舌质嫩红、脉象空大的肺气肿、肺心病患者，有平喘定悸的效果。 ●7、桂枝10g，芍药10g，甘草5g，生姜3片，大枣5枚，杏仁12g，厚朴10g。（《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤） 应用：桂枝汤体质的支气管炎、支气管哮喘，多伴自汗、恶风、腹胀等。 ●8、桂枝10g，芍药10g，甘草5g，生姜3片，大枣10枚，黄芪15g。（《伤寒论》桂枝加黄芪汤） 应用：桂枝汤证见自汗而浮肿者。如消化道溃疡、骨关节病、贫血、老年感冒等。 ●9、桂枝10g，芍药12g，甘草5g，生姜6片，大枣12枚，人参10g或党参15g。（《伤寒论》新加汤） 应用：桂枝汤证见消瘦、脉沉迟细者。如反复大量的发汗以后、大病以后体力明显下降、慢性消化道疾病、心血管疾病、肿瘤晚期全身疼痛等。 ●10、桂枝10～20g，茯苓12～30g，大枣12枚，甘草6g。（《伤寒论》桂枝茯苓大枣甘草汤） 应用：以心下动悸为特点的神经症、心血管疾病，如心功能不全、心脏瓣膜病、房间隔缺损等。其舌质多淡红胖大。此方常加龙骨、牡蛎。 ●11、桂枝10～20g，茯苓15g，五味子10g，甘草5g。（《金匮要略》桂苓五味甘草汤） 应用：以咳喘上气而眩冒、自汗出为特点的疾病，如支气管哮喘、肺气肿、神经衰弱。患者不仅有心悸、自汗等，并常眼前发黑，冒金星等。加山萸肉、龙骨也佳。 ●12、桂枝10g，附子10g，细辛6g，甘草3g。（笔者经验方） 应用：以身痛而自汗、脉弱为特点的疾病，如腰腿痛、头痛、神经痛、肿瘤疼痛等。此外，过敏性鼻炎，支气管哮喘也可使用，但舌质必定黯淡。 2、芍药 白芍药以产于浙江杭州以及东阳、磐安、缙云等地者品质最良，前者称为杭白芍，后者称为东白芍。赤芍药以内蒙察哈尔盟、昭乌达盟、哲里木盟所产品质最优，统称西赤芍。《神农本草经》谓芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。《伤寒论》如34方次；《金匮要略》如35方次。 ★原文考证 ●最简方（2味）：芍药甘草汤、枳实芍药散 芍药甘草汤治疗“脚挛急”（29、30）。《伤寒论》认为，芍药甘草汤与之，“其脚即伸”，可见仲景对此汤的解除肌肉痉挛的作用是相当肯定地。 枳实芍药散治“产后腹痛，烦满不得卧”（二十一）。腹痛也是挛急性的症状。 ●最大量方（6两）：小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤 小建中汤治疗“腹中急痛”（100）；“心中急而烦者”（102）；“虚劳里急，悸，衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”；“妇人腹中痛”（六）。 桂枝加芍药汤治“腹满时痛”（276）。 桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤加大黄，主治“大实痛者”（279）。提示大剂量芍药治疗腹痛。 ●加味方：小柴胡汤、通脉四逆汤、白散、防己黄芪汤、桂枝加芍药汤 小柴胡汤条下：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”（96）。通脉四逆汤条下：“腹中痛者，去葱，加芍药二两”（317）。白散方条下：“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法”（141）。防己黄芪汤条下：“胃中不和者加芍药三分”（二）。桂枝加芍药汤为桂枝汤加芍药，治“腹满时痛”。提示腹痛时，仲景必用芍药。 ●减味方：通脉四逆汤、真武汤 通脉四逆汤条下：“咽痛者，去芍药，加桔梗一两”（317）。真武汤条下：“若下利者，去芍药，加干姜二两”（317）。反过来看，则芍药能用于便秘者，另外，咽喉疼痛者，不是芍药的应用指征。 ★药证发挥 芍药主治挛急，尤以脚挛急、腹中急痛、身疼痛为多。 ★常用配方 ●1、芍药12g，甘草12g。（《伤寒论》芍药甘草汤） 应用：本方是脚挛急的基本方。各种肌肉痉挛性的疾病以及以脚挛急疼痛为特征的疾病均可使用，如腓肠肌痉挛、不安腿症、下肢周围血管病、坐骨神经痛、哮喘、癔症、消化道溃疡、习惯性便秘、痛经等均可使用。近代常熟名医陶君仁先生有柔肝饮一方，即芍药甘草汤加生麦芽。用于治疗胃痛、肝病等。更有报道用芍药甘草汤加蜈蚣，可治疗阳痿。芍药甘草汤的比例，原方为1：1，用量为各四两，但后世应用则比例不一，有12：1～3：1不等，如《怪疾奇方》治疗大腿疼痛，用芍药3两，甘草为1两。《魏氏家藏方》称芍药甘草汤为六半汤，即芍药6两，甘草半两。 ●2、芍药10～30g，枳实10～30g。（《金匮要略》枳实芍药汤） 应用：本方是胃肠动力剂，可用于腹中满痛，大便干秘者。大柴胡汤，四逆散均有此组合。根据仲景经验，两者用量多取等量。原方为散剂，但现代临床多用汤剂。本方可配合其他复方治疗习惯性便秘、慢性胃炎、慢性肠炎、胆囊炎、胆石症急性发作、尿道结石急性发作、肠痉挛、胃下垂、痛经等。 ●3、芍药12g，甘草12g，附子15g。（《伤寒论》芍药甘草附子汤） 应用：本方主治腰腿痛而恶寒、脉沉者。对于芍药甘草汤证见精神萎靡、脉弱、脉沉者，也可用本方。笔者多用于治疗坐骨神经痛、关节痛、肿瘤疼痛、肝硬化等。 ●4、芍药48g，当归9g，川芎9g，泽泻24g，白术12g，茯苓12g。（《金匮要略》当归芍药散作汤剂服） 应用：以腹痛、月经痛、浮肿为特点的各种妇产科疾病均可使用。泌尿道结石出现腹痛时，也可使用，不过方中的当归、川芎等用量必须加倍。 ●5、芍药18g，桂枝9g或肉桂6g，甘草6g，生姜9片，大枣12枚，饴糖40ml。（《伤寒论》小建中汤） 应用：本方适用于腹急痛，喜按，心悸动，舌苔薄者。本方是保肝药。笔者多用于慢性肝病，尤其是具有脚挛急、腹壁比较紧张者。赤芍、白芍均用，但用量宜大。根据汪承柏教授经验，治疗慢性肝炎、失代偿性肝硬化见大量腹水、高血清胆红素者，可以大剂量使用赤芍，量至60g。 3、甘草 甘草主产内蒙古、甘肃，以内蒙古伊克昭盟杭锦旗所产品质最优。《神农本草经》谓甘草“治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮，解毒”。《伤寒论》入70方次，《金匮要略》入88方次。 ★原方考证 ●最大量方（5两）：橘皮竹茹汤 橘皮竹茹汤治“哕逆者”（十七）；“哕逆”即呃逆、恶心呕吐之类。此方甘草与大枣、生姜、人参同用，所治的呃逆、呕吐，绝非暴呃、暴吐，当属大病之后、或吐利之后，呃逆干呕频频而食欲不振、口干无津、羸瘦者。 ●次大量方（4两）：甘草泻心汤、芍药甘草汤、桂枝人参汤、炙甘草汤、生姜甘草汤。 ●最简方（1味）：甘草汤。 ●次简方（2味）：芍药甘草汤、甘草干姜汤、桂枝甘草汤、桔梗汤、甘草麻黄汤、大黄甘草汤。 ●再简方（3味）：四逆汤、通脉四逆汤、调胃承气汤、芍药甘草附子汤、栀子甘草豉汤、甘麦大枣汤、甘草粉蜜汤、茯苓杏仁甘草汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子汤。 ★药证发挥 ●甘草主治羸瘦。兼治咽痛、口舌靡碎、心悸、咳嗽以及慢性病的躁、急、痛、逆诸症等。 ●甘草用于瘦人。 ●咽痛，张仲景多用甘草。 ●甘草可治口腔粘膜病。 ★常用配方 ●1、甘草6g，桔梗3g。（《伤寒论》甘草桔梗汤） 应用：本方是利咽方。对咽痛、咳吐浊痰，或胸痛者最为有效。笔者常加山栀10g，连翘20g，治疗急性咽炎；加制半夏12g，厚朴10g，治疗慢性咽炎、梅核气等。 ●2、甘草6g，桂枝12g。（《伤寒论》桂枝甘草汤） 应用：本方是定悸方。多用于心动过缓、心瓣膜病、心功能不全、神经衰弱等见有明显动悸感的患者。方中桂枝多改为肉桂10g，如有惊悸不安、自汗者，加龙骨20g、牡蛎20g。 ●3、甘草12g，干姜6g。（《金匮要略》甘草干姜汤） 应用：以吐涎沫而不渴，苔滑为特征的各种消化系统疾病、呼吸系统疾病。 ●4、甘草6g，麻黄12g。（《金匮要略》甘草麻黄汤） 应用：本方是发汗利水方。对于浮肿而恶寒无汗者有效。呼吸系统疾病、急性肾炎、关节病、风寒感冒、皮肤病适用。 ●5、甘草10g，黑豆50g。（民间经验方） 应用：本方是解毒方。适用于服麻黄、半夏、乌头、附子诸药后出现烦乱、悸动、舌麻者。 ●6、甘草9g，小麦30g，大枣10枚。（《金匮要略》甘麦大枣汤） 应用：本方张仲景用于治疗脏躁。脏躁是古病名，其症状表现为悲伤欲哭，伸欠频做，多见于女性。本方可治疗神经衰弱、神经衰弱症、癔症、围绝经期综合症、精神分裂症、癫痫、夜游症、小儿多动症等。精神恍惚、无故哭笑，消瘦，舌淡，脉细者为其见证。 ●7、炙甘草12g，人参6g或党参15g，麦冬12g，地黄24g，阿胶6g，桂枝9g或肉桂6g，生姜9g，麻仁12g，大枣30枚。（《伤寒论》炙甘草汤） 应用：过汗、失血或慢性消耗性疾病所致的脉结代、心动悸。笔者多用于肿瘤化疗放疗以后、心肌病、肺气肿、肺心病等。其人必羸瘦肤枯。 4、大枣 《神农本草经》谓大枣“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药”。 ★原方考证 甘草、大枣同用者，《伤寒论》中35方，《金匮要略》中36方；姜、枣同用者，《伤寒论》中37方，《金匮要略》入36方。可见仲景使用大枣最多的是以上两种方法。 ★药证发挥 大枣配甘草主治动悸、脏躁；配生姜主治呕吐、咳逆；配泻下药可保护胃气。所谓动悸，指胸腹部的搏动感，既有心悸动，也有脐下动悸。脏躁是《金匮要略》上的病名，与癔症相似，表现为无故悲哭而不能自制。 ★常用配方 ●1、大枣10枚，甘草9g，小麦30g。（《金匮要略》甘麦大枣汤） ●2、大枣10枚，生姜5片。（民间经验方） 应用：此方简便易得，是民间食疗方。可用于恶寒、恶心、食欲不振而不渴者。感冒、消化道疾病多得之。另外，本方有养胃的作用，凡服药后胃部不适者，可在药液中兑入姜枣汤。 ●3、大枣15枚，茯苓24g，桂枝12g，甘草6g。（《伤寒论》茯苓桂枝甘草大枣汤） 应用：神经症、心脏病、胃肠道疾病等见有胸腹部明显悸动感适用。患者多羸弱，舌多齿痕。 5、麻黄 麻黄以产于山西、甘肃、陕西、青海等地者品质为佳，称西麻黄。麻黄药材分草麻黄、木贼麻黄、中麻黄三种。《神农本草经》谓麻黄“主中风，伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破徵瘕积聚”。《伤寒论》入14次方，《金匮要略》入23次方。 ★原文考证 ●最简方（2味）：甘草麻黄汤，半夏麻黄丸 ●甘草麻黄汤治“一身面目黄肿、小便不利、脉沉”的“里水”（十四），一身面目黄肿，小便不利，提示全身性的浮肿是使用麻黄的重要指征。根据条下有“不汗再服”的提示，则可见患者并有恶寒或皮肤干燥的症状。 半夏麻黄丸治“心下悸”（十六），主证不明。 ●最大量方（6两）：大青龙汤、越婢汤 ●大青龙汤治“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”（38），其禁忌症为“脉微弱，汗出恶风者”，“服之则厥逆，筋惕肉shun”（38），此原文提示，大剂量使用麻黄的大青龙汤，发汗作用非常强烈。 ●越婢汤治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”（十四）。 ★药证发挥 ●麻黄主治黄肿，兼治咳喘及恶寒无汗而身痛者。 ●黄肿是指面色黄黯而浮肿者。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有晨起眼浮肿，下午下肢肿者，也有无明显水肿，而是面色黄黯，如浮肿貌者。黄肿，是仲景使用麻黄的重要客观指标。 ●仲景使用大剂量麻黄强调脉象，如大青龙汤证的脉象为浮紧。浮紧即有力，是患者心肺功能较好的一种反映。 ●黄肿不是即时的一过性的症状，而应当理解为一种体质状态。 ●麻黄配石膏能调节发汗的强弱。越婢汤中麻黄、石膏的比例为6：8，石膏量大于麻黄，则不发汗而退肿。大青龙汤中麻黄石膏的比例为6：4，麻黄量大于石膏，则重在发汗。麻黄配桂枝可减轻麻黄让人烦乱、心悸等副反应。桂枝甘草汤所治的“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，与过服麻黄的反应是一致的，所以，配伍桂枝的麻黄剂应该是较为安全的，尤其是桂枝量大于麻黄的处方，比如《伤寒论》对麻黄、桂枝比例为3：1的大青龙汤反复叮嘱服药不宜过量，而对比例为3：2的麻黄汤则未作如此交代。 ●仲景使用麻黄有多个剂量段。6两：用于浮肿及无汗，但多配石膏，方如大青龙汤、越婢汤。3～4两：用于咳喘、无汗身痛，方如麻黄杏仁石膏甘草汤、小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻黄汤、葛根汤、乌头汤等。 麻黄有毒副反应。麻黄用量过大或误用，易引起心悸、气促、失眠、烦躁、汗出、震颤及心绞痛发作、血压升高等。麻黄的中毒量为30～45g。但久煎可减轻毒副反应。仲景用麻黄多先煎并去上沫，值得研究。 ★常用配方 ●1、麻黄9g，杏仁10g，甘草3g。（《和剂局方》三拗汤） 应用：此为止咳平喘的基本方。虽非仲景常用配伍，故应作经方对待。本方支气管炎、支气管哮喘、肺炎多用之。咳喘而咽喉充血、身热有汗者，加生石膏30g、连翘30g、黄芩12g。腹胀、恶心者，加姜半夏12g、厚朴10g。如痰多呈泡沫样者，加干姜10g、细辛5g、五味子6g。 ●2、麻黄9g，杏仁10g，甘草3g，桂枝6g。（《伤寒论》麻黄汤） 应用：麻黄汤是比较安全的发汗剂。可用于流行性感冒、关节炎、支气管炎、支气管哮喘见无汗而喘者或无汗身痛、脉浮有力者用之。 ●3、麻黄6g，附子10g，细辛6g。（《伤寒论》麻黄附子细辛汤） 应用：本方是温性止痛兴奋剂，适用于感冒、坐骨神经痛、关节痛、心血管病见无汗恶寒、身体疼痛、脉沉者。本方可提高心率，可用于治疗病态窦房结综合症，可加干姜、黄芪、肉桂、甘草等。 ●4、麻黄12g，杏仁10g，甘草6g，石膏24g。（《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤） 应用：本方是清热平喘剂，也能用于治疗变态反应性疾病。如肺炎、支气管炎、哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹等。临床应用多加黄芩、连翘、山栀子等。其辩证要点在舌红、有汗。 ●5、麻黄6g，连翘6g，杏仁12g，赤小豆30g，桑白皮10g，甘草6g，生姜6g，大枣12枚。（《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤） 应用：身黄、浮肿、小便不利可用之。皮肤病见瘙痒、分泌物较多者；肾炎见伴有浮肿、有脓包疮、扁桃体脓肿者；风湿性关节炎见关节肿痛、浮肿者均可使用。 ●6、麻黄18g，桂枝6g，甘草6g，杏仁10g，石膏20g，生姜9片，大枣10枚。（《伤寒论》大青龙汤） 应用：本方具有较强烈的发汗作用，常用于病毒性感冒出现的恶寒发热、皮肤干燥，患者体质壮实者。 ●7、麻黄9g，乌头10g，黄芪9g，芍药9g，甘草3g。（《金匮要略》乌头汤） 应用：骨节肿痛甚剧，四肢厥冷而脉沉者，多用于关节炎、神经痛、寒疝腹痛。 ●麻黄10g，大黄10g，防风10g，芒硝6g，荆介10g，栀子10g，白芍12g，连翘20g，甘草3g，桔梗6g，川芎10g，当归10g，石膏30g，滑石15g，薄荷6g，黄芩12g，白术12g。（《宣明方论》防风通圣散） 应用：本方是表里双解剂，即既有发汗作用，又有统编作用。多用于皮肤病，往往汗出而大便通畅，皮肤的痒疹也随之消散。除痒疹之外，还可用于面部蝴蝶斑、扁平疣、湿疹等皮肤病。日本尚用本方减肥。本方有成药出售。 6、附子 附子主产于四川、陕西等地，而以四川所产者为优，有川附子之称。《神农本草经》谓附子“治风寒咳逆邪气，温中，金疮，破zheng坚积聚，血瘕，寒湿痿痹，拘挛膝痛，不能行走”。《伤寒论》入23方次，《金匮要略》入26方次。 ★原文考证 ●最简方（2味）：干姜附子汤、薏苡附子散 干姜附子汤治“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者”（61）。“无表证”，即无身痛；“身无大热”，即肌肤湿润，扪之不觉烙手。此两证可排除病非麻黄汤证。而“不渴”“脉沉微”，点出干姜附子的关键指征，不可轻易读过。 薏苡附子散治“胸痹缓急者”（九）。胸痹，为古病名，表现为胸背痛。 ●次简方（3味）：四逆汤、通脉四逆汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、芍药甘草附子汤、大黄附子汤 ●最大量方（3枚）：桂枝附子汤、去桂加白术汤、大黄附子汤 ●加附子汤：桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤 ●加味方：四逆散、理中汤、小青龙汤 ★药证发挥 ●附子主治脉沉微与痛症。脉沉微，指脉形极细极微，按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，或脉突然变得浮大而空软无力，此为附子证的特征，笔者称为“附子脉”。 ★常用配方 ●1、附子10g，干姜3g，甘草3g。（《伤寒论》四逆汤） 应用：伴有腹泻、腹痛等消化道症状的脉微欲绝，四肢厥冷者。对休克、消化道疾病、关节炎多用之，从临床报道来看，小儿腹泻应用效果较好。 ●2、附子10g，芍药12g，甘草。（《伤寒论》芍药甘草附子汤） 应用：腰椎间盘脱出、坐骨神经痛以及消化道疾病等见有恶寒、四肢拘急，难以屈伸者。 ●3、附子10g，麻黄6g，细辛6g。（《伤寒论》麻黄附子细辛汤） 应用：本方是温性止痛兴奋剂，适用于感冒、坐骨神经痛、关节痛、心血管病见恶寒无汗、身体疼痛、脉沉者。 ●4、附子30g，大黄9g，细辛6g。（《金匮要略》大黄附子汤） 应用：本方是通下止痛剂。多用于胁腹痛剧，便秘，舌苔白者。 ●5、麻黄6g，附子10g，甘草6g。（《伤寒论》麻黄附子甘草汤） 应用：本方是温阳散寒祛湿剂。 ●6、附子10g，桂枝9g，芍药9g，甘草6g，生姜9g，大枣12枚。（《伤寒论》桂枝加附子汤） 应用：用于恶寒、汗多、心悸动、四肢拘急疼痛者。 ●7、附子10g，白术6g，芍药9g，茯苓9g，生姜9g。（《伤寒论》真武汤） 应用：本方是温阳利水剂。 1桂枝汤 　　桂枝芍药等量伍，姜枣甘草微火煮； 　　解肌发表调营卫，中风表虚自汗出。 　　桂枝汤是古代的补益剂，凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下，均可使用。张仲景的时代是兵荒马乱的年代，从战场上下来的士兵，疲于奔命的难民，就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量的出汗，已经多日无法正常进食和休息，成天处在极度惊恐之中，可谓是风餐露宿、饥寒交迫，这样的人必定形容憔悴，消瘦。强烈的惊恐导致心动悸、烘热，饥饿导致干呕、腹部阵阵的隐痛，反复的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物都是食物中药。甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药，就像今天的酸辣汤。先喝一碗，然后喝上热气腾腾的糜粥，盖上被子，好好睡一觉……。病人自然会微微出汗，一觉醒后，许多症状必然减轻。这就是桂枝汤的魅力。桂枝汤不是发汗剂，病人服药以后的汗出，是机体各种调节机能恢复的标志，中医的话说，是那热粥的“谷气”加上患者的“胃气”交融的结果，是“营卫之气和谐”的结果，是体内阴阳平衡的结果。 　　 2麻黄汤 　　麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施； 　　发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。 　　麻黄汤是发汗剂，但是是比较安全的发汗剂。温服以后，伴随着心跳的加剧，周身开始发热，皮肤开始湿润，最后，可能是大汗淋漓。随着大汗的到来，原先“体若燔炭”变成“脉静身凉”，原先的“无汗而喘”变为心平气和，原先的“骨节疼痛”变为浑身舒坦。麻黄，是麻黄汤中的主要药物，它有强烈的发汗作用，同时，会导致心跳加剧，甚至出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的情况，或者如“气从少腹上冲心”症状。对此，张仲景自有办法，那就是服用桂枝甘草汤。桂枝四两、甘草二两，这两味药物具有定悸的作用。也就是说，麻黄汤中的桂枝甘草具有对麻黄发汗动悸作用的预防作用。所以说，麻黄汤是安全的发汗药。但是，教科 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 认为麻黄配桂枝发汗，麻黄无桂枝则无发汗作用，这似乎值得商榷。 　　 　　 3小青龙汤 　　解表蠲饮小青龙，麻桂姜辛夏草从； 　　芍药五味敛气阴，表寒内饮最有功。 　　小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂，具有明显的近期疗效。对于以“咳”“喘”“痰稀”为主诉的呼吸系统疾病，确是名医手中的一张王牌药。根据临床经验，本方多用于急性支气管炎和慢性支气管炎的急性发作期。《伤寒论》和《金匮要略》相关条文共有５条，其中“咳”作主证的共３条，可见咳嗽是本方主治的目标所在。至于咳嗽的程度，《金匮要略》痰饮咳嗽病篇“咳逆倚息不得卧”则是直点龙睛之语。事实上，病人咳嗽越是严重，本方的效果也就越好。临床加减很多，本人常用的有加石膏，加黄芪，去麻黄加人参、麦冬等。只要对证，取效神速。 　　张仲景虽然没交代痰液的形状，但从“妇人吐涎沫”条文的描述来思考，便不难触类旁通了。临床所见，病人咳嗽多伴随大量的痰液，尤其是夜间更多。如果细心观察该类病人，不难发现一大早其人床前的痰盂或纸篓里总是装得满满的。这种痰如果吐在地上，则呈鸡蛋清状或带有泡沫，很快就渗入土中而不见。病人自己也会说痰清凉凉的滑溜溜的很好吐。过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有频繁的喷嚏。从症状的比类来看，其鼻涕类似于痰，喷嚏类似于咳，故也同样适合运用本方。对此，我把它们形象地归纳为“水样的鼻涕水样的痰，治水的青龙把水蠲”。 　　如何看待本方条文的或然证也是临床医生所关心的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。这些或然证的出现应当有它们共同的病理基础，从临床来看，这种病理基础很可能是长期咳喘造成的肺原性心脏病，在继发感染时出现的心功能衰竭。此时，体内的水分过多地停留在组织中而不能被人体有效地利用，所以出现“或渴”；同时可以并见消化道的水肿，胃及食管的水肿可以出现“或噎”；肠道的水肿加上受到寒冷的刺激可以出现“或利”；经过肾脏排出的水分减少，因此“或小便不利”；病情进一步加重出现腹水可见“少腹满”；心衰不能泵出足够的血到肺进行氧交换，血氧浓度下降因此“或喘”。从一元论的角度来看，惟有这个病理基础能将所有的或然证全部解答。较之古代医家云里雾里的注释也更贴近临床。再从用药来看，加附子以强心，加茯苓以利尿，去麻黄是因为此时麻黄会无效地增加心跳次数，使病人感到心慌。提示我们在心衰时运用小青龙汤的注意事项。当然，张仲景不会想得这么多。学经方为的是古为今用，为了能更实际地理解古方，为什么非要排斥现代医学呢？ 　　本方用了大队的温热药物，也符合“病痰饮者，当以温药和之”的精神。方虽八味，但核心药物仅为“姜、辛、味”，此仲景治咳之利剑，这一点从张仲景加味方的条文中可得到证明。应当指出的是，本方不能作为老慢支的根治药而久服，一旦病情缓解，即当改为苓甘类方继后，否则温热药会很容易引起诸多变证，《金匮要略》中记载的很多。老慢支很难根治，“温药和之”的内涵就是见好就收。青龙既能治水，青龙也可伤人，切记！切记！只有正确地把握用方的度，你才能象哪咤那样为所欲为地驾御这条青龙。 4小柴胡汤 　　小柴胡汤和解功，半夏人参甘草从； 　　更加黄芩生姜枣，少阳为病此方宗。 　　小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么，究竟什么是少阳病？少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上，小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”，它可以是体温表所测得的发热，更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉，属于感觉过敏状态。所谓“往来” 也有特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这就是所谓的“休作有时”。二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不可捉摸，比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”，既无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热。“寒热往来”常“如疟状”，但“如疟状”却并非都是本方所主治。如桂枝麻黄各半汤也主“如疟状”，但确是“发热恶寒，热多寒少，其人不呕”；柴胡桂枝干姜汤也治疟，但却为“寒多微有热、或但寒不热”。 　　 “胸胁苦满”是小柴胡汤证的另一种表现。“胸胁”提示了小柴胡汤主治的病位。肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表现为胸胁的不适。但临床上应该将胸胁的概念拓宽，诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等头颈部的两侧，少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁，我把它称为“柴胡带”。 “苦满”是患者自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。除了自觉的胀满外，他觉的柴胡带的触痛、肿块也可以作为“苦满”的特殊表现形式。 　　 　“心烦喜呕，默默不欲饮食”是疾病累及胃肠，消化道功能受影响的结果，“烦”、“喜”、“默默”这些词带有很大的感情色彩，反映了患者主观感觉的过于敏感和情绪的相当低落。此证当与百合病作鉴别。百合病也有“意欲食复不能食，常默默”，“如寒无寒，如热无热”。但其不同于此证的是“欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时”“如有神灵者”“身形如和”。可见，百合病的精神症状更为突出，而躯体症状则很少。从症状的不定性来看，很类似于今天的神经官能症，而小柴胡汤证却是躯体有实在病变的。 　　 小柴胡汤之所以能治疗上述疾病在于它合理科学的配伍结构。方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满，黄芩主治心烦，半夏生姜主治喜呕，人参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分，这一点从方后的条文加减可以看出。黄芩可去，半夏可去，人参、大枣、生姜可去，柴胡与甘草却不去。柴胡甘草配黄芩以清热，黄芩所主为“烦热”，如三物黄芩汤主“四肢苦烦热……头不痛但烦者”，又如《伤寒论》333条“而反与黄芩彻其热”；配半夏生姜以止呕。配人参以助正驱邪；配姜枣以调理消化功能，即“和胃”。 　　小柴胡汤是临床上使用频率非常高的一张处方，其运用范围极其广泛。在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中就有20条的记载。据不完全统计，现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有70余种，涉及内、外、妇、儿五官各科。灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁。化裁的方式有两种，一种是在原方的基础上进行加减，另一种是与其他方子合方使用。加减方面张仲景为我们作了很好的示范，但临证不能局限于此。我的加减经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘40克；类风湿性关节炎见关节肿痛，晨僵，加连翘20克、生地20克、黄柏10克、白芍12克且甘草的量应适当增加；过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等，其发病具有休作有时的特点，此外，患者大多对风冷过敏，属往来寒热的范畴，可考虑使用小柴胡汤加荆芥10克、防风10克、石膏30克、连翘15；支气管炎、迁延性咳嗽服用抗菌素无效者，加五味子、干姜；甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤，出现有胸胁苦满者，可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者，因服用他巴唑等，导致药源性肝损害，并全身消瘦，两眼外突，手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2月后，不仅自觉症状明显改善，而且突眼症也明显好转；突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡汤加连翘、山栀等；甘草大剂量使用时，要加泽泻、茯苓以防出现水肿。小柴胡汤合方使用的经验是：精神症状明显见情绪低落或伴有梅核气时，与半夏厚朴汤合用，此即是柴朴汤；肿瘤手术或化疗后，病人体质虚弱见汗出恶风者，与桂枝汤合用，此即是柴胡桂枝汤；肺炎见咳嗽痰多而粘黄，心下有压痛者，与小陷胸汤合用，名柴陷汤；伴有水肿或腹泻水样便者，与五苓散合用，谓之柴苓汤；伴有舌苔白厚，不欲饮食者，与平胃散合用，称为柴平煎；泌尿系肿瘤如前列腺癌见小便不利及血尿者，与猪苓汤合用。 　　小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。我常用的剂量是：柴胡１０～３０克、黄芩１０～２０克、党参５～１０克、半夏６～１５克、甘草６～１０克、生姜６～１０克、大枣6-１5枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒，则柴胡的用量一定要大，成人至少要２０克以上。小柴胡汤有振汗作用，随着通身的汗出，病人发热也随之而退，身痛也随之减轻。对此，本方有类似于西药激素样作用，可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时，则要小剂量使用，柴胡用６～１０克、黄芩用６克。需要指出，小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进二服，是夕遂安。方中柴胡，我用的是北柴胡，人参用的是党参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的党参。传统观念认为党参健补脾气多用于消化道功能低下，本方证的“心烦喜呕，默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下，因此用党参。通过临床观察发现用党参效果也同样满意。 　　　　上述的“寒热往来”、 “胸胁苦满”、 “心烦喜呕”和“默默不欲饮食”是小柴胡汤的四大主证，我把它叫做“小柴胡综合征”。这是由中国古代先贤发现的综合征。它的产生既有外部的因素，更有内在的体质特异性。我把这种很容易出现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”。其特点是：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，临床发现较多患者眼裂小，多为细眯眼（柴胡眼）。患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本，小柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于“证”，而非“病”；在“病”和“人”之间，更注重于特定体质的“人”。 柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义。 　 　　 目前，小柴胡汤在很多人眼中仅仅是作为感冒发热药和肝炎药来使用的，就连成药小柴胡冲剂的说明书也是这样写的。他们的着眼点都是抗病毒。这种认识无疑限制了小柴胡汤的使用范围。小柴胡汤能够直接杀死病毒么？我想更多的还是通过调节人体的免疫能力来抗病毒吧！日本学者发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后，T淋巴细胞开始增加，说明小柴胡汤预防爱滋病有效。药理试验也证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。其实，病毒侵犯人体之所以对人造成伤害，大部分还是通过破坏机体的免疫系统起作用的。诸如曾经肆虐全球的“SARS”，就是侵犯了免疫系统。其病变在肺，表现为高热、呼吸窘迫等，与本方证的发热、胸胁苦满的表现很相似，想必可以在本方的基础上化裁。另外，“SARS”具有极强的传染性和流行性，小柴胡汤也同样可以治疗此类疾病。如《苏沈良方》记载：“元祐二年（1087），时行无少长皆咳，本方（即小柴胡汤）去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈”。对于病毒性肝炎来说，小柴胡汤就是天然的干扰素，加猪苓茯苓就是中药的“猪苓多糖”；而对于象胃癌、淋巴瘤等肿瘤来说，小柴胡汤就是中药的胸腺肽和白细胞介素Ⅱ。当我们把小柴胡汤作为免疫调节剂来看待，那么这张千古良方在今天的临床运用中将会有更为广阔的前景，很有进一步研究的必要。 5大柴胡汤 　　大柴胡汤芩大黄，枳芍半夏枣生姜； 　　少阳阳明合为病，和解功里效无双。 　　大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相媲美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值得说明的是胃癌大部切除后的倾倒综合征，不要一概地认为是虚证而予补法。不解决胃肠的逆蠕动，病人频繁地呕吐，再好的补药也发挥不了作用！ 　　 大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。由此，可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍，且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡方证研究的 毕业论文 毕业论文答辩ppt模板下载毕业论文ppt模板下载毕业论文ppt下载关于药学专业毕业论文临床本科毕业论文下载 。他把古今运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。我也曾经以此方治疗多例胆囊炎，如杨某，女，36岁，2002年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛，行B超检查显示：胆囊炎，肝囊炎，肝囊肿。间断服用西药或中成药，症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊，诊见：形体中等脸色偏暗，皮肤粗糙，上腹部疼痛，纳呆，口有异味，夜寐多梦，腹胀，大便溏，日2次~3次，自觉慵倦，舌红苔黄，脉弦。腹诊：腹部平坦，上腹部触之即痛，压之有明显的抵抗感，腹直肌紧张，两季肋下压之不适。处方：柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍10g，制大黄5g，生姜3片，红枣6枚。7天后复诊，患者诉服药后诸症明显缓解，精神好转，大便成形，日1次，继以原方服14剂，诸症均平。也曾治一56岁的冯姓女病人，右肩背连及上臂疼痛2年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。伴有胆囊炎病史一年余，来诊时胃脘部满闷不适，大便不畅。右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。处以大柴胡汤后肩背部的疼痛随胃脘部症状的改善而缓解。从本方用药来看，白芍是重要之处。观仲景用芍药，多用来缓急止痛。不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。 　　 大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡、黄芩和大黄都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减，可加降泻、山楂之类等，但要久服才能见到效果，一般疗程2个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，还要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖”，那就不适宜了。这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。 　　 大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。我曾治多例慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻，服用健脾药无效，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽醌甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。 　　 大柴胡汤还有其他的作用，比如治疗心烦失眠、阳痿、糖尿病、痛风、高血压等等。大凡形体壮实，心下按之满痛的病人，多半都要考虑使用大柴胡汤的。 　6炙甘草汤 　　 炙甘草参枣地胶，麻仁麦桂姜酒熬； 　　益气养阴温通脉，结代心悸肺痿疗。 　　炙甘草汤又名复脉汤，在《伤寒论》中主治“伤寒，脉结代，心动悸”。《金匮要略》载《千金翼方》的主治是“治虚痨不足，汗出而闷，脉结代，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”《外台》的主治是“治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”其方名和主治都不统一。对于仲景的方名而言，以药名作为方名的情况多是小方，如甘草干姜汤，芍药甘草汤、干姜附子汤等。而本方是一张九味药的大方子，不合仲景方名之常例。仲景以药名方，皆方中之主药，其用量也相对要大。但本方炙甘草的量并非最大，只用四两，而生地黄用量却独大，用一斤。由此可见，复脉汤的方名更适合本方。另外，《伤寒论》的条文是否存在脱简，也是一个值得考虑的问题。对此，清代经方家莫枚士也有独特的看法。他在《经方例释》说“疑经文本当云：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之，复脉汤亦主之，且二方互可并治。”并举两个例子来证明。一是《伤寒类要》以一味甘草治疗伤寒脉结代，心动悸。二是《千金》以一味甘草治疗肺痿涎唾多，心中温温液液者。莫氏的观点值得重视。 　　 关于复脉汤，我想提出个人的一点新的看法。那就是本方的的最初很有可能是古代的一张军医用方。是用于那些在战场上受伤后造成大出血的士兵们的。大量的出血，也同样可出现脉结代、心动悸。方中用大剂量地黄和阿胶就是为了止血。这一点从内补当归建中汤的条文中可以看出：“若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两。”黄土汤和胶艾汤都主血证，也都用地黄阿胶，由此类推，可知本方也应主治血证。桂枝甘草取桂枝甘草汤治悸之意。有形之血不能速生，当补以无形之气，人参之用义该如此。大出血致使肌体极度衰弱，故又配合大剂麦冬、麻仁、大枣。为防补药滋腻碍胃，故配生姜。在没有输血补液的古代，这的确也是一首对证之方了。徐灵胎在《兰台轨范》中也说本方“治血脉空竭”，诚可谓是独具慧眼。 　　 《本经》说地黄“长肌肉”，麦冬主“羸瘦短气”，大枣主“补少气，少津液，身中不足”，麻仁主“补中益气”，甘草“长肌肉，倍力”。这些药物主治的共同点都是其人枯瘦乏力。因此，我在临床上常以此方治疗以肿瘤为代表的恶病质类疾病。肿瘤病人经过手术、化疗、放疗后常常表现形体消瘦干枯，动辄气喘心慌，大便干结，病情进入虚痨阶段。此时只要食欲尚佳者都可用本方。我的经验是：治疗食道癌时，麦冬要用６０克或更多，呕吐者加半夏；肺癌还应加天冬４０克、甘杞子１５克；心悸甚者加龙骨、牡蛎，桂枝再加量；贫血时加鹿角胶。便秘者用麻仁，不寐者，可改为酸枣仁。另外，我还以此方治疗肺气肿，多加山萸肉３０克、五味子１０克、龙骨２０克。冬季服者，可以熬成膏剂。 　　 7五苓散　 　　五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯； 　　桂枝化气兼解表，小便通利水饮逐。 　　五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。 　　 我临证常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。我曾治一女，九月初来诊，水泻多日，以此方加车前子而愈。《伤寒论》１５６条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利，其机理是利小便以实大便。《伤寒论》第１５９条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者，当利其小便。”《金匮要略》“下利气者，当利其小便。”夏秋季节多暑多湿，本方恰有利湿的作用。刘完素治“中暑受湿，引饮过多，头痛烦渴，湿热小便秘。”所用之方桂苓甘露饮，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大，边见齿痕者，我也多以此方加味治疗。这种情况，虽舌有紫气也不可活血化瘀，滥用攻伐以伤正，要从病人的实际体质状态出发，带病延年，提高生存质量才是正途。 　　 二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。我曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿，女性还有月经量减少，多毛。舌体多胖大，有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。 　　 三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。对此，《伤寒论》７３条明言“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”青光眼、假性近视等眼病，也有用本方的机会。其人视物眩而不舒，类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。另外，我还以此方治一例脑垂体瘤，证见口渴、手抖、视力下降，大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术，但本方对改善症状疗效是肯定的。 　　 我用五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏，滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服，避风，喝热水热汤。若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，浮肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。另外，临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证，或腹泻，或腹胀，或口渴，或多汗。这是否与欧美人的体质不太适合南京夏季潮湿闷热的气候有关？抑或不适应味精与食盐较多的中国菜肴有关？值得研究。 　　 　　 　8猪苓汤 　　猪苓汤内有茯苓，泽泻滑石阿胶并； 　　小便不利兼烦渴，利水清热又滋阴。 　　猪苓汤是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。我以前不太重视这张方，对于阴虚水停也觉得不可思议，认为既是阴虚水停则当用知柏地黄汤之类以坚阴才是。一次，我治疗一中年女性，经常患尿路感染，动辄发热、尿血。先用柴胡桂枝汤不效，后改用猪苓汤加山栀却获效满意。遂后，病人将此方广泛传播与患有类似疾病的中年妇女，竟然均有效果。该类病人常常伴有心中烦躁，因此我每加山栀、连翘、黄芩以除烦。也有与四逆散合方使用的机会。泌尿系感染出现的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征与下利的里急后重表现很相似，只不过是部位前后的不同罢了。尿路结石伴有疼痛者，则要与芍药甘草汤合用；肾积水者再加牛膝。曾治一肾积水病人，其人腰酸腰痛，上腹部有压痛，以本方与大柴胡汤合用取效。 　　猪苓汤在生殖系统疾病中运用也相当的多。女性的盆腔炎、附件炎、阴道炎症见带下量多色黄，经来腰酸腹坠，常加黄芩、黄柏、连翘、山栀或合用二妙散。这种配伍也同样适合于男性前列腺炎的治疗，尤其那些嗜酒者，下肢有浮肿者。另外，本方还可以与四妙散合用治疗痛风；加山栀、连翘治疗失眠；治疗小儿老人的下利等。《伤寒论》也有“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”的治验。 　　 猪苓汤与五苓散有很大的不同。病位上，五苓散主全身的水液代谢异常，猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。病性上，五苓散用桂枝，又要白饮服，服后须多饮暖水，其证偏寒；猪苓汤用滑石，其证偏热；舌象上，五苓散证舌体多胖大，边见齿痕，舌