有机磷农药中毒的救治误区

·专家笔谈· ［作者单位］ 白求恩国际和平医院急诊科，河北 石家庄 !"!!#$ ［作者简介］ 王泽惠（%&’( ) ），女，主任医师，研究方向为急性中毒 及危重病。 有机磷农药中毒的救治误区 王泽惠， 王永进， 孙 伟， 侯云生 ［中图分类号］ * "&" +’ ［文献标识码］ , ［文章编号］ %!!$ ) %&’&（$!!-）!- ) !’’$ ) !$ ［关键词］ 有机磷农药中毒； 阿托品化； 复能剂； 中间综合征 我国为农业大国，农药使用量大，每年约有 $’ 万吨农药 上市，其中有机磷农药约占 % . /。因自杀、操作不当及误服等 原因，农药中毒时有发生，每年约有十万余人发生农药中毒， 其中急性有机磷中毒（,011）约占 -!2以上。国内农药中毒 的经治死亡率平均 %!2，高于国外的 $2。目前，国内在救 治 ,011 患者时存在一些较突出问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，很多中毒者往往是死 于救治不当，而非中毒本身，如大约 -!2的 ,011 患者最终 死于阿托品中毒。下面就 ,011患者救治过程中存在的问题 做一阐述，旨在提高 ,011中毒的抢救成功率。 ! 过度强调“阿托品化”指标，盲目应用阿托品 阿托品作为抢救 ,011患者的一线特效药物在基层广泛 大量使用，阿托品能有效阻滞有机磷的毒蕈碱样作用，解除 呼吸中枢的抑制作用，但因病情判断失误而引起阿托品过量 中毒致死者甚多，中毒发生率高达 ’!2 3 -!2，死亡率 %# +//2［%］。在 ,011救治中一直采用阿托品化作为抗胆碱 药的使用依据，主张早期“阿托品化”。“阿托品化”的指标： 瞳孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、肺部湿性口罗音消失、心律增 快等。在 ,011救治过程中，有时为片面追求瞳孔散大、颜面 潮红，常常盲目加大阿托品用量，但如果有机磷污染了患者 眼睛，虽应用大量阿托品瞳孔亦很难散大。而当阿托品过量 中毒时可出现与阿托品作用相反的症状，类似 ,011的表现， 瞳孔缩小，面色变白，肺内又出现湿性口罗音。如对此认识不 足，认为是有机磷中毒“反跳”，阿托品用量不足，再盲目追加 剂量势必会加重阿托品中毒。我院有 % 例由县医院转诊的 ,011患者，入科时气管插管、人工呼吸，双侧瞳孔 / 44，颜 面苍白，心率 %/’ 次 . 456，双肺可闻散在湿性口罗音及干鸣音。 送诊医生讲：“目前患者未阿托品化，每 %" 456 阿托品 " 47 入壶静滴”。追问其抢救经过，患者于 % 8 前自服甲胺磷（量 不详）后送达县医院时已昏迷，属重度 ,011。立即给与阿托 品 $! 47静注，洗胃、并应用解磷定等综合治疗，$ 9后患者神 志转清，但瞳孔未散大，面色无潮红，继续大剂量追加阿托品 后开始出现烦躁，并逐渐加重，后患者渐趋安静，突然出现呼 吸衰竭，立即气管插管人工呼吸，转送我院。入院后诊断：重 度有机磷中毒、阿托品过量中毒致呼吸衰竭。立即停用阿托 品，呼吸机辅助呼吸，加大复能剂氯磷定用量，根据病情小剂 量应用阿托品及东莨菪碱，经综合治疗痊愈出院。 在 ,011救治过程中要全程严密观察患者。本例 ,011 患者来院时昏迷，经过救治神志转清，而医生为追求“阿托品 化”的某一指标继续使用大剂量阿托品，致患者出现烦躁、昏 迷，最后呼吸衰竭，严重阿托品中毒，对患者造成医源性伤 害。“阿托品化”有多个指标，其中瞳孔、面色和肺部湿性 口罗音是 / 个易变指标，而相对不易变化的指标是皮肤干燥、 口干、脉搏、心率增快和血压偏高。只要没有心血管并发症， 一般这几项“阿托品化”的指标是不大会变化的，与 ,011 中 “反跳”很易鉴别。即使真出现“反跳”现象，也应结合病情发 展全面系统考虑，首先要排除阿托品过量中毒。早期阿托品 中毒突出表现为瞳孔扩大、球黏膜充血、皮肤干燥、高热、两 手抓空、四肢阵发性抽搐等症状；严重阿托品中毒瞳孔极度 散大，光反射消失，呼吸中枢抑制或癫痫样大抽搐，昏迷，甚 至出现脑疝危及生命，肺部可重新出现湿性口罗音［$］。 抗胆碱能药具体用药原则：尽早适量快速给予，使其尽 早出现“阿托品化”。遵循“观察中用药，用药中观察”的原 则，按病情维持不同时间的轻度阿托品化，用尽可能的最小 剂量以达到最佳的治疗效果［/］。在 ,011 救治过程中，: 受 体阻滞剂的应用除阿托品外，尚可应用可通过血脑屏障的东 莨菪碱，其具有解除支气管痉挛，减少腺体分泌，镇静，兴奋 呼吸中枢，增加冠脉血流，改善微循环作用，尤其在阿托品过 量中毒患者中应用效果更好。 " 忽视复能剂的应用 有机磷进入体内和胆碱酯酶（;9<）结合而成磷酰化酶 （中毒酶），复能剂肟基能和中毒酶结合成肟类一磷酰化酶复 合物，随后磷酰肟从中毒酶脱落下来，使 ;9< 游离出来而恢 复水解乙酰胆碱（,=9）的活力，能使“老化”之前的中毒酶重 活化。解磷定和氯磷定均为“中毒酶”复能剂，是治“本”的药 物，而抗胆碱能药阿托品，是治“标”的药物。,011 救治原则 是：以治“本”的复能剂为主，抗胆碱能药为辅，急救时应“标、 本”兼治。解磷定在我国应用几十年，至目前为止仍在基层 应用。解磷定溶解度小，应溶在较大体积溶液内，静脉给药。 静注速度过快易引起呼吸肌抑制，又因从肾脏排泄的快，体 内难以达到有效血药浓度，解磷定不能充分发挥作用，致“中 毒酶”无法有效复能，体内乙酰胆碱（,=9）持续聚集引起中毒 症状，阿托品撤不下来，而易造成阿托品过量中毒。复能剂 复能“中毒酶”是一个分子对一个分子，所以必须应用足量复 能剂。复能剂具体用药原则：及早、足量给予。目的是在“中 毒酶”老化前使之复活。即使部分恢复，也可以水解大量 ,=9，从而可以减少阿托品的用量，防止阿托品的过量中毒。 在口服 ,011 救治中要抓住服毒后最初 $ 9 的黄金时间，大 剂量使用复能剂氯磷定，使“中毒酶”迅速复活，以防老化。 以前认为，复能剂在中毒后 ’# 9 内应用，超过 ($ 9 复能剂的 疗效差或无效。新近提出，复能剂应用可达 " 3 ( 8。但用量 过大、过快也可抑制 ;9< 活力和引起神经肌肉传导阻滞，大 剂量时还能透过血脑屏障进入脑组织而致呼吸抑制［’］。 对重度 ,011者，氯磷定首剂 % > " 3 $ 7 肌注或静注，! > " 9后氯磷定 % 7 肌注，% 9 后再肌注 % 7，以后同剂量 % . ’ 9 肌 ·$’’· ;956 ? ;@5A ;B@C :C8，?D6+ $!!-，EFG $-，HF+- 万方数据 注或视病情进行调整。氯磷定溶解度大，注射体积小，并可 肌注，与解磷定相比疗效好，副作用小。解磷定溶解度小，治 疗作用差，目前国外已基本将解磷定淘汰。公认氯磷定、双 复磷是 !"## 救治首选的复能剂，氯磷定替代解磷定已是必 然趋势。 ! 对中间综合征认识不足，治疗力度不够 $%&’ 年，()*+*+,+-)等发现，有机磷（"#）引起第三种神经 毒性表现，因其发生在急性中毒胆碱能危象之后，迟发神经 病变之前，故而得名中间肌无力综合征（./(）。导致 ./( 的 "#多为二甲氧基化合物，常见品种有氧化乐果、敌敌畏、甲 胺磷、倍硫磷、久效磷及其类似化合物。./(多发生在急性中 毒后 $ 0 1 2，个别短至 $3 4，长至 ’ 2。主要表现为第 5 0 ’ 对 和 % 0 $6 对颅神经支配的肌肉、屈颈肌、四肢近端肌肉以及 呼吸肌的无力和麻痹。患者不能抬头，上、下肢无力，不能睁 眼、张口、转颈、耸肩等，无感觉障碍，其中呼吸肌麻痹（7/#） 是主要危险。常伴有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加， 严重缺氧可导致昏迷直至死亡。实验室检查血 849 活力下 降，血液、脑脊液生化检查、常规脑电图均正常，但神经肌电 图于发病后 61 0 1& 4 以 :3;< 高频刺激，肌反应波幅进行性 递减，类似重症肌无力改变，低频刺激无异常。病理表现主 要是神经终极处发生了坏死性改变，发生机制尚不完全清 楚。目前有多种学说：!!=4长时间在神经肌肉接头处积聚， 突出后膜持续性去极化和 > 受体失敏而致 7/#。"长时间 给予阿托品，阿托品对 /受体特异性结合。使用剂量大或长 时间使用也对膈肌 >受体起作用，及阻断 > 受体离子孔道， 从而影响膈肌功能而产生 7/#。#有机磷农药中溶剂苯、二 甲苯对膈肌细胞的直接毒性作用。因对其认识不深，故治疗 力度不够，死亡率高达 ?6@，./( 所致 7/# 的救治关键是快 速建立有效呼吸通道，及时气管插管，予以人工呼吸机辅助 呼吸。复能剂能直接对抗呼吸肌麻痹，可立即给与氯磷定， 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 如下：氯磷定 $ A肌注，B $ 4，共 5 次；而后 B 6 4，共 5 次，之后 B 1 4，直到第 61 4。第 6 天 $ A 肌注，B 1 0 ? 4，连 用 6 0 5 2 为 $ 疗程，以后视病情而定。并给与综合治疗。 ./(所致 7/#维持人工呼吸一般需 ? 0 53 2才能恢复。病情 恢复一般以颅神经功能最先恢复，继之呼吸困难减轻和肢体 近端肌力恢复，屈颈肌无力恢复最迟。我科曾接诊县医院转 入一女性患者（6’ 岁），口服百虫绝（内含 $?3:、辛硫磷、氯氰 菊酯）约 $:3 CD，送至县医院已昏迷，经过洗胃、应用阿托品、 解磷定等综合治疗后好转，神志转清，入院后 5: 4 突发呼吸 困难，呼吸 : 次 E CF*，立即气管插管、支持通气。当时患者睁 眼无力、眼球居中不能转动，伸舌不能、吞咽困难、抬颈耸肩 不能，四肢近端肌力 3 级，末端肌力 .，四肢腱反射消失，病理 征阴性，849活力 3@。转入我科后考虑 !"## 并发 ./(，突 击应用氯磷定辅以解磷注射液、阿托品等综合治疗，$5 2 后 撤离呼吸机，后痊愈出院。十几年，来凡我科首诊接治的 !"##患者无一例发生 ./( 并发症。主要防治经验是，患者 服毒后最初 6 4内突击量给予氯磷定，要早期足量使用，抗胆 碱药物为辅，并适当应用解磷定注射液，迅速阿托品化。彻 底洗胃后保留胃管至少 61 4，反复洗胃，以清除毒物。总之， 在 !"##救治中掌握氯磷定、阿托品的用药原则， 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 治疗， 才能避免 ./(的发生。 " 氨基甲酸酯类中毒误诊为有机磷中毒，使用肟类复能剂 氨基甲酸酯类农药是继有机磷酸酯类农药后发展出来 的合成农药，年消耗量在各类杀虫药中占第二位。中毒是通 过与胆碱酯酶的可逆性结合抑制胆碱酯酶的活性，因而迅速 出现胆碱能神经活动亢进的表现，以毒蕈碱样表现为主，表 现为恶心、呕吐、流涎、多汗、瞳孔缩小、心率减慢和胆碱酯酶 活力下降，其临床表现与 !"##相似，如果临床观察及病史追 问不细，极易造成误诊，国内报道首诊误诊为 !"## 者高达 $5@［:］。 氨基甲酸酯类中毒虽然抑制 849，但氨基甲酰化酶易水 解，对 849的抑制作用较弱，且可逆而短暂，中毒后发病迅 速，但中毒表现远较有机磷类轻，没有有机磷特有的蒜臭味， 治疗过程中出现“阿托品化”的症状快。重度氨基甲酸酯农 药中毒可出现昏迷、大汗、瞳孔缩小、肺水肿等类似重度 !"##的临床表现。但救治过程中较有机磷中毒使用阿托品 剂量小，可快速出现阿托品化，此时要警惕氨基甲酸酯类中 毒。氨基甲酸酯类农药中毒误诊为 !"##，治疗上常导致两 方面的不良后果：!初期阿托品用量过大，甚至出现阿托品 中毒，造成后期病情判断混乱。"早期大剂量使用肟类复能 剂：因肟类复能剂与大部分氨基甲酸酯类农药结合后反而增 加氨基甲酸酯毒性，降低阿托品的治疗效果，进而加大治疗 剂量；肟类复能剂如解磷定用量过大引起抽搐，严重可抑制 呼吸中枢，导致呼吸衰竭。因此，对有机磷中毒患者应详细 追问病史，最好能让家属提供中毒农药的说明书；其次要密 切观察患者的病情变化，动态监测 849活性。 氨基甲酸酯类农药中毒后病情无反复，经治疗症状消失 后停用阿托品多无“反跳”现象，治疗上亦不强调阿托品化， 常规用药即可。因氨基甲酸酯类农药抑制 849 活性恢复较 快，且肟类复能剂能抑制胆碱酯酶活性的自然恢复，故治疗 上不主张使用肟类复能剂。 # 结论 总之，对口服有机磷农药中毒病人的救治，临床医护要 迅速、果断，首先要保证呼吸道通畅及生命体征平稳，标、本 兼治，以治本复能剂为主，抗胆碱能药为辅。迅速洗胃，注意 观察洗出的胃液的性状，及时鉴定，注意与氨基甲酸酯类农 药中毒相鉴别。保留胃管，反复洗胃，彻底清除毒物。尽早、 适量、快速给与阿托品，迅速“阿托品化”，阿托品的用量要个 体化，在用药中观察，在观察中用药，以防阿托品中毒。复能 剂及早、足量给予，以防“中间综合征”的发生。只要认真、严 密观察病情，规范、灵活治疗就能抢救成功。 参考文献 $ 赵德禄 G 有机磷农药中毒问题解答［/］G 北京：军事医学科技出 版社，$%%% G $$3 G 6 魏存才，宜兴 G 急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒原因及对 策［H］G内科急危重症杂志，6331，$3（1）：65? 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I 3$ I 61］［本文编辑：吴 磊］ ·511·中国急救医学 633? 年 ?月第 6? 卷第 ?期 万方数据 有机磷农药中毒的救治误区 作者： 王泽惠， 王永进， 孙伟， 侯云生 作者单位： 白求恩国际和平医院急诊科,河北,石家庄,050082 刊名： 中国急救医学 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE 年，卷(期)： 2006,26(6) 被引用次数： 16次 参考文献(5条) 1.李海泉;袁文谋;徐招柱 急性呋喃丹中毒56例临床分析[期刊论文]-新医学 2001(07) 2.李俊峰;李华兴;苗淑芳 救治有机磷中毒的几点体会[期刊论文]-现代诊断与治疗 2004(04) 3.张保钢 急性有机磷农药中毒"阿托品化量"探讨[期刊论文]-职业卫生与病伤 2003(03) 4.魏存才;宜兴 急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒原因及对策[期刊论文]-内科急危重症杂志 2004(04) 5.赵德禄 有机磷农药中毒问题解答 1999 引证文献(16条) 1.姜汝辉.史晓丽.刘卫国 序贯性血液净化治疗急性重度有机磷农药中毒[期刊论文]-广东医学 2010(2) 2.王月红.陈秀玲 有机磷农药中毒的抢救和护理[期刊论文]-医学信息(上旬刊) 2010(8) 3.常荣华.敖丹 早期集束化治疗急性重度有机磷农药中毒的临床观察[期刊论文]-江苏医药 2010(20) 4.李开平.字伽 阿托品两种不同 使用方法 消防栓的使用方法指针万用表的使用方法84消毒液使用方法消防灭火器使用方法铁材计算器使用方法 在急性有机磷农药中毒救治中的对比[期刊论文]-中外健康文摘 2009(36) 5.钟志越.何岱昆.黎俊.张宝成.申捷 阿托品微量泵持续静脉推注在治疗急性有机磷农药中毒中的临床应用[期刊论 文]-中国临床医学 2009(5) 6.杨逢升.刘亚萍.黄兆伟 山莨菪碱加氯磷定救治重度有机磷农药中毒38例[期刊论文]-西南国防医药 2009(12) 7.寇品娟.刘林斐.赵菊萍 阿托品治疗急性有机磷中毒63例预后分析[期刊论文]-陕西医学杂志 2009(9) 8.曹龙启.李广森 急性有机磷农药中毒阿托品治疗相关问题综述[期刊论文]-包头医学 2009(4) 9.陈世明 急性有机磷中毒重度肌无力综合症的通气治疗[期刊论文]-中华全科医学 2009(2) 10.杨林军.蒲燕 抢救急性有机磷农药中毒127例总结 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 [期刊论文]-齐齐哈尔医学院学报 2008(13) 11.罗健.胡春丽.周成熙 重度有机磷农药中毒改良治疗方案的临床研究[期刊论文]-现代医药卫生 2008(4) 12.刘婧 30例有机磷农药中毒死亡主要原因分析[期刊论文]-中国实用医刊 2008(21) 13.阮城疆.丁黎明 急性重度有机磷农药中毒96例救治体会[期刊论文]-中国初级卫生保健 2007(9) 14.李化龙.张大健 阿托品泵人与推注在有机磷中毒救治中的比较[期刊论文]-实用全科医学 2007(5) 15.赵冬霞 急性有机磷农药中毒68例死因分析[期刊论文]-中国基层医药 2007(10) 16.黄素梅.马雪梅.张勤生 有机磷中毒死亡原因分析[期刊论文]-中原医刊 2006(24) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgjjyx200606016.aspx