消化内科夜班经验教训集

消化内科夜班经验教训集 1、肝硬化腹水利尿剂的用法： a、单用安体舒通，起码100mg/d； b. 联用速尿和安体舒通40mg：100mg（按此比例增加，速尿最大量160mg，安体舒通最大量400mg） c.出院病人根据腹水消涨情况服用利尿剂，按以上比例很少引起电解质紊乱。 2．有一次是一个假期，值班24小时，一个人管几十张床，无数事情，到了晚上十点多特累特累的。脑子跟腿都不想动了。这时候有个年轻的家属过来跟我说，某床病人觉得渴。我嘴里答应了，说就去就去。一转身就忙别的去了。过了好大一回，我跑回来护士站，看见那个家属仍然在那站着。就跟他去看病人。第一眼看见一根胃管，引流量还不少。然后看见病人有很明显的黄疸。患者自述口渴，我就问了问情况，然后就问：今天的液体几点完的？家属立刻说：没打点滴。邻床也证实没打针。我一听吓了一跳，飞跑回办公室看医嘱，原来这个患者的管床大夫禁饮食下胃管的同时把常规液体给停了！！前一天是最后一次长期医嘱有液体。到我这一天液体停得干干净净。翻看交班本，管床医生只是放假前交班说需要就临时加，这句话早已被淹没在好几天大批的节日交班之中几乎找不到。赶紧叫护士配液体，灌了两千多毫升。总算病人体质还没到很衰竭的程度，过来了。一个胰腺癌的给他停了饮食下了胃管不给液体又不说要拔管喝水吃东西… 万一这病人血压掉了一下子都不知道是怎么回事。这是我碰到的最晕的一件事。 3．到急诊外科轮转的时候，碰见一59岁女性，述右下腹痛两天，接诊医师考虑为阑尾炎收入急外病房。我查看后感觉患者的粘膜有点苍白，询问患者及家属月经史，诉已绝经，且既往就这颜色。不放心还是建议做一下妇科B超。当患者及家属坚决拒查，而且对我怀疑有妇科方面的出血非常生气。无奈病人越来越烦躁，只有上台探查，结果腹腔里见大量血块，在输卵管伞附近见破裂出血灶，并见一胚胎在伞旁。患者及家属都羞愧难当，第二天就转走了。这么大年纪宫外孕我还第一次见。 4．前两天在消化内科值夜班，一个44岁男性肝癌晚期病人，低钠血症（Na125mmol/l），大量腹水，黄疸明显，进食差，于晚上11点左右出现嗜睡，反应迟钝，肢体湿凉，无呕血黑便，无腹痛及腹泻，血压90/60mmHg，心率106次/分，肝性脑病？低钠血症？血容量不足？脑转移？还是伴癌综合症？先查个末梢血糖，0.8mmol/l！立即静脉推注25％G.S40ml，静脉滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml，血糖维持在5.8mmol/l左右。 肝癌晚期病人发生意识改变，往往先想到的是肝性脑病，其次是离子紊乱等等，但伴癌综合症也可发生，所以在想到最常见的原因时，不妨查个末梢血糖，即简单又快捷，还能有助于对病情的判断。 5．最近遇到一个这样的病例，25岁女性患者，因上腹痛两天就诊，门诊以“腹痛待查”收入消化科。无发热，无腰痛，无腹胀，入院后患者诉全身不适加重，胸闷，呼吸较急促，烦躁不安，不能安静 平卧。体温、血压正常，心率120次/分，呼吸25次/分，颜面可见色素沉着斑，双肺未闻及明显异常，心音有力，节律整齐，腹平坦，上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，双肾区无扣击痛 ，当晚 请心内科会诊，考虑病毒性心肌炎，拟次日专科。次日早晨请ICU主任会诊，他一进病房，就说能闻到酮症的气味，且患者面部的色素沉着斑也是糖尿病的表现，急查毛糖为25mmol/l.不得不佩服ICU主任的经验、及水平。 6． 有一次是一个肠梗阻的病人，前一天收的，早上 查房的时候病人已经有排便排气，症状缓解。晚上病人再次出现持续性腹痛，查体无明显阳性体征，肠鸣音稍弱，考虑再次出现梗阻，给予灌肠后无缓解，请外科会诊指示给予杜冷丁止痛，应用后症状可缓解，但一小时后仍感腹痛，请示主任，夜间急查腹部彩超，好家伙，门脉主干及左右分支血栓形成！急转上级医院手术治疗。幸亏转院及时，否则后果不堪设想！所以对于腹痛的病人一定要考虑到血管性疾病，如缺血性肠病，夹层动脉瘤等！ 7. 我觉得消化科最有挑战的是腹痛待查，我管过一个病人，腹痛非常厉害，呈阵发新疼痛，体检全腹软，均有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，病因不明确，又无手术指针，实在没办法，一天要用好几针杜冷丁；腹平片和小肠CT提示不全性肠梗阻，未见明显占位，MRCP及常规检查均无异常，痛了10余天，最后诊断慢性铅中毒，予驱铅治疗三天，腹痛完全缓解，但一直问不出接触史；希引起大家注意，如有腹痛病因不明，疼痛剧烈，呈阵发性发作，腹部体征不明星，因想到会不会是铅中毒。 8. 在消化科轮转的时候遇到一个病人，老年女性，84岁，高血压、糖尿病、酒精性肝硬化，食管胃底静脉曲张，早晨查房时就发现她对答不切题，有点胡言乱语，当时就开出血氨的化验单就去看其它病人了，还没查完房护士急忙来叫说患者出现大量呕血，急约胃镜下止血，胃镜进去发现食管内有剪好未去包装的三颗药，止血后病情稳定，后血氨回单有300多，原来是患者神智不清的情况下把护士发来的药没拆包装就吞了下去，直接划破了食管静脉，幸亏是白班，要是夜里估计她就过去了，所以后来消化科就规定护士发药必须把包装打开，避免此类事件再发生。 9. 我也来一个,上次夜班,来一主诉胸闷,头昏病人:于入院前1小时,喝白酒38%半两,火锅10分钟后感头昏,遂停止进食而休息,后家属进一步观察患者出现胸闷,大汗而来我院,查体:BP200/120MMHG,脉氧60%,神志清,精神萎靡,皮肤湿,瞳孔直径1.2MM,口腔分泌物多,双肺满布湿落音,心率100BPM,律齐,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,四肢肌力正常,NS(-),急检胆碱纸煤60%(我们医院这样就基本正常 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 拉),血常规正常.首先考虑有中毒,1:酒精中毒或是假酒,但患者饮用量很少,且酒精过量后瞳孔应正常或扩大,肺部不应有失落音,是否有其他成分不明.2有机磷中毒,临床症状支持,但无明确服用史,误服可能性不大,剩余酒内无异味,口中无意味,同食者无症状,查体心率快,胆碱纸煤不支持.其次患者血压高,结合双肺失落音是否有急性左心衰存在.治疗给予吸氧,甲强龙,抗炎,降血压,补液治疗,以及速尿的应用.症状无缓解,应用阿托品0.5MG心率升至128BPM,瞳孔无改变,血压仍无下降,未在应用,给予对证治疗,2小时后复查胆碱纸煤0%,血压160/90,给予阿托品5MG,IV,15MIN间隔一次,总量达40MG,达阿托品话,脉氧95%,心率115BPM,后痊愈出院.回顾病史,有机磷中毒应为首诊,但直至出院仍不知其中毒途径,可能有隐瞒病史,亦没有典型的口腔异味.故对于病史不详者要多观察,全面检查. 10. 也来一个，我觉得消化科最常见的就是腹痛，有一天晚上快下班了收了一个男患，诉左上腹左背痛三天，疼痛为烧灼样，卧位加重，查体生命体征平稳，心肺（—）全腹无压痛，无肾区叩痛，输尿管走行区无压痛，即往有左肾结石病史，给患者开完肝胆脾胰双肾输尿管彩超，ECG、胸片、血尿常规淀粉酶等就着急下班走人了，第二天上班后看病志各项检查出来均正常，患者疼痛加重，请上级大夫查房，上级大夫查体发现有皮肤触痛，且疼痛部位不超过中线，考虑为带状疱疹，第三天患者皮肤陆续出现散在红斑，皮肤科会诊后诊为带状疱疹。教训：1、此患者入院后因为患者有结石病史，主要考虑为结石，思路太狭 窄了，局限于常见病，但后来细想患者疼痛性质为烧灼样，不符。2、着急下班，也没有仔细问患者有没有皮肤触痛及疼痛的范围 11. 几个月前值夜班收入院一个病人，该患者于急诊时行立位腹平片检查，提示不全肠梗阻，追问病史，诉持续性上腹痛，伴腰背痛，伴恶心，未呕吐，排气排便减少，腹部彩超检查未见明显异常，入院后查体：BP 180/100mmHg，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，无血管杂音，余无明确阳性体征。当时考虑不全性肠梗阻，给予胃肠减压、降压治疗，次日患者诉腹痛症状有所缓解，但是患者诉持续性腰背痛，我个人当时感觉原因不明，不除外腹膜后病变，主任看病人后，考虑到不除外血管病变，患者总的来说特点为症状重体征轻，后来急作腹部CT证实为腹主动脉夹层，出了一身冷汗，之后患者转血管外科治疗。之后有一体会，凡遇到腹痛给予相关处理未见明显好转、血压高的患者，即使腹部彩超阴性（没办法，医院水平有限），当时有腹部CT不好约的前提存在，一定要做腹主动脉彩超。个人一点愚见。 12. 我也来一个,几个月前在消化内科值夜班收入院一个病人.该患者女性45岁,主因黑便20余天,伴头昏,乏力两周左右入院.既往"血管神经性头痛"多年,一直服用NSAIDS类抗生素治疗.曾在当地医院胃镜诊为"胆汁反流性胃炎",当时考虑为"上消化道出血","pu","急性胃黏膜病变"?患者Hb6-7g/dl,给予,补液,输血,制酸,抗生素等治疗,2天后患者诉黑便转红,为黏液血便.给予胃镜检查.检查中发现在胃窦及十二指肠见多条钩虫虫体;给予肠镜检查,在结肠中也多处见到钩虫虫体,遂确定诊断为钩虫病引起出血,给予左旋米唑5#,2次/周,病人十余天后痊愈出院.本例患者之所以出现误诊:一是因为受到患者既往病史误导;二 是因为现在寄生虫病随卫生条件改善已经少见.这提醒我们临床大夫在接诊农村及边远山区来患者时,应想到此类病的存在. 13. 老年女性，８３岁，肝硬化失代偿，胸腹水，另外有腹泻症状　胃镜示食管及胃底静脉曲张严重，因为病人年老，体质较差．未行结扎或硬化术，常规抗酸利尿降门买、脉压，治疗有效，水吸收较好，一日下午突发便血，量大，鲜红，血压下降，ＨＧＢ８.３　因为见得少，没做严格查体　立即考虑为静脉曲张破裂出血，给予善宁．洛赛克．立止血，给予代血浆后急忙联系输血，血压见恢复，再无便血，家属也未同意行胃镜检查及治疗，第二天主任查房时又出现便血，主任同意上述治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，但另立即指示请肛肠科会诊，结果叫人惭愧啊：内痔破裂出血，一块沾了凝血酶的纱布塞肛就搞定。 作为一名年轻医生，我深刻反省：作为一名医生，切不可想当然，一定得有确切的证据，也就是说： １.一定要严格查体（比如说这个患者有没有做肛门指诊？）， ２.一定要问得多（后来老太太说她前一天解大便时感觉干燥，自己用手抠了一下） ３.一定得多想（既然是上消化道出血，为何她没有吐血呢？）上消化道出血不吐血的应该不多见吧 14. 看了大家的经验深受启发，上消化道出血无疑是消化科的急重症，但是有一定的处理原则可循。但是腹痛就不一样了，临床上出现的腹痛各种各样，实在不能大意，下面介绍本人遇到的几个病例： 1、在心内科曾遇到一个病人，胸痛、胸闷，既往陈旧性心肌梗死，外院已“急性心梗”治疗，无好转，转入我院，入院查体时首先检查心脏，但是觉得问题不像想象的严重，再往下查，上腹部高度膨隆，胀气，拒按，肝浊音界不明显，肠鸣音极弱。询问病史，有DU病史，首先怀疑DU穿孔，其次肠梗阻。急查淀粉酶、电解质、腹平片等，最后确诊为“肠梗阻”， 连续2天灌肠，排出大量粪便，症状明显缓解。 2、出急诊时，一17岁女孩，恶心、呕吐、上腹痛明显，精神萎靡，首先考虑胃肠炎等，做常规检查外，当时突然想到查个末梢血糖、尿常规，呼吸较不均匀，查了血气，结果一出来，真是吓了一跳，血糖300mg/dl,尿糖＋＋，酮体＋＋＋，血气明显酸中毒，“糖尿病酮症酸中毒”。这么小的孩子，险些误诊。后来被收到内分泌病房，经消酮、胰岛素治疗，明显好转。 15. 几天前夜班收治一病人，因呕吐咖啡色胃内容物8小时入院，无黑便，腹痛，无发热，查体无特殊，在急诊查BCA，生化急诊十项，腹部平片均未见异常，但入院时心率较快，120次/分，但患者无明显贫血，当时考虑消化性溃疡并出血，给予抑酸、护胃、止血及对症处理，一般情况比较稳定，第二天复查BCA示WBC 33.3*109/L,血尿素氮，肌酐明显升高，血淀粉酶升高，患者出现少尿，但无发热，出现腹膜刺激症状，考虑诊断为急性重症胰腺炎，合并急性肾功能衰竭，予以加强抗感染，抑制胰腺分泌，利尿等处理，但患者病情无明显改善，本想转入ICU治疗，但患者家里经济条件一般，自动放弃治疗出院了。 这个病人的症状以呕血为首发症状，入院时无腹痛，发热等症状，仅有心率增快，但入院后8小时白细胞显著升高，且合并肾功能衰竭，考虑为胰周大量积液引起的肾前性肾衰，SAP最早损伤的脏器为肾脏，引起急性肾功能衰竭。希望在收治病人多观察病人的病情变化，诊治思路也要开阔，不能仅凭第一印象下诊断。 16. 再说一个，中年男性，急 性起病，也是因为呕血入院，呕吐咖啡色胃内容物及暗红色血块，量约1000ml，无腹痛，腹胀，伴头晕，乏力，入院体查：血压偏低，中度贫血貎，皮肤巩膜无黄染及出血点，未见蜘蛛痔及肝掌，腹部无压痛，肝脾不大，肠鸣音正常。因为是本院医生的熟人，急诊科什么检查也没有做就收住院了。入院后的诊断考虑上消化道出血：消化性溃疡并出血，入院后呕吐暗红色血液2次，量约800ml，含有暗红色血块，伴有少量鼻出血。急查BCA：WBC 145*109/L，HGB 86g/l，考虑血液系统疾病引起的消化道出血，请血液科会诊后转走了。 很多以呕血为首发症状，考虑消化道出血的病人，最后的诊断并不是常见的消化性溃疡出血，当然在首先考虑时应该以常见病，多发病为主，但也要想到其它系统引起的消化道出血，以免耽误病情。 17. 青年女性，因“黑便一周及全身多处淤斑”入院，无呕吐咖啡色胃内容物，黑便1-2次/天，100克/天，无腹痛，腹胀，伴头晕，乏力明显，入院体查：血压正常，重度贫血貎，右前臂及双大腿见散在出血点及淤斑，肝脾肿大，胸骨压痛。急查血常规： HGB 34g/l，血小板1万，考虑白血病引起的消化道出血，后出现神志不清，考虑为血小板减少所致颅内出血。 1、 血液系统疾病，如血小板减少所致消化道出血也是应该要注意的。 2、 查体要注意，本例有合并全身多处淤斑、肝脾肿大，胸骨压痛，高度提示血液系统疾病可能。 3、本例最后骨穿确诊为再障 18. 我有一天值二线，一线医生 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 说，有个50岁的女性病人（正好是他经管的）是个消化道出血（没说是黑便还是血便）的，今天下午刚做了肠镜是“直肠息肉”，已行电切术，晚上一直叫腹部胀痛。我体检，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音稍活跃。当时没注意看病历，只想消化道出血由肠息肉引起，现已解决，腹胀痛可能是肠镜术后的短暂性的功能障碍，于是用了新斯的明。五分钟后出现腹部剧烈绞痛。我急忙翻阅了病历，发现该患者是排黑便，直肠息肉是无法解释的，而胃镜阴性。对于一位50岁的患者，小肠肿瘤的可能性最大，而其腹胀痛和用新斯的明后的反应也很可能是不全梗阻的表现。赶紧做了个腹透，所幸没有异常征象，半个多小时后腹痛逐渐缓解。第二天腹部CT示小肠占位，手术证实为小肠间质瘤。经验教训：处理病人前应充分了解病情，对于别人报告的病史应进一步核实和补充，才不容易出错。 19. 昨晚夜班，在处理观察病人后，一同值班的医生告诉我，送一个腹痛患者到外科。不放心去看了一眼。年轻女性，23岁，人工流产3月。突发腹痛半小时入院。持续不缓解。不好意思再查体，仅仅看看结膜略白。病人既往有贫血史。血压尚正常。辅助检查回报贫血、肠胀气。了解病史发现，有外伤史一周（其夫为黑道人物，酒后无德，伤及背部）。提醒外科大夫（我朋友）有没有腹膜炎，回答否定。在病人转运过程中，明告朋友是否能排除脾破裂。朋友也怀疑了（他觉时间过长）。但仍转外科，并通知请B超会诊。一小时后急诊上台。现复习脾破裂的临床表现： 2L'8%{^ ~2 有外伤史，有立即出现的腹痛或腹痛-缓解-突发腹痛（48小时以上。延迟性脾破裂）。血性腹膜炎以左上腹为主，涉及全腹，同时有肌卫、腹部压痛、反跳痛。常与出血和血速度密切相关。出血量少而慢者症状轻微，仅左上腹轻度疼痛，不易诊断。后期发生休克。血红蛋白刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即kehr征。实验室检查发现进行性贫血。 另现已不主张脾全切，能保就保。主要防治以肺炎球菌为主病原的凶险感染。 20. 再举一腹痛病例：某日中午，接诊一中年女性，近一周反复剧烈腹痛，今日疼痛难忍，与进食无关，恶心，呕吐少量胃内容物，无腹泻、嗳气、泛酸。查体不完全合作，有幻觉，全腹无压痛、反跳痛。急查血常规、小便常规无异常，但是小便标本呈红色。考虑血卟啉病。次日查尿卟啉确诊。 21. 急诊夜间收入一30岁青年男子，下午以上消化道出血转入消化病房。此病人呕血前曾饮酒，呕血2次，量约300毫升。此人饮酒史约16年，日饮白酒1斤到2斤。接诊时询问病史，病人口气非常不耐烦，不是很配合检查。鉴于病人未再呕血以及未有大便，血压心率在正常范围，在给予常规上消化道出血处理，予以明晨行胃镜检查。 夜班时患者逐渐烦躁起来，出现谵妄症状，在病房走来走去，不听家人及医护人员劝阻，大吵大闹一夜。请示上级医师，考虑酒精戒断症状。因未作胃镜，不知出血状况未给予其饮酒。给予安定肌注未见效果。第二日，请求精神卫生戒酒中心会诊，会诊后同意我们诊断，同意转院。在办理转院过程中，患者仍然烦躁不安，其4、5个男性家属按捺不住，突然出现抽搐，继而大口呼吸，经抢救无效死亡。后来死亡讨论认为患者系酒精性癫痫死亡。这例病例对我触动很大，因为患者仅30岁，刚刚结婚育有1子。后来没过两个星期，又遇上类似病例，立马给予鲁米那钠肌注，安静后送往戒酒中心。 我的教训就是不要认为精神症状不会引起死亡。 22. 上星期值班碰到一肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血病人。出血量较大，白天主管医生给下三腔二囊管压迫止血。血压一度稳定。到晚上8点左右血压又逐渐下降，伴呼吸急促，血氧80~90%经快速补液输血等处理。血压逐渐稳定，但血氧仍然偏低，呼吸仍急促，百思不得其解。再仔细检查病人，突然发现三腔二囊管滑出有30公分.赶快把气囊气体抽出，囊内气体所剩无几。重新换上三腔二囊管。病人很快呼吸转为平顺，血氧渐转正常。原来是三腔二囊管气囊质量不好，气体外涉，滑脱至食管中段，缩小的气囊刚好压迫气管所致。差点出大事，出了一身冷汗。好险！ 23. 看了这么多的好贴,见识增长好多.讲下我遇到的消化科经历吧: 1. 患者中年,男性,肥胖,喝酒,吃糯米饭2小时后觉上腹部持续加重的疼痛,查白细胞,血淀粉酶升高,B超提示胰腺水肿,以急性胰腺炎收进住院,与5-FU,抗感染,抑酸,禁食,胃肠减压,止痛治疗;第2天,腹痛减轻,复查B超:胰腺水肿减轻,血淀粉酶稍降,但是巩膜轻度黄染,腹胀,主管医生下乡,代查房的医生以B超结果和腹痛减轻认为病程好转,继续原方案治疗;第3天,黄染,腹胀加重,病人精神差,腹痛部位由上腹部抗大到全腹,院长回来查房,发现反跳痛,移动性注音,立刻腹穿抽出血性腹水,查淀粉酶升高,立刻手术,发现胰腺部分坏死,包膜破裂,清除部分坏死,和姑息处理,后来胰腺继续坏死,连进了4次手术室,最终因为并发胃肠穿孔,长期高渗糖外周静脉补液形成血栓,感染,而死. 对我 这个病人印象很深刻,他还是我的主任的亲人,当时我是在轮科,由于没有经验,没有好好分析体查,觉得很内疚.其实病人腹痛减轻和复查B超:胰腺水肿减轻,是因为胰腺包膜破裂,部分胰腺液流入大小网膜,才会疼痛减轻,不应该用5-FU来抑制胰腺液分泌,副作用太多了,还引起病人肾功能不好.详细的体检少不了,无论他是谁的熟人. 24. 去年秋末有一天晚上8点多，来一腹痛病人，男性，40岁，由3人搀扶而来。主诉晚饭后1小时左右开始上腹部剧痛，持续性，呕吐3次，量少（内容物不清）。稀便2次。有不洁饮食史，未饮酒。既往体健。查体：T不高，心率100次/分钟。腹软，无肌紧张，上腹部正中压痛，无反跳痛。余（-）。按急性胃肠炎治疗20分钟，腹痛未缓解并持续性加重。25分钟左右突然休克，经治疗后好转。急转上级医院 检查，诊为急性胰腺炎。 25. 几月前，科室来了一位30多岁的女性患者。在晚上10点多钟时，还在家里看电视，突感呕心，步行到医院看病，急诊医生检查未发现明显异常，只是血常规显示：血色素为89g/L，以呕吐、贫血原因待查收入院。患者也是由家属扶入院的。入院后患者病情变化不大，呕吐不严重，并且为非喷射性的。由于是年轻患者，无明显又因出现呕吐，引起我的重视，向家属交待需要进一步观察及检查才能明确诊断。正在交待过程中，患者突发昏迷，心电监护为阵发行室性心律失常，请心内科医生察看病人，认为如果心律转为窦性后，患者不应该持续处于昏迷状态，这是我们才想到可能与脑出血有关。由于病情危重，送患者行脑CT检查风险非常大，经耐心向家属交待病情后终于同意检查，其结果为脑干出血，终因抢救无效死亡。从发病到死亡只有6个多小时，在医院就诊时间也就只有4小时左右。 r8>eOo1vHZ 从该例患者中有很多经验教训值得 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ，第一：患者临床表现不典型，容易误诊；第二：对于患者交待的表现，一定要重视。不能解释的表现，思维需要广阔一些。该例患者，如果我们能想宽一些，可以能尽早发现脑出血；第三：一定要向家属告知病情，该做的检查一定得做。本例患者家庭条件非常好，又是年轻患者，如果没有及时向家属交待病情，并完成脑CT检查，只不能想象后果是怎样的。 26. 肝癌结节破裂误诊为急性阑尾炎 男,42 岁。因右上腹疼痛1h 继之右下腹疼痛6h 入院。查体:T 38. 3℃ ,BP 17/ 11kPa ,全身皮肤无黄染,表浅淋巴结不大,右上腹压痛,无反跳痛,肝脾未 扪及,肝区无明显叩痛,右下腹压痛、反跳痛。血常规:WBC 12 ×109/ L ,N 0. 87 ,L 0. 12 ,Hb 121g/ L. 诊断为急性化脓性阑尾炎。 急行手术治疗,术中见腹腔内有血性液约500mL ,阑尾无炎症表现,向上延长切口,见肝右叶边缘有一直径3cm 大小包块,质硬,表面不光滑,已破裂出血,楔形切除包块，病理报告为肝细胞型肝癌。病人14天后出院。 27. 我也碰到一个肝硬化食管胃底静脉破裂出血的,当是血压60/30,血红蛋白也就40多.外科会诊也是插三腔二囊管,这个病人很不配合,我们医生和护士插了10 几次没插进去,后来护士长来插进去了(汗),弄好以后按内科常规治疗.回到办公室不到10分钟,患者家属叫医生,跑去看,三腔二囊管脱出来了,赶快放气,拿出管子,见大量的鲜血呕出,患者很快死掉了.这件事至今令我不安,如果我能顺利把管子送进去,患者就不会持续痉挛和呕吐,导致进一步大出血,如果我在管子里还多大气体就不会出现管子脱出(我是按标准打的气),尽管没有太多的纠纷,心里还是怕怕的. 28. 男，69岁，无明显诱因因反复剑突突发性剧痛4小时于当日凌晨2点急诊入院。此前到当地卫生所就诊，给予“阿托品、强痛定、庆大霉素”等药物治疗，未见好转，即转送本院急诊收入院。既往有“肾结石”病史。 体格检查：T 、P、R 及血压正常。体检无腰背部放射，无呕吐、腹泻，无畏寒、发热等不适，精神欠佳，腹平坦、全腹压痛及反跳痛，以剑突下为甚，全腹肌紧张，呈板状腹，未扪及包块，肝脾触诊不满意，腹部叩诊有移动性浊音，肝浊音界消失，肠鸣音消失，双肾区轻度叩击痛，肛门外阴未检，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理神经反射未引出。 辅助检查：WBC 4.9×109/L、RBC 4.7x1012/L、HGB 146g/L、HCT 0.47，PLT 246×109/L，X光为胃穿孔，左肾结石；EKG无异常。 入院诊断：胃十二指肠溃疡穿孔，肾结石。 入院后做好术前检查及术前准备即送手术室行剖腹探查，术中见腹腔有大量粪臭味淡黄色混浊液，检查胃、十二指肠未见穿孔，在乙状结肠见前壁有一穿孔约1.3×1.6cm，术后抗菌消炎、输液、对症、支持等治疗，12天后康复出院。 29. 夜间急诊接诊一名男性，40岁，突发上腹痛1小时，呈阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心、呕吐，大汗，无发热，无身目黄染。1小时前在快餐店喝粥史，自己怀疑粥有问题，1天前有饮酒吃海产品史。既往体健。查体：肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音稍减弱。入院后查血象白细胞12.0×10＾9，血尿淀粉酶正常，腹部平片见肠管积气，未见膈下游离气及肠管内液平段。考虑急性胃肠炎，给予抗感染，解痉治疗，效果不明显。请外科会诊，认为没有明确外科情况。次日患者病情加重，腹痛剧烈、，腹有压痛但无反跳痛，B超等检查均无异常。因腹痛剧烈不能确诊，经病人同意，进行了剖腹探查，结果是化脓性阑尾炎，将要穿孔。 1、腹痛在临床上是最常见又复杂的症状，应放宽临床思路，可避免漏诊。 2、阑尾炎在有些时候表现非常不典型，应当重视，总结经验教训。 3、面对腹痛的病人应多多和外科、妇科协商研究，注意不典型病例。 30. 病人是一个52岁男性，因“突发上腹剧痛2小时”入院，发病前曾饮少量红酒，晚餐后进食冰西瓜后即突发上腹部剧痛，呈持续性，伴恶心、呕吐少量胃内容物。平素身体健康，无溃疡病史。起病后即送至急诊科，查血常规，wbc 9700, hb 120g/l, plt 145; 血淀粉酶110U/L。急诊科予654-2肌注，雷尼替丁点滴后收入住院。8pm入院, 当时患者诉腹痛已有减轻，查体，腹部平坦，腹肌稍紧，上腹部有压痛,无反跳痛,MURPHY征可疑,肠鸣音约4-6次/分. 考虑腹痛待查:急性胰腺炎?胆石症? 予禁食,抑酸,抗感染治疗.睡前曾巡视过病人,诉症状有好转.睡至半夜突被叫起,患者诉腹痛难忍.查体,腹肌紧张,压痛、反跳痛明显，肝区浊音界消失。顿感不好，胃穿孔！送去行立位腹部平片，膈下见游离气体。次日手术证实为胃癌合并穿孔。 幸亏发现及时，暗暗告诫自己，以后碰到腹痛的病人千万不要被暂时的症状缓解所麻痹，尤其是急诊已经用过止痛针症状有好转，更应注意勤观察，多思考。 31. 刚上夜班不久，晚上来了个病人，52岁男性，意识不清6小时，既往肝硬化病史，门诊查了个血氨，稍微高一点点，门诊就以肝性脑病收进来了，查体的时候发现患者移动性浊音是阴性的，就有点奇怪，大多数肝性脑病的病人，肝功能都很差，腹水应该比较多，腹水征阴性的比较少，再查下神经反射，巴氏征阳性，CT证实脑梗塞，马上请神内急会诊，转科，肝硬化并发脑梗塞的不多，且患者并无糖尿病，高血压等病史，也提醒自己一下，临床还是要注意避免习惯思维，多想些问题 32. 去年刚单独值班，来了个30多岁的女病人，饭后不久后腹痛，频繁呕吐胃内容物，入院前晕倒一次，扶入病房。平素体健。追问月经史，述前几天刚来月经。查体：全身皮肤苍白湿冷。心肺未及异常。腹平，腹肌梢紧张，全腹有压痛，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃。急查血常规wbc12.3*10^9/l,Hb87g/l，血尿淀粉酶电解质腹部透视未及异常。后来行B超检查有少量腹水，立即查HCG，阳性。请妇产科会诊，腹穿血性液体，转妇产科紧急手术，宫外孕。 前几天又来了个门诊腹痛的女病人，无明显停经史，有胃溃疡史。查体：左腹有压痛，无反跳痛，无腹水征，肠鸣音活跃。查HCG（-），血常规WBC17.2*10^9/L,HB90G/L,，当时考虑可能是上消化道出血，病人没尿就没做妇科B超，开了腹部透视，血尿淀粉酶叫她去做，等了半天没回来。今天遇上妇产科主任，她说病人在她科室，是黄体破裂，她说下次遇到类似病人，有腹痛，贫血，要常规做妇科B超，腹穿，查HCG，排外妇产科疾病，要争取手术时间。 通过这两个病人，也学会了不少，做医生一定要有全局意识，该检查的一定要检查，辅检结果一定要仔细分析，也不能太轻信病人的话。新医生，在这方面更需要锻炼。 33. 那天值班的时候，护士打电话说门诊收了一个”腹胀“的病人，诊断为”慢性胃炎“到住院部，要我过去看病人。”病人是自己走进来还是车送的？""自己走进来的。“我心里想，应该不会很重吧，就把手头的事情处理了一下，大概过了半个小时过去看病人。我一看到病人，很虚弱的样子，躺在病床上。我问了病史，翻开她在另外一家三甲医院的门诊病历，才吓一跳，原来她最近一个月都在那个医院心内科看门诊，处方里都是“地高辛、安体舒通、速尿”的，好多心脏病的药，再详细问了才知道，原来她这次是感冒了，然后出现气促，夜间无法平卧，在外院心脏内科门诊看病吃了心脏病的药之后气促有好转，但是这两天开始觉得腹胀、脚有点肿，我仔细体检了一下，心里就很明白了，这明显是一个心衰的病人，但是门诊却没有详细问病史，导致收到我们消化内科了。马上联系心内科，会诊医生上来看了一下，转科。我迅速把大病历、首程都弄好，在转科记录上写上诊断：冠心病、高血压病III期、心律失常、心房颤动、心功能不全。送给心内科了。另外，我还了解到，这个病人是由于怕车送到病房我们会收她车送的钱，所以自己走过来，虽然她会喘！ 一点个人体会：一定要亲自接触病人，详细询问病史，认真体检，做好鉴别诊断，以免误诊、延误病情啊！ 34. 夜班，急诊收上来一病人，称上消化道出血，上来时血压基本平稳85/55mmhg。该患者男性，48岁，肝炎肝硬化失代偿，曾因腹水在我科住过好几次。因此患者刚入院时也不觉得有啥，心电监护，吸O2，losec，施他宁都上了，加点止血药，急诊B超示腹腔少量积液，然后问病史，问有没吐血，家属说没，我说那解了几次黑便，量多少，答没解大便，我就慎重起来。过一会病史觉上腹痛，同时出现血压下降，心电监护上示窦速HR130，连忙予扩容，一会血压就上来了，腹痛持续半个小时又缓解，查体腹软，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音亢进。继续扩了一会，又出现血压下降，情况跟前面一样，还好患者解大便，一看，黄色软便，成形，脑子一蒙，还是送了个OB阴性，照前处理，还给了支654-2，缓解不显，但血压又正常了，怀疑肝脾破裂出血，但患者在急诊时做过诊断性腹穿，没抽到什么，而且肝脾破裂出血怎么略微加快点扩容速度，血压就正常了呢。为排除出血坏死性胰腺炎又送了个淀粉酶，正常的，很纳闷，想想请外科住院总会诊，会诊示无手术指征，继续观察。至凌晨，患者又出现同样情况，连忙扩容，想这样耗下去不行，欲行胸腹联合透视，想想打个电话向主治汇报下吧，主治听了后，建议再做个腹穿，因前几天楼下有个病人就是肝癌结节破裂出血，做了3次腹穿才穿出来，然后就穿了下，血性液体，不自凝。忙再请外科会诊，急诊手术，打开腹腔病人就不行了，血压都掉到30/20，没找到出血部位，后腹膜血肿，送ICU维持。因患者是***，他们领导全来了，结果大外科集体讨论，考虑腹膜后曲张静脉丛破裂出血，本来腹腔没打开，打开以后对后腹膜的压力消失，出血很快，但血压一低下来，出血就停了。然后第2次再上台，还没找到出血部位，为给个交代，就把脾切了，称脾破裂应付了，不过切了脾一定程度上还是可以降低门脉压的！后来想想，还好用了施他宁，不然患者可能夜里就不行了，想想还是有些后怕的！ 2。晚上来病人，建议慎重，就是一般的上消化道出血，情况很稳定，随时都可能吐血，见过好几个 3。对于考虑腹腔内出血的，首先行B超，确定有腹腔积液，然后可以诊断性腹穿，一次穿不出，不说明没腹腔出血 4。腹腔内出血不能单纯考虑肝脾出血，那样容易漏诊 5。夜班有事多做检查，多请示，多请会诊，考虑一定要周全 如履薄冰啊！ 35. 我也说说我的一点经验供大家参考和讨论吧。去年在消化科值夜班，晚上交班白班的医生收了一个病人，患有甲状腺功能减退症，此次入院因为是上腹部胀痛不适以胃炎收入科里的。这个患者女性，50岁，病情比较特殊，曾在我院的肾内科住院当时查心肌酶五项都是很高，超过2倍以上的，但是当时反复检查心电图和心脏彩超等均未见异常，然后查甲状腺功能是降低的，考虑心肌酶的增高是由于甲状腺功能异常所导致， 遂对症处理。出院后患者多次复查心肌酶是逐渐降低的，但仍然高于正常值不到一倍。（病史上反应患者的心酶持续3个月是高于正常值2倍以上的，但可以逐步降低）直到这次入院，当时值班医生未进行进一步检查，交班后我还是不太放心这个患者，遂查心肌酶、急梗三项、心梗两项定量，结果心肌酶五项均高于正常值三倍以上，急梗是阳性，心梗定量远远高于正常值；查心电图V1－V6的ST段普片压低0.3mv以上，尤以V4－V5为主。反复询问患者症状都是剑突下胀满不适，多在凌晨发作，无明显的疼痛感，并伴有泛酸水、嗳气，食欲降低，无明显的心绞痛体征。请示住院总后，住院总考虑虽然临床体征不明显，但是实验室检查不太符合胃炎的诊断，首先应该考虑不典型的陈旧性心肌梗死，遂予以抗凝，抗血小板聚集、调脂等处理；直到患者出院，病情一直比较稳定，心酶和心酶定量都降低到正常范围。1个月后，这名患者再次以上腹痛不适入院，入院当天晚上就突发心力衰竭而死亡，后来我询问当时的值班医生，根本就没有对患者的既往心脏病史有了解，只是以为是普通的消化道疾病，从而从根本上忽略了患者的致命点，而导致进一步的死亡。从这个病例，我的感触很深，1、的确消化道疾病有时候症状上很难和心血管疾病区分，但是腹部疼痛一定要弄清是否与心脏有无关联，尤其在夜班时候。2、心绞痛、心肌梗死对于女性表现不甚典型，一旦发现女性患者心酶、心电图的异常一定要高度重视。3、还有一点，我还不太明白为什么该患者曾经心酶高于正常值能长达3个月，真的是甲减所引起的吗？ 36. 前几天来了一位腹痛待查的患者，糖尿病史，入院时意识清楚，腹痛为与脐周，无放散痛，查体无阳性体征。影像学正常。肌肉注射解痉药无效。一小时后血化验glu 20.1mmol/l,尿酮体+++，考虑酮症酸中毒，转入内分泌，转入时意识不清，过不久昏迷。由内分泌转入ICU。家属还闹过，说是来时清醒，治着治着就糊涂了，现在这么重，都是你们治的。他们也不想平常血糖控制的多遭烂！ 37. 一晚来一个呕咖啡样胃内容物的患者，HB无明显下降，后逐渐出现嗜睡，无明显定位体征，瞳孔稍小，后经CT证实为小脑出血破入第四脑室，转脑外了。 经验： 1、呕咖啡样胃内容物的患者可能为应激性溃疡出血，要注意寻找原发病，如心梗、脑血管意外等。 2、小脑出血的患者可无定位体征，要注意神志的改变以及瞳孔的大小，有无颈抵抗。 38. 一晚来一个呕咖啡样胃内容物的患者，HB无明显下降，后逐渐出现嗜睡，无明显定位体征，瞳孔稍小，后经CT证实为小脑出血破入第四脑室，转脑外了。 经验： 1、呕咖啡样胃内容物的患者可能为应激性溃疡出血，要注意寻找原发病，如心梗、脑血管意外等。 2、小脑出血的患者可无定位体征，要注意神志的改变以及瞳孔的大小，有无颈抵抗。 39. 今年年初二我值班，初一早晨收了一位急性上消化道出血的病人，男性，45岁，出租车司机，平素饮食不规律，有球溃病史，2002年某三甲医院胃镜示：十二指肠球部后壁溃疡。三十晚上有少量饮酒史，其后出现呕血、黑便，查体：上腹部轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音加快，血色素105g/L，考虑上消出血可能性大，予禁食、洛赛克静推、静脉营养支持等治疗。初二此病人黑便次数增多，出血逐渐转为暗红色，急复血常规血色素降至88g/L，考虑上消出血加重？至晚上8时患者再次出现便血，呈鲜红色，且便血频率增加，再查血常规血色素降至54g/L。经一天治疗患者出血量未减，血色素进行性下降，行急胃镜示上消未见明显出血灶。考虑下消，紧急输血并急请外科、介入科会诊，后行肠系膜血管造影提示回盲部病变，急转外科手术后患者转危为安。后随访患者为回肠末端胃肠间质瘤。现在回想起来总结经验如下： 1.对于上消出血病人经治疗出血无明显好转时应考虑更多问题，不要以为诊断明确而掉以轻心； 2.呕血病人未必一定是上消出血，不过回肠末端出血导致呕血的病例真的很少见，我一直无法解释为何呕血，希望各位战友明示； 3.对于年轻病人更要重视，幸亏及时处理，家属意见不大。 40. 我也来谈谈我的感受吧！只要是晚上夜班来得病人都不可以掉以轻心的啊，不管他的病情怎么样呀，是轻还是重，都的引起重视啊！我曾经收过一个是腹疼原因来得病人，来得时候看见她是很好的，没有一点的不适。看起来就象一个正常的人，就是在入院以前有过短暂的腹疼和全身的出冷汗而也，入院后就已经没有再发，也没有任何表现了。就按照一般的腹疼原因给她处理了，当时她也没有什么特殊的症状和体征。但是在第二天的时候突发的高热.畏寒.心跳加速，并且全身抖动，随后出现消化道的出血。急转入ＩＣＵ治疗，但是最后还是没有抢救的过来啊！最后讨论的时候死亡原因考虑是感染性休克而导致的！这提醒我们只要是晚上来的病人大家都的引起重视啊！ 41. 我值班时曾经遇见这样一个病人 ，青壮年男性，喝羊肉汤后出现烦躁心慌，腹胀，恶心呕吐。急诊科以胃炎收入我科，我询问病史得知，患者在小饭店里喝了一碗羊肉汤又要了5元钱的羊肉。饭后一小时出现症状。查体发现患者颜面燥红，瞳孔扩大，呼吸急促，心律较快，腹软无压痛，肠鸣音减弱。再详病人还有口干，尿憋。我一看，这不是典型的阿托品中毒症状吗？赶进对症处理病情逐渐恢复，过后一打听，原来养羊的人为了多卖几个钱，卖前把羊喂饱，然后肌注阿托品，这样羊就不再大小便，重量增加不少，可谁知那阿托品蓄积在羊肉内，喝羊肉汤的人可就惨啦！ 42. 我曾经遇到一个病例。当时由乡医院送来，病员年轻女性，急性腹痛及呕吐，贫血貌，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。平时月经不规则，偶有2月1次。急诊B超示：腹腔积液。 尿妊娠实验（+），阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。诊断：宫外孕。立即送妇产科手术，手术发现无宫外孕，而是脾破裂，外科急诊脾切除。后追问病史，45天前其丈夫曾用锄头把打过病员腰部。出院前再次B超示：宫内孕囊。教训：追问病史不深入，仅凭妊娠实验和腹腔积血就习惯思维。 42. 某，女性，64岁，因连续服用“扑炎痛”后出现频繁呕吐中药样液，每次量数毫升，伴大汗。查体：上腹压痛。WBC；21x10^9/L。夜间使用洛赛克后，次日仍呕吐白色粘液，偶见胆汁样液，大汗，伴肌张力增高，烦躁，对外界刺激敏感。查胸片，心电图，肝功，肾功，电解质，B超均正常。大家不要以为是非甾体消炎药相关胃病或胃食道反流病这样简单，随即家属喂少量水出现窒息，呼吸停止，气管插管（ICU就在楼下，哈哈，运气好吧），通畅呼吸道，上呼吸机，胃肠减压。后心肺脑功能恢复。仍流涎，大汗，对外界刺激强烈，经追问病史，全科讨论，临床诊断为狂犬病。呵呵，以呕吐首发的狂犬病少见吧。还有 张某，72岁，男性。高血压病数年。因呕血20分钟入院，来时大汗，查体生命征正常，贫血貌，余正常。不要认为是上消化道出血这么简单，大约十分钟后，神志进行性障碍，肌力明显下降，冒险做头颅CT证实为脑干出血，直接进手术室后即死亡。这是一例以应激性溃疡为首发表现的脑血管意外。 怎样，不是天天能见到的吧。还有，回想起下回再说。 43. 王某，女性，64岁，因连续服用“扑炎痛”后出现频繁呕吐中药样液，每次量数毫升，伴大汗。查体：上腹压痛。WBC；21x10^9/L。夜间使用洛赛克后，次日仍呕吐白色粘液，偶见胆汁样液，大汗，伴肌张力增高，烦躁，对外界刺激敏感。查胸片，心电图，肝功，肾功，电解质，B超均正常。大家不要以为是非甾体消炎药相关胃病或胃食道反流病这样简单，随即家属喂少量水出现窒息，呼吸停止，气管插管（ICU就在楼下，哈哈，运气好吧），通畅呼吸道，上呼吸机，胃肠减压。后心肺脑功能恢复。仍流涎，大汗，对外界刺激强烈，经追问病史，全科讨论，临床诊断为狂犬病。呵呵，以呕吐首发的狂犬病少见吧。还有 张某，72岁，男性。高血压病数年。因呕血20分钟入院，来时大汗，查体生命征正常，贫血貌，余正常。不要认为是上消化道出血这么简单，大约十分钟后，神志进行性障碍，肌力明显下降，冒险做头颅CT证实为脑干出血，直接进手术室后即死亡。这是一例以应激性溃疡为首发表现的脑血管意外。 怎样，不是天天能见到的吧。还有，回想起下回再说。 44. 有一个病人，印象比较深刻的，是一个中年男性，既往有溃疡病史，因呕吐门诊就诊，是我们科主任收入院的，主任的门诊病例上写的是考虑溃疡并不全梗阻的，当时是有我新收的，患者当时的一般情况是好的，病史方面曾在4天前出现过较为剧烈的腹痛，但后来自行好转，近3天都未出现腹痛，但反复呕吐，没有出血，没有发热，体格检查，上腹部有轻压痛，但没有反跳痛，腹饥没有明显的紧张，肝浊音届当时叩起来可疑，但因为是主任收的，且没有提到其他，但是其实没有想太多，考虑溃疡可能性大，但在作检查的时候，顺手就开了个腹平片，但当时我的考虑是想排除有没有肠梗阻的，但结果回来却吓了一跳，是消化道穿孔，后来去了外科手术。但回想起来，这个病人的症状和体征真的是不典型。第二天，把这件事告诉主任，主任直说“老猫烧须”看走了眼。还是觉得，对于腹痛的病人，常规的检查一定不能省，特别是对于急腹症的排除，不能因为病人的表现不典型而轻易省去，临床上的问题是千变万化。 45. 一次一位74岁老人，间断性腹痛半个月到门诊看病，建议作胃镜，病人做完胃镜（副教授操作）后出现持续上腹痛，1小时不缓解，操作医生以‘腹痛待查’收入院，胃镜结果：幽门不全梗阻，镜身未通过。怀疑幽门梗阻，予以胃肠减压，用vk3、654-2 losec都不好使，脐右上方压痛、反跳痛、肌紧张，其余部位肌张力高，无压痛，2小时后，血压95/50mmHg,（入院时110/70mmHg）T38.2 ,才想到能否穿孔（尽管几率极小），建议拍片，结果出来一身汗：膈下游离气体，急转外科手术，术中见十二指肠巨大溃疡穿孔。家属吵着偏说是胃镜捅漏的 46. 几天前值班遇一女病人,轻度腹痛,贫血貌,外院超声波提示腹水,转入我院,追问病史,患者腹痛前解大便一次,未见血便,查体血压正常,轻度贫血貌,腹部轻度压痛及肌卫,反跳痛不明显.起初拟以腹水待查收住消化科,后感觉不妥当,随行腹腔诊断性穿刺,穿刺物为暗红色不凝血液,考虑内出血,而收住外科.故贫血伴腹水者,腹穿简单有效. 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