《日本脑卒中治疗指南》（2004’）康复部分简介

534 中国康复医学杂志，2005年，第 20卷，第 7期 Chinese Journal ofRehabilitation Medicine． Ju1．2005． Vol_20．No．7 · 国外康复· 《日本脑卒中治疗指南 (2004 )康复部分简介 瓮长水 孙启 良z 《日本脑卒 中治疗指南 》是基于循证 医学观念 ，以实证为 基础 ，结合 日本和 国外 研究文献 编写完成 的 ，由两大部 分组 成 ，第一部 分为脑卒 中康复 ，包括 ：脑卒 中康复的 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 、康复 的体制 、评 价 、预后预测 、急性期的康复 、恢 复期的康 复 、维持 期的康复及患者和家属指导等。第二部分为主要障碍和问题 点 的康 复 ．包括 ：运动功 能障碍 的康复 、步行 障碍 的康复 、上 肢功能障碍 的康 复 、痉挛 的康 复 、偏瘫肩的康复 、中枢性疼痛 的 治疗 、吞咽 障碍 的康 复 、排 尿障 碍 的康 复 、言语 障 碍的康 复 、认 知障碍 的康 复 、骨质疏松症 的应对 和抑郁状 态的应对 等 ．、“指南”中采用证据水平分类 和推荐分级方式来指导康 复 工作 。本文摘 其主要部分介绍给读者以供临床工作参考 。见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf l一2 表 1 脑卒 中的证据水平分类 (2001) 1 脑卒中康复 1．1 脑卒 中康 复的流程 推荐 从 发病开始 、一 直过渡到急 性期 、恢复 期 、维 持期 ，建议 进行连 贯流程的康复 (C1)。 证据 一 般来说 ．脑卒 中的康 复流 程分 为急性期 、恢 复期 、维持 期 。急性期的康复 由发病后从床旁开始 ，预防废用综 合征和 早期开始运动再学 习．以早期 自我照料为最大 目标 。恢 复期 的康复 ．提 高坐位耐久性 ，可以开始在 训练室进行训练 ，以促 进最大 的功能恢 复为训练 目标 。维持 期的康复 ，以已获得的 功能尽可能长期维持 为训练 目标 。 1．2 康复 的体制 推荐 强 力推荐卒 中单元 、脑卒中康复单元等组 织化的方式 ， 希望组 成康 复团队进行集 中的康复工作 (A)。 证据 脑卒 中患 者进入卒 中单元 、脑卒 中康 复单 元 ．进 行多方 面康复 的专业治 疗后 比人住 传统病房 的患者 出院时 的功 能 恢复好 ，1年后的死亡率 、护理依赖 程度和再住 院率低 ，回归 家庭 比率高 (I a)。这个结果 与患 者的年龄 、性 别 、脑卒 中的 严重程度无关 ．也与卒中单元组织形式 的不 同无关。 1．3 评价 推荐 (1)在康复工 作中 ，对脑卒 中患者 的病 情 、并发症 、功能 障碍 、ADL能力低下 、社会不利的影响应尽可能用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化的 方法来评价 (B)。 (2)推荐使用以下经过信度 、效度验 证 ，并且 广泛使用的 评价方法 (B)。 ①运动功能障碍：Brunnstrom分级、Motricity指数。 ②痉挛：改良Ashworth量表。 ③功能障碍的总体评价 ：Fugl—Meyer Assessment、Stroke Impairment Assessment Set(SIAS)、脑卒 中重 症度 (JSS)、NIH 卒 中量表 、Canadian神经量表。 ADL：Functional Independence Measure(FlM)、Barthel 指 数 证据 收集了 l998—2O00年在与康 复有关的主要期刊上 刊登 的原著 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 中使用的评价方法 ，其评价方法被使 用的次数 ： FIM 46次 、Barthel指 数 41次 、Brunnstrom 分 级 28次 、 Ashworth量 表 l6次 、Mini—Mental State Examination 14次 (HI)。报告了与功能 障碍有关评价方法 ：Brunnstrom分级的预 测效 度 (HI)．Motricity指 数 、FMA、改 良 Ashworth量表 和 JSS 的信度 (HI)．NIH卒中量表 、Canadian神经量 表和 SIAS的信 度和效度(II b)。在 ADL 的评 价方 法上报告 了 Barthel指数和 FIM有较好 的信度和效度 (I a—HI)，特别是对 FIM 的效 度在 l1个 Meta分析中得到了证 明(I a)。其他脑卒 中评价方法有 并 发症 指 数 (II b、HI)、躯 干控 制 检查 (HI)、Craig Handicap and Reporting Technique(CHART)(HI)等。 1．4 预后预测 推荐 根据患者 的特点 、并发的疾患 、初期 的功 能障碍 、ADL能 力 和社会背 景等 ，可以提前 预测功能 的预后 、住 院天 数和转 归 ，再依据此预测制订和实施高效的康 复方案 (B级 )。 证 据 根据患 者的特点 、并发 的疾患 、初期的功能障碍 、ADL动 作和社会背景等资料 ，在一 定程度上可以预测 出 日常生活活 动能力 、住院天数和出院后的去向(11 b-1V)。但是使 用以往 1 解放军 301医院康复科，北京复兴路 28号，100853 2 中日友好医院 作者简介：瓮长水，男，副主任医师 收稿 日期 ：2005—0l一27 维普资讯 http://www.cqvip.com !鬯 星堕兰 查， !：笙 鲞，蔓! Chinese Journcd ofRehabilitation Medicine，Ju1．2005，Vo1．20，No．7 535 已被标准化的评价方法的研究很少(Ⅲ)，而且每个人用于预 测 的精 度并不高。因此对 于每一个患者预后的预测 ．应该考 虑到各 自的情况 (IV)。初期 ADL低下 、重度瘫痪 、高龄 、半侧 忽视 、平衡障 碍和并发 的疾患 是导致功 能预后不 良、住院天 数延长和家庭 回归率低 的因素 (1I b)，但并 未明确各 个因素 影 响的程度 ．． 1．5 急性 期的康 复 推荐 (1)为了预防出现废用征候 群 、提高早期 ADL能力 和回 归社会 ．强烈 建 、义在 充分风险管理 的条件下 ．从急 性期就 开 始进行积极 的康 复工作 (A级 )。其 内容包括早期坐起 、站立 、 使用矫形 器进行 早期步行训练 、吞咽训 练和 自我 照料 训练 等 (2)在急性期 康复中 ，建议对 意识 、血压 、脉搏 、心 电图 、 呼吸状 态 、神经学体 征有无恶化 等进行 监控 ．并 在医生 监视 下慎重地实施(B级 )。 (3)在急性期康 复中 ，要注意有 无高血糖 、营养不 良、痉 挛发作 、中枢性高热 、深静脉血栓形成 、血压波动 、心律不齐 、 心功能不 全 、吞咽困难 、瘫痪侧 关节炎 、压疮 、消化道 出血 、泌 尿系感染等并发症(B级)。 (4)建议对全身状 态不 良、不能从坐 位开始训练 的患 者． 也要 在卧位进 行关节活 动范围的训练 ，良肢 位的摆 放和保 持 、体位变换 (B级 )。 证据 从发病 到康 复开 始的间 隔越长 ，废用性 肌萎缩越 显著 (1I b) 发病后 2周以 内能步行的是早期步行 自立患者 ，而非 自立 者在最初 2周 内的肌萎缩在 进展(其 中全介助人群的大 腿萎缩 20％，小腿 l6％，训练后步行群的大腿萎缩 l1％，小腿 5％)．8周时的全介助人 群会降低到人院时 的 60％一70％，训 练后能 步行的患者 群恢 复到 了人院时 的程 度(1I a)。早期离 床 ．可 以预防深静 脉血栓形 成 、压疮 、关节 挛缩 、吸人性 肺炎 等因长期卧床而引起的并发症 (IV)。 对于中等程度 以上 的功 能 障碍 者 ，随着 离床 时间的 延 长 ．尽早每 日进 行较多 的训 练 ，可使脑卒 中发病 3个月以后 的功能障碍和 ADL动作得到改善(I a、I b) 在脑卒 中病房 进 行早期 作业 治疗 、ADL动作训练的患者 比人住普通病房 的 患者 ADL动作 自立程度和社会回归率高，设施需求率 和死亡 率低 (I a)：对于康复从何时开始和使用何 种方法 ，虽 然没有 统一 的证 据 ．但 对 于尽早 坐 起 的必 要性 的认识 是 一 致 的 (Ⅳ) 对于早期开始康复训练的效果和风险问题，有以下的 报告 发病后 7天以内由坐位开始训练的患者群与 8 10日 由坐 位开 始训 练的患 者群相 比较 ，早期 由坐位开始训练 的患 者群 到出院时达到的 ADL动作的水平来看 ，其住院时间缩短 (I b)。发病当 日人院的脑 出血和脑梗死患者，当 日即开始从 坐位 、立位 、步 行训 练的患者群 与 3日以上安静 卧床的患者 群 比较 ．其早 期开始训练者比发病后 7日开始训练者躯 干功 能好 ．而其后 的功能预 后也好 ．没有 出现复发风 险的增加情 况(Ⅱa)。在急性 期容易出现高血糖 (Ⅱb)、营养不 良(III)、痉 挛发作 (Ⅱb)、中枢性高热 (I a)、深静脉 血栓形 成(I b)、血 压波动 (Ⅱb)、心律不齐 、心功能不全 、吞咽困难 (Ⅲ )、瘫 痪侧 关节炎 (Ⅲ )、消化道出血 (Ⅲ)、压疮 和泌尿系感染 (Ⅱb)等并 发症 ，并会影 响生命及功能预后。 2 主要障碍和 问题点的康复 2．1 运动功能障碍的康复 推荐 (1)对 于脑卒 中后遗症 的运动 障碍 ，强烈 建议不 要等待 自然恢复 ，而要进行康复活动(A级 )。 (2)为了增进 功能 障碍和能力 下降 的恢 复 ，希 望增加康 复的份量并集中进行(B级)。 (3)可以使用 神经 易化技术 ．但是没有 这些方 法 比传统 的康 复方法更有效的证据 (C1)。 (4)功能性 电刺激 有增 强上下肢肌力 、步行能力 、改善上 肢运动 功能 和减 少肩关节 半脱位的作用 ，所以建议 在通常 的 训练 中增加这些治疗 (B级)。 证 据 对 于以功能恢 复为 目标 的康复效 果 ，通过对从 l960— 1990年 30年间 的 36篇论文进行的 Meta分析．结 果表明集 中的康复治疗 ，对 ADL动作 等有治疗效果 ，回归家庭的 比率 提 高了(I a)。根据对 9个 随机对照研究的 Meta分析 ，显示 由 于增加了训练强度 ，使 ADL及运动功能 障碍获得显著改善 (I a)。根据对 7个随机对照研究的 Meta分析表明，由于增加 了训练强 度 ，减少了死亡 和症 状加重 的 比率 ，其 中康复介入 组的功能障碍和 ADL能力在 中期评价时都 有改善 ，但是最终 评 价时并无差别 (I b)。有关上肢训练强度的随机对照研究 ， 对于不同功能水平的患者 ，虽每周增 加 2h的上肢训 练强度 ， 但运动功能 和 ADL并没有变化。对 于功能障碍较轻的患者不 同的训练 量与 障碍 的改善有 直接的联 系 (I b)。每 日增 加 30min上肢训 练可 以改善偏 瘫侧 手指 运动功 能 ，每 日增 加 30min的下肢训练可以改善步行和 ADL(I b)。Bobath法治疗 从 30min增加到 60rain，经 过 6周及 6个月观察 ，其粗 大运 动 、平衡能力在各组患者之 间并没有区别(I b)。训练时间增 加 1．5倍 ，对部 分 ADL能力 的改善有较大效果(I b)。对运动 能力和 ADL进行集中训练 ，在 1年后效果没有区别(I b)。神 经易化技 术与 传统 的康复方 法(以肌力增强 、关节 活动度训 练 、动作训练为主 )用 ADL及步行能力作为 比较 的基准 ，验证 它们之间差别的随机对照文献有 3篇。Bobath法和 PNF法与 传统 的康 复方法之 间 比较没 有差别 (I b)。神经 易化技 术 (Bobath、Rood)训练组和传统康复训练组之间比较没有差别 (I b)。在传统的康复方法中再增加 PNF法和 Brunnstrom法 并没有差别 (I b)。以 Brunnstrom法为基础 的训 练与神经发 育 (Davis)为基础 的训 练 ，在 5周 间相互交替进行训 练 ，其步 行及手功能等均 未见 明显差异 (1I b)。MRP法和 Bobath法相 比较 ．接受 MRP法的患者 比接 受 Bobath法的患者住院时间 短 ，运动功能和 Barthel指数的改善较大(I b)。没有关于神经 易化技术对运动质量 改善 的报告 。神经肌肉电刺激可 以改善 脑卒 中偏 瘫患 者 的上肢运 动功 能 (手 指肌 力 、动作能 力 、 ADL)．对肩关节进行电刺激可 以减少半脱位(I a—I b)。功能 电刺激和常规训练相结合可以改善步行能力 (I b)。 2．2 步行障碍 的康复 推荐 (1)为 了改善步行能力 ，特别建议加大下肢 的起立一坐下 训练和步 行训练 (A级 )。 (2)对 于脑卒中偏瘫 伴足 内翻 的患 者 ，为 了改善步行 能 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国康复医学杂志，2005年，第20卷，第7期 Chinese Journal ofRehabilitation Medicine，Ju1．2005， Vo1．20，No．7 力建议穿着短下肢矫形器(AFO)(B级)。 (3)当 由痉挛造成的足内翻影 响步 行和 日常生活时 ．建 议在胫神经或小腿足底屈肌运动点用苯酚阻滞 处理 (B级)。 (4)由于痉挛而 致尖足 及异常 步行时 ，可 以做肌腱 移行 手术 ，但 没有充分的科学根据 (C1)。 (5)使用肌 电和关节角度 的生 物反馈治 疗 ，可 以改 善步 行 (B级 ) (6)慢性脑卒中伴有足下垂的患者 ，建议使用功能性电 刺激(fuInctional electrical stimulation，FES)，但治疗效果的保 持 时间短 (B级 )。 (7)对于脑卒中患者的平板步行训练，即使在平板上能 够 步行 的患 者 ，因其能在一 定程度上改 善步行能 力 ，故仍推 荐此训练 (B级 )。 8．推荐减重平板步行训练应用于步行障碍的康复(C1)。 证据 起立一坐下训练和步行训练等下肢训练 ，每周 5次 ，每次 45min的训练 比每次 15min的训练 ，在 20周时改善步行能力 的效果更好 (I b)。使用有支柱的矫形器能使步行 时有 良好 的动态平衡能力 、偏瘫 侧下肢站立 时间延长 ，促进 步行 的对 称性，增加患侧下肢的稳定性。使用有支柱的矫形器虽然使 患侧胫前肌的活动减少，但增加了股四头肌的活动(Ub)。使 用 有关节 的短 下肢矫形 器者 比不使用 矫形器 者显著改 善 了 功能性移动能力，并改善了步频和步行速度(I／b)。偏瘫患者 穿 着短 下肢矫形 器能增加 步行速度 ，减少 能量 消耗(Ⅲ)。对 由于痉 挛而致尖足内翻的患者 ，用 7％的苯酚做胫神经阻滞 后 ，在 Ashworth 分级和肌 电图上显 现出痉挛改善的效果 (Ⅱ b)。有一个例报告 ，对 内翻的患者 ，在胫骨后肌和拇趾伸肌的 运动点作苯酚阻滞者，收到了足部运动改善的效果(111)。有 报 告指 出因痉挛而致尖足及异常步行时 ，拇 趾长屈肌腱移行 手术较胫前肌移行术有效(Ⅲ)。肌 电生物反馈疗法可以改善 步行 ，特别是有改善踝背屈 的效果(I a)，同样也有改善膝反 张的效 果(I b)。特别肌 电生物反馈疗法与 FES相 配合 的效 果更好 。另外 ，对此也有认为没有 治疗效果 的报告(I b)。此 外也有关节角度的生物反馈疗法比肌电生物反馈疗法效果 好的报告(I b)。在脑卒中的慢性期，对足下垂的患者刺激腓 总神经 ，有可 以改善步行的作用 (I b)。同时多通道 的 FES也 有改善步行的效果 (I b)。功能性 电刺激与肌 电生物反 馈疗 法相结合效果更显著 (I b)。然而有 否定功能性 电刺激 停止 后继续保持效果的报告 (I b)。需中等程度介助而 步行的脑 卒 中患者 ，在常规康复训练 附加 3周的有扶手平板训练 与相 同时 间平 地步行训 练的患者 相 比较部分 步行参 数和腓肠 肌 活动方面有改善(I b)。减重平板训练与基于 Bobath法训练 和非减重平板训练相比较．明显改善了步行速度和步行能力 (I b— I／b)。但是也有减重平板训练与平地步行训练和通过 长下肢矫形器的介助步行训练相比较在步行速度的改善上 没有 明显差异的报告(I b)。 2．3 上肢功能障碍 的康复 推荐 f1)对 于瘫 痪上肢 ，有许 多康复 的项 目，强烈建 议实行 积 极反复练习的程序，并促进瘫痪上肢在日常生活中的使用(A 级)。 (2)对中等瘫痪 程度 的肌 肉 ，特别是 为 了增 强腕背屈 肌 力，推荐用电刺激(B级) 证据 对于中等瘫 痪程度的患者 ，通过限制非瘫痪 侧上肢 的强 制使用 运动疗 法 (constraint induced movement therapy)，包 括许 多项 目(任务指 向如拧螺钉 、拾 硬币 、移动物体 等 )的积 极训练程序(I b)，使得瘫痪侧上肢功能得到了改善。即便是 较 重的瘫痪 ，如果 尽可能完成抗 重力水平 的运动 ．通 过两手 不断反复进行各种活动 ，也可获得上肢 功能的改善 (I／b)。对 腕关节能看到主动背屈运动的患者 ，使用通常能诱发肌收缩 的电刺激及运动点的电刺激能增强肌力(I b)。 2．4 痉挛的康复 推荐 (1)偏瘫患者的痉挛，推荐考虑使用丹曲林钠fsodium dantrolene)、替 托 尼定(tizanidine)、巴氯 芬 (baclofen)、安 定(di— az~pam)处方药(B级) 对痉挛很重者可考虑鞘内注射巴氧芬 (baclofen)(B级 )。 (2)对于 因痉 挛限 制了关节 的活动 范围者 ，可考 虑在运 动点或神经处用苯酚或乙醇阻滞治疗 (B级 )或 用肉毒毒素疗 法 (B级)。 (3)对痉挛建议施行高频度的经皮电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)(B级)。 (4)对慢性偏瘫患者的痉挛 ，可考虑进行平板 步行训练 ， 不过没有充分 的科学根据(C1级 )。 (5)对慢 性偏瘫患 者的痉挛 ，可作牵 张及关节 活动范 围 的训练 ，不过没有充分的科学 的根据 (C1级 )。 (6)瘫痪 侧上肢 的痉挛 ，穿着 将痉挛 肌肉保持 在伸长位 置的矫 形器或配有 FES的矫形器也可能有效 ，不过 没有充分 的科学 根据 (C1级)。 (7)可以考虑对痉 挛肌 肉进行冷却 或温 热 ，不过没 有充 分的科学根据 (C1级 )。 证据 治 疗 痉 挛 的药 物 替 托 尼 定 ftizanidine)、巴氯 芬 (ba． clofen)、安 定fdiazepam)具有 相同的效 果 ，也 比以往使用 的药 物 副作用小 (I a)，同时丹 曲林钠fsodium dantrolene)~偏瘫 的痉挛有效(I b—I／a)。对于脑卒中严重痉挛，鞘内注射巴氯 芬较为有效 ，长期使用也有持续的效果 (I b)。用苯酚作神经 阻滞 ，改善了关节活动范围及Ashworth痉挛评分，6个月仍 能显现其效果 (Ⅲ)。用 乙醇作神经阻滞 ，可改善 Ashworth痉 挛 评分及关节活动范围 ，6个月后仍能显现其效果(Ⅲ)。对上 肢 的痉挛 ，在前臂 、腕部 及手指 肌群的神经末 梢处 注射 肉毒 毒 素 ，能减轻上肢 的痉挛 ，增加关 节活动范 围并有效 地减少 日常生活上 的介助量(I b)。对下肢的痉挛 ，在小腿 肌群 的神 经末梢处注射 肉毒毒素 ，能有效减轻下肢的痉挛 (I b)。建议 用肌电图定位神经末梢进行注射。由于 TENS所用刺激频率 及评价时间点的不同 ，对效果 的判 定是有差异 的。从短 期效 果来说 ．对前臂腕屈肌给予神经肌肉刺激(45Hz，lOmin)，能 明显降低被动运动 的抵抗阻力 (I b)。从数周 后的治疗效果 判 定 ．在腓 骨 小头 部 位进 行腓 神 经 刺激 (99Hz、15次 、60 min)，2周后痉挛得到明显抑 制(I／a)。从长期效果来看 ，低频 率 TE NS(1．7Hz、60min、5天／周 )，三年间评价 ，并未显现对 痉 挛有特别的抑制效果(I b)。用 100Hz的高频率的TE NS刺 激8周后评价，对痉挛有明显改善(I b)。以改善运动功能为 维普资讯 http://www.cqvip.com — — — — — — 堕 呈兰塞查 '0 — !!笠 堂，笙!塑 !! ! ! 0厂 ! 坐 ! ! ： ull ． ! ： ! ! 目的有氧训练(步行训练、自行车训练 )和下肢肌力增强训 级) 练 ，并没有 使肌紧张恶化(I b)。平板 步行训练 ，在增 强膝关 (6)对 咽部进 行冷却 刺激 ，都没有证 实对吞咽功能 有短期 节屈肌肌 力的 同时 ，也降低了被动运动时膝关节 屈肌的抵抗 或长期的改善效果 ，故不予推荐(C2级 ) 阻力(Ⅲ)。进行持续牵 张，连续 的关节被动运动 ，可使肌 紧张 (7)对有上食管括约肌松 弛障碍者 ，可考虑用球 形导管 得以抑制 (Ⅲ)。有在瘫痪侧 上肢穿着 动力性弹力夹板 (有弹 (balloon katheten)作 间歇的空气 扩张法 ，但没有 充分 的科 学 性的塑料手套形矫形器)3小时 ，改善 了手指关节 的痉挛报道 依据 (Cl级) (m)。配有功能性 电刺激(FES)的矫形器 ，可改善瘫痪侧上肢 证据 的痉挛 ，也有利于随意运动功能的恢复 (m)。对小腿三头肌 经床边吞咽障碍 的评价 而建立摄食计划 ，能减少肺 炎的 冷却 20rain，可降低跟腱反射及踝 阵挛 ，反复 主动运动使小腿 发病率 (m)。作反复唾液吞咽试验 ，能 检出吞咽造影 上的误 三头肌 的肌肉活动性增 大 ，但 主动运动对 活动范 围的改善 效 咽 ，敏感度达 0．98(11 b)。用 饮水试验推断吞 咽障碍的程度 ， 果较小(m) 温热疗法，有可能缓和安静时的瘫痪侧上肢的 开始进食计划 ，比没有进行评定吞咽能减少肺炎的发生(Ⅱ 肌紧张(m)。 a)。经咽下造影及 内窥镜咽下功能评价而进行摄食的康复程 2．5 偏瘫肩 的康 复 序 ，可减少肺炎 的发病率 (m)。通 常语 言治疗师作为 治疗 小 推荐 组 的一 员参 与吞咽障碍的治疗 ，并能更好地指导吞 咽障碍 、 (11为 了改善瘫痪侧肩关节的活动范 围和半 脱位 ，推荐用 FES．不过没有 长时间的持续效果 (B级 )。 (21对于肩痛 ，采取固定 吊带 生物反馈的 办法 鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载企业年金办法下载企业年金办法下载 来 解决疼 痛 ，活动范 围受限 、半脱位 和上肢功 能障碍的作 法并没有 有 效的证据 ，故不予推荐(C2级 )。 (31为了减轻瘫 痪侧肩痛和改善半脱位 ，推 荐使用电针 (eleetroacupuneture)治疗。(B级 ) f41对瘫痪 侧肩痛 ，用 关节 内注射 类固醇 的办法 ，没有 有 效改善功能的科学依据 ，故不予推荐 (C2级)。 f51对 于肩 手综 合征的疼 痛．推荐 口服小剂量皮质 类固醇 (B级 )。 证据 可以通过 FES来 改善肩关节活动范 围和半脱 位(I a—I b)，但治疗效 果不能 长期 保持 (I b)。而用 固定 (I b) 吊带 (I b)、生物反馈 (I b)来解决疼 痛 ，活动范围受 限 半 脱位 和上肢功能 的方法都没有疗效 。少数 的研究指出 电针疗法 ， 有减轻疼痛 、改善半脱位的效果(I b)。对肩痛进 行每周 3次 类 固醇关节 内注射 的随机对 照研 究 ，并没有 得到由减轻疼痛 而带来的功能改善(I b)。对于肩手综合 征的疼痛 ，口服小剂 量皮质类 固醇有效(Ⅱa)。 2．6 吞 咽障碍的康复 推荐 (11脑卒中患者开始进食的时候 ，首先应 在床边进行 了摄 食吞 咽功能的筛查评价 ．判断开始经 口进食时期是否适 当 ． 建议确立好摄食的程序(Cl级 )。床边 的筛查包括反复咽唾沫 及饮 水试验 ，简便而有用 (B级 )。经筛查怀疑有吞咽障碍的患 者例 ．建议进行吞咽造影及在 内窥镜 下吞咽功能 的评价等详 细检查 ，以确立摄食程序 ，减少因误咽而引起肺炎等风险(Cl 级 )。 (21在摄食开始时 ，由语 言治疗 师等 来评价并积极管理 是 重要 的(Cl级 )，建议对患者 给予适 当的讲解和指导(B级)。 (3)当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈建议采 取经皮内窥镜 下胃造瘘 术 (pereutaneous endoseopie gastros— tomv．PEG)．其在预后 、安全性及营养管理方面均优于经鼻饲 管营养 (A级)。 f41间歇 的 口腔导 管营养比经鼻 饲管持续 营养管理 ，可期 望改善吞咽功能 ，故予推荐(B级 )。 f51颈部 电刺激有改 善吞咽功能 的效果 ，可以考虑 (Cl 更好地把握患 者的营养及脱水状 况 ，可 以减少呼吸方面 的物 理治疗 (11 a)。一 方面 ，通过 吞咽造影 ，对患者及家属进行吞 咽障碍情 况的教育 ，同样可 以减轻 呼吸合并症的发生 (I b)。 PEG 比经鼻饲管持续营养管理 的死亡 率及治疗 中止率低 ，同 时患者 的营养情况 、前臂 的周径 和白蛋 白值均 保持 良好 (I a)。间歇 的口腔导管 比经鼻饲管持续营养管理能更好地改善 吞咽功能(Ⅱb)。用颈部 电刺激 比咽喉冷却刺激有更好 的改 善效 果(11 a)。冷刺激 l周与没有冷刺激 l周比较 ，吞咽功能 并没有明显差异 ，冷 刺激 1个 月后 对吞咽功能也没有看 出影 响 (11 a)。有报告 对上食 管括 约肌 的松 弛障碍用 球形导 管 (balloon katheten)作间歇 的空 气扩张法 ．能有效 地减轻 自觉 症状 、改善 了吞咽动态变化，增加了经 口摄食量 (m)。 2．7 排尿障碍的康 复 推荐 在脑卒中患者中并发排 尿障碍 的频率较 高 ，是 阻碍康 复 的因素 ，故建议 进行排尿 方式观察 、残余 尿量测 定和尿动 力 学的检查 ，以充分地评 价(B级)，建议根据病情状况进行药物 等治疗(Cl级 ) 证据 因脑卒 中出现 的排 尿障碍与患者 ADL能力低下 的水平 关系密切 、是 回归家庭的阻碍因素。有尿失禁的脑卒中患者 ． 其 ADL水平 低和出院 回家率 低。在脑卒中康复病房进 行治 疗 ，可减轻排尿障碍(I b一Ⅱb)。排尿障碍的评价包括排尿方 式的观察 、残余 尿量测定和尿动力学的检查等 (Ⅲ)。针对排 尿障碍的治疗 ．患者教育 、生物反馈疗法均有效(Il1)。治疗排 尿障碍 的有效药物有抑 制逼 尿肌 收缩 的药物 (抗胆碱能药 、 平滑 肌松弛药等 )和增强尿道 阻力的药物 (三环类抗 抑郁药 等 )．还有增强逼 尿肌收缩 的药物 (促胆碱 能药 )和减 弱尿道 阻力 的药物 。同时 ．前列腺切除的策略对 下部尿路通过障碍 有效 (Il1)。 2．8 语言 障碍的康复 推荐 (11以改善因构音障碍造成 的交流障碍 为 目的的训练 ，虽 然没有充分的科学依据 ．但仍建议进行(Cl级 )。 (2)对失语症 ，应作 系统的评价 (B级 )。希望 用标 准失语 症检查法(SLTA)或 WAB失语症检查法进行评价 (B级 )。对 失语症建议进行专 门的康复治疗 ，但没有充分的科学依据 (C 级) 维普资讯 http://www.cqvip.com ‘ 塞堕主 查， 年，第20卷，第7期 Chin e Journcd Re^ f on Med ，Ju1．2005．Vo1．20，No．7 (3)作为治疗 失语 症的药物 ，已确认吡拉西 坦(Diracetan1) 有效 ，故建议可使用(B 级 ) 证据 对构音 障碍方面的训练 效果 ，还没 有明确 的证据 (m) 失语症在脯卒中发病后二周之 内就会显现 出明显的改善(Ⅱ b) 大约到 l2个 月时，在急性期所见到的失语 ．能改善 40％ (Ⅱb)：轻度的失语症 在发病后 2周之内 、[{l度的失语症可在 6周 之内 、重度的失语症会在 l0周之 内最 能得 到恢 复(Ⅱb) 要客观地判断是 自然恢复还是治疗 的效果 ，选用适 当的 评价 方法是很重要的 (m)?在 日本 ，SLTA和 WAB失语 症检 查法 最为常用 据报道前 者所得的综 合的评价与交流能力之 间高 度相关 (m)，而 WAB失语检查法 的信度与 效度也完全被认 定(II a)。在将失语症患者随机分 成治疗组与非治疗组 的对 照研究 中．施行语言疗法和没有实施语言疗法对 于失语 症的 恢 复没有差 别(I b)、(I a)，而有 的报 告认 为语 言疗法 对失 语症的恢复有效果(I b)。另外，比较了听力语言治疗师的训 练与志愿服 务耆所做 的训练 ，认为语言治疗师训练 的效 果较 好 (I a)、(I b)，但也有报告认 为没 有差别(I b)．．集 体训练 与单独训练方式对失语症 的恢 复也没有 差别(I b)． 用药物 治疗失语症 已证实有疗效 的只有吡拉西坦(piracetam)一种药 物 (I a)、(I b)。 2．9 认知障碍的康复 推荐 (11对失语 、失用 、失读 、失认 、半 侧空 间忽略 、注 意力不集 中 、记忆障碍 、智能 障碍和情绪 行为障碍 (包括抑郁状 态 )，建 议进行客观的评价(B级 )。对半侧空间忽略 的检查 ，应该作二 等 分线检查 、删除 检查 、立方体临 摹 、画图 、行动注意 障碍检 查 (Cl级 )，与此同时在 日常生 活动作 (ADL)上的评价也很重 要 (Cl级) f21对认 知障碍的康复 ，有针对损伤功能 的恢 复训练和代 偿 训练 ，而这两种训练都要 以适合实际生活的需要为 目标(B 级 ) f31对 记忆 障碍者 ，建议进 行程序化的记 忆学 习(运 动学 习)(B级 ) f41对于半侧空间忽略 ，在运动时对空 间忽 略者给予视觉 线索 (关注忽略 侧的训练 )(B级 )、建 议带三棱镜(Cl级 )=． f51对注意障碍 ，可 以考虑通过计算机特异 的注意力和注 意程序训练 ，但没有 充分 的科学根据(Cl级 ) (61对脑损伤的患者 ，建议 多学科包括康复在 内的治疗 (B 级 ) 证 据 对 于认知康 复的训练效 果 ，有 肯定 的报告 (能达 到适应 实际生活的需要 )(I b—IV)也有否定的报告(I a—II b)，见解 不一致 对于记忆 障碍 的认知康 复效果还 没有充 分的根据 (I a) 但程序化的记忆不容易损伤 ，所 以学习操作程序的记 忆 (即运动学习)或没有失败的学习 ．认为很有效 果(II a) 用 BIT检查注意力障碍的再现性 、检查者间的信度高，适合于半 侧空 J忽略的检查 。对于半侧空间忽略 的检查 ，用二等 分线 检查 、删 除检 查 、立方体临摹 、画图等方法有效 (m) 对半侧 空 间忽略也提 倡过各 种训练 方法，其有效性 如何各 自报告结 果有显 著的不 同(1v)、没有证据表 明有很有效的方法 (I a) 带上三棱镜的患者群 ，4周后用在计算机上检查有改善 ，而在 Barthel指 数上未 见改善(II b)。但是对于视觉 空间忽略 ，有报 告 指出在运 动训练中给予视觉线索 (关注忽 略侧的训练 )有 效 ，在 Barthel指 数上 显现效果。总之 ，对半侧空间忽略 康复 的效 果从功 能损 害的标准来看是有效果 的，而从能力损 害的 标 准来 看是 不明的(I b—II b)。关于脑外伤患者注意力 障碍 训练和治疗效果的论文较多。其 中有报告指出用计算机作特 殊 的注意力训练 (I b)和注意程 序训练 (attenti0n probess training)(Ⅱb)是有效果的。有 报告指出脑外伤患者通过 多学 科参与 的康复是有效的(I b)。 2．10 骨质疏松症 的应对 推荐 (1)瘫痪侧 容易发生 的骨质疏松症 (骨 萎缩 )的预 防及治 疗 建议用 一羟基维生 素 (alpha--hydroxyvitamin D3)与钙制 剂 、四烯 甲萘 醌(Menatetrenone)、异丙黄 酮(Ipriflavone1、羟乙 基膦酸钠 (Etidronate)(B级)。 (2)为预防因跌倒而造成的骨折 ，建 议采取调整环境等防 止跌倒 的策略(B级 ) 证 据 在脑 卒 中偏瘫患 者 中，瘫痪 侧 比非瘫 痪侧 、瘫痪 侧的上 肢 比下肢容易发生骨质疏松症 (骨萎缩 )(II b—m)。骨质疏松 症 的程度 与病程 (病程越长 越严重 )、瘫痪 程度 (程度 越严重 越 重 )、移动 能力 (不能步 行者严 重 )和性 别 (女性 较男 性严 重)有关(II b—m)。瘫痪侧因跌倒而容易发生骨折 ，特别是股 骨颈处 的骨折较多(II b—m)。另外脑卒 中患者跌倒 的频率很 高 (14％一39％)(m)。对瘫痪侧 的骨质疏松症 (骨萎缩 )的预 防和治疗与通常骨质疏松症相同，用 一羟基维生素(alpha— hydroxyvitamin D3)与钙 制 剂 、四烯 甲萘 醌 (Menatetrenone)、 异丙黄~](Ipriflavone1、羟乙基膦酸钠 (Etidronate)均有效 。有 减轻骨折风 险的可能性(I b—II a)。 2．1l 抑郁状态的应对 推荐 (1)因为脑卒 中后的抑 郁会 阻碍 日常生活 动作 (ADL)的 改善 ，故建议进行全面的评价 和治疗(B级 )。 (2)对于抑郁状 态 ，建议服用抗抑郁药物 (B级 )。 证据 在初次评价 中，约 1／3的脑卒 中患者表现出抑郁倾 向。他 们中的 2／3在 7—8个 月后持续存在抑郁倾向fⅢ1。另有报道 发病 4个月后 23％的患 者表现出抑 郁 。男性 中的 56％、女性 中的 30％在 l2个月后仍遗有抑郁(Ⅱb)。多数文献报道认为 脑损伤 侧和损伤 部位在抑郁 出现的频度 上没有 明显的差 异 (Ⅲ1。在发病后 3个月一 1年，抑郁患者 的 ADL低于没有抑郁 的患者(II b—m)，6个月后的相关程 度最 高(II b)。用盐酸去 甲替林 (nortriptyline)治疗组与安慰 剂治疗组相 比较 ，在 6周 后 的病态哭 、笑症状消失 ，抑郁得到 改善 (I b—II a)。用盐酸 氯 哌三唑 酮 fTrazodone1治 疗组 与安慰 剂治疗组 相 比较，在 Zung抑郁量表得分和 Barthel指数得分上均有改善(I b)。对 脑卒 中发病后 3个月 内的患者 出现的抑郁 ，服用选择性 5羟 色胺再摄取抑制 剂盐 酸氟西汀后 ，无 明确 的副作用而且抑郁 得到 了明显改善 (I b)。 f本文译 自脑卒 中康复指 南网站 ： http：／／www．jsts．gr．jp／jss08．htm1) 维普资讯 http://www.cqvip.com