心理诊断技能(2级)2011新教材-网络直播

null心理诊断技能 (二级)心理诊断技能 (二级)北京大学教学医院 北京回龙观医院 闫少校 副主任医师 副教授yanshaoxiao@gmail.com 010-62715511转6437诊断模式诊断模式神经症心境障碍精神病人格障碍一般心理问题严重心理问题可疑神经症null神经症的定义：是一种精神障碍，主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为持久的心理冲突，病人觉察到这种冲突，并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。 特点：意识的心理冲突、精神痛苦、持久性、妨碍心理或社会功能、没有器质性基础第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 （神经症的鉴别诊断）第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 （神经症的鉴别诊断）第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 （神经症的鉴别诊断）1.神经症的临床评定方法 心理冲突的性质 常形:与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件;有明显的道德性质;为正常 变形:与现实处境没有什么关系;不带明显的道德色彩;为神经症 P2第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断≤3分：非神经症 4-5分：可疑神经症 ≥6分：确诊神经症评分P2第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断2.神经症与器质性疾病的鉴别 身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。 如果神经症症状典型而且持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。 P2第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断3.神经症与人格障碍 神经症都大多有一定的人格缺陷 人格障碍易患神经症 人格障碍自幼逐渐形成，而神经症多开始于成年 神经症与人格障碍可以共病P3不同类型的神经症：神经衰弱不同类型的神经症：神经衰弱神经衰弱 与精神易兴奋相联系的精神易疲劳 联想和回忆增多而且杂乱；明知胡思乱想无济于事却深陷其中，自认为控制不住却又加以控制。 注意力不集中 感觉过敏：健康人无所谓的刺激，病人却难受或痛苦 疲劳：弥散性、情绪性、“力不从心” P5不同类型的神经症：神经衰弱不同类型的神经症：神经衰弱情绪症状 烦恼：有欲望但没有有效行动 易激惹：急躁发怒→后悔→压抑和控制 心情紧张：紧迫感、负担感、自控感、精神过敏、效率下降 情绪症状的特点：①感到痛苦，愿意倾诉和寻求帮助；②感到控制不了货摆脱不了；③情绪的强度和持续时间与生活事件和处境不相称。 P5不同类型的神经症：神经衰弱不同类型的神经症：神经衰弱神经衰弱 心理生理症状 睡眠障碍：入睡困难、睡眠估计偏少 紧张性头部不适 个别内脏的不适P5神经衰弱的心理学诊断神经衰弱的心理学诊断衰弱症状：脑力易疲劳、感到没有精神，自感脑子迟钝，注意力不集中或不持久，记忆力差，效率下降 情绪症状：烦恼，紧张，易激惹 兴奋症状：回忆和联想增多，自感控制不住 头痛、失眠P5不同类型的神经症：焦虑症焦虑症的特点： 1.与处境不相称的痛苦的情绪体验，典型形式为没有确定的客观对象和具体内容的提心吊胆和恐惧，文献中称为漂浮焦虑（free-floating anxiety）或无名焦虑。 2.精神运动性不安。坐立不安，来回走动，甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖。 3.伴有身体不适感的植物神经功能障碍。如出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短，呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白，恶心呕吐、尿急、尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感等。不同类型的神经症：焦虑症P10不同类型的神经症：焦虑症不同类型的神经症：焦虑症急性焦虑发作：惊恐发作/惊恐障碍 发作无诱因、无相关的特定情景，不可预测 发作间期可以没有任何症状，也可以有预期性焦虑，害怕再次发作 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物神经紊乱的症状，可有短暂人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验。 突然开始，迅速达到高峰，每次发作10~20分钟 发作时意识清晰，事后能回忆。P10惊恐障碍的鉴别诊断惊恐障碍的鉴别诊断躯体疾病引发的急性焦虑：病史及体格检查 恐怖症：仅限于特定的场所 抑郁症：若同时存在心境低落，优先考虑抑郁症不同类型的神经症：焦虑症不同类型的神经症：焦虑症广泛性焦虑： 缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安 有显著的自主神经系统症状，肌肉紧张，运动性不安 难以忍受的担心和紧张，无法解脱， 感动痛苦 诊断要点：①符合神经症的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，以原发性焦虑为主；②经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；③伴自主神经症状或运动性不安P5广泛性焦虑的鉴别诊断广泛性焦虑的鉴别诊断以心境低落或悲伤为主，要与抑郁症鉴别 突然的非诱发性的急性焦虑发作，要与惊恐发作鉴别 存在恐惧并回避特定的场景，要与恐怖症鉴别不同类型的神经症：焦虑症不同类型的神经症：焦虑症焦虑症的心理学诊断： 1.以急性惊恐发作或慢性广泛性焦虑及不同程度的植物神经功能紊乱为主要表现 2.感到痛苦，对自身的焦虑情绪有一定的认识，但难以克制 3.与症状有关的防御机制主要有：压抑、置换、退行、疑病 4.主要的心理冲突来自于本我、超我或外部世界的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就采取妥协的方式，运用上述防御机制形成保护个体免受羞愧与自责的焦虑与躯体不适不同类型的神经症:3 恐怖症不同类型的神经症:3 恐怖症恐怖症的特点 害怕与处境不相称：与大多数人相比 感到痛苦，并伴有植物神经系统功能障碍：主诉 对所怕处境的持续回避，造成社会功能损害。违背了想要达到的目的。P10不同类型的神经症:恐怖症不同类型的神经症:恐怖症恐怖症的类型： 社交恐惧症 害怕尴尬 害怕眼睛 害怕异性 场所恐惧症 特殊恐惧症P10恐惧症的鉴别诊断恐惧症的鉴别诊断伴有害怕得病，与疑病症鉴别：疾病恐惧症只是害怕得一种病，无求医 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 ；疑病症对健康过分担心，四处求医 伴有强迫观念时，与强迫症鉴别 伴有抑郁症状时，与抑郁症鉴别恐怖症的心理学诊断恐怖症的心理学诊断1、以对某些特定情景、物体或与人交往时的紧张为主要表现 2、对自身的不合理的情绪有一定的认识能力，试图克制但难以成功，有对恐惧对象的明显的回避行为； 3、与症状有关的防御机制主要有：压抑、置换、退行、非精神病性投射 4、主要的焦点冲突常表现为俄狄浦斯期恋母弑父的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就采取妥协的方式，运用上述防御机制形成保护个体免受更大焦虑的、对外在情景的恐怖症状P5广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖症的区别广泛性焦虑、惊恐发作、恐怖症的区别广泛性焦虑障碍中焦虑是持续存在的，尽管有时其严重性会有所波动；不限于特定的情景。 恐惧性焦虑障碍中，焦虑是间断的，仅在特定的环境中出现 在惊恐障碍中，焦虑是间断的，但不与任何特定的环境相关。P5不同类型的神经症:强迫症不同类型的神经症:强迫症特征：强迫与自我反强迫同时存在 主要临床相：意识地自我强迫与自我反强迫同时存在；体验到观念或冲突来源于自我；有自知力，感到异常，自觉痛苦，主动求治 主要类型：①原发性强迫：强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫意向②继发性强迫动作P11强迫症的心理学诊断强迫症的心理学诊断1、以强迫症状为主要表现； 2、对自身的强迫这种有一定的认识能力，有试图克制的欲望和因努力无效而带来的强烈痛苦感 3、与症状有关的主要心理防御机制有：压抑、置换、隔离、反向形成、合理化； 4、主要焦点冲突常表现为俄狄浦斯期及肛欲期的冲突，即来自本我的攻击内驱力和性驱力与超我和现实的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就采取妥协的方式，运用上述防御机制形成强迫症状，为了保护自我不至于受到更强烈的痛苦，如不能忍受的焦虑、罪恶感、羞愧感等。不同类型的神经症:疑病症不同类型的神经症:疑病症5.　疑病性神经症 主要特征： 对健康过虑 对身体的过分注意 感觉过敏和疑病观念（是一种超价观念，达不到妄想程度）P11疑病症的临床相疑病症的临床相对自身健康状况过多关切，有各种主观症状； 各种检查均不肯定有器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因 医生的解释不能消除其疑虑； 多合并焦虑和抑郁疑病症的心理学诊断疑病症的心理学诊断以疑病症状为主，过分担心身体健康，对生理现象做出疑病解释，缺乏根据 反复就医或要求医学检查，但检查阴性和医生的解释不能打消其疑虑 发生的心理学机制：社会学机制、生理学机制、动力学机制不同神经症的焦虑应对方式不同神经症的焦虑应对方式强迫症：重复 恐怖症：回避 疑病症：对躯体的关注 惊恐发作：急性焦虑 广泛性焦虑：慢性发作不同类型的神经症:不典型的 抑郁性神经症不同类型的神经症:不典型的 抑郁性神经症抑郁的表现： 兴趣减退甚至消失 对前途悲观失望 无助感 精神疲惫 自我评价低 感到生活或生命本身没有意义P6抑郁性神经症和抑郁症的鉴别点抑郁性神经症和抑郁症的鉴别点P12区分内源性抑郁和抑郁性神经症的意义区分内源性抑郁和抑郁性神经症的意义内源性抑郁：是一种疾病，需要服药，自己不要自责来折磨自己，因为自己没有责任，也无法负责 抑郁性神经症：是某种生活风格的产物，一定行为模式的结果，与以前的生活态度直接相关。必须发挥主动性促使自己健康，上帝只能帮助自助者 二者处理方式不可颠倒，否则产生严重后果P12 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 注意事项有些神经症偶尔也会出现类似精神障碍的症状 强烈精神刺激下出现的情绪波动称为“神经症性反应”,类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失 没有器质性基础，是指不能用器质性疾病解释，而不是没有器质性疾病。P19第二单元 识别其他常见精神障碍第二单元 识别其他常见精神障碍关于ICD－10、DSM－IV、CCMD－3 ICD－10有关内容null1. 躁狂期间： 精力和活动增加 心境高涨或易激惹 言语加快 失去控制 睡眠需求减少 自高自大 患者注意力容易转移 1、双相情感障碍—F31主诉：患者可能在一段时期内出现下面所描述的抑郁，躁狂或兴奋。其诊断要点： 2. 抑郁期间： *心境低落或悲伤 *兴趣或快感缺失 睡眠紊乱 自杀观念或行为 疲乏或精力减退 食欲紊乱 自罪或自我贬低 注意力集中困难1、双相情感障碍—F311、双相情感障碍—F31以上两者之任何一种形式可能占优势 可能频繁发作也可能间以正常心境的时期 严重的病例在躁狂或抑郁期间可能伴有幻觉（凭空听到声音或看到事物）或妄想（怪异或不合逻辑的信念）。 鉴别诊断：酒精或药物使用可能引起类似的症状。如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍—F10和药物使用障碍—F12. 抑郁发作 F322. 抑郁发作 F32主诉 患者最初可能表现出一个或更多的躯体症状（疲乏，疼痛）。进一步的询问会发现抑郁或兴趣的丧失。 有时易激惹是主要的问题。 某些群体是高危人群（例如，最近分娩或患过中风者，帕金森氏病或多发性硬化患者）。 2. 抑郁发作 F32 诊断要点2. 抑郁发作 F32 诊断要点*心境低落或悲伤 *兴趣或快感缺失 下列相关症状经常出现： 睡眠紊乱 自罪或丧失自信 疲乏或精力减退或性欲减退 激越或运动、言语迟缓 食欲紊乱 自杀观念或行为 注意集中困难 焦虑或精神紧张症状也经常出现。2. 抑郁发作 F322. 抑郁发作 F32 鉴别诊断 如果存在幻觉（凭空听到声音，看到事物）或妄想（怪异或不寻常的信念），参见急性精神病性障碍—F23中这些问题的治疗。考虑会诊治疗问题。 如果患者有躁狂发作史（兴奋，心境高涨，言语加快），参见双相情感障碍—F31。 如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍—F10和药物所致障碍—F11＃。 某些药物可能产生抑郁症状（例如，β受体拮抗剂，其它抗高血压药物，H2受体拮抗剂，口服避孕药，皮质醇激素）。3、适应障碍—F43．23、适应障碍—F43．2主诉 患者感到不能承受生活的重压或难以应付。 可能存在与应激有关的躯体症状诸如失眠，头痛，腹痛，胸痛和心悸适应障碍—F43．2适应障碍—F43．2诊断要点 对近期的应激性或创伤性事件的急性反应。 由某一事件或专注于此事引起极度痛苦。 可以以躯体症状为主。 其它症状可能包括：心境低落或悲伤、焦虑、担忧、感到难以应付 急性反应通常持续数天到数周。 适应障碍—F43．2适应障碍—F43．2 鉴别诊断 如果存在分离性症状（突发的不寻常的或戏剧性的躯体症状），参见分离性（转换性）障碍—F45。 急性症状可能随时间而持续存在或发展。如果明确的症状持续存在超过一个月，应考虑其它诊断： *如果持续存在明显的抑郁症状，参见抑郁症—F32＃。 *如果持续存在明显的焦虑症状，参见广泛性焦虑障碍—F41．1。 *如果持续存在应激相关的躯体症状，参见难以解释的躯体主诉—F45。 *如果症状可归于失去亲人，参见居丧障碍—Z63。4．分离性（转换）障碍—F444．分离性（转换）障碍—F44主诉 患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状，例如抽搐，遗忘，出神，感觉缺失，视觉紊乱，肢体瘫痪，失音，身份识别障碍，“附体”状态。 4．分离性（转换）障碍—F444．分离性（转换）障碍—F44 诊断要点 1.躯体症状有下列特点： *表现不同寻常 *与已知疾病不一致 2.经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系。 3.急性病例的症状可能： *富有戏剧性且不同寻常 *随时间经常改变 *与别人的关注有关 4.在某些慢性病例，患者可能面对严重的问题，显得无动于衷。 4．分离性（转换）障碍—F444．分离性（转换）障碍—F44鉴别诊断 应仔细考虑可能引起这些症状的躯体病因。完整的病史以及详细的躯体检查（包括神经系统）很有必要。神经系统疾病的早期症状（例如：多发性硬化）可能类似转换性症状。 如果存在其它难以解释的躯体症状，参见难以解释的躯体主诉—F45。如果存在突出的抑郁症状，参见抑郁症—F32＃。 5．难以解释的躯体主诉—F45 5．难以解释的躯体主诉—F45主诉 可以存在任何躯体症状。症状可能因文化不同而变化多端。 主诉可能单一或多样，并可能随时间而变化 5．难以解释的躯体主诉—F45 5．难以解释的躯体主诉—F45诊断要点 *各种各样无躯体性解释的躯体症状（需要完整的历史和躯体检查以确定这一点）。 *无视各种阴性检查结果而经常就诊。 *某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病（疑病症）。 *抑郁和焦虑症状较为常见。 5．难以解释的躯体主诉—F45 5．难以解释的躯体主诉—F45鉴别诊断 *寻求镇痛药物以减缓疼痛也可能是药物使用障碍的一个症状。参见药物使用障碍—F11＃。 *如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症F32＃。 *如果存在有关症状的奇怪观念（例如：器官正在溃烂的想法），参见急性精神病性障碍—F23。 *如果焦虑症状占有优势，参见惊恐障碍F41．0和广泛性焦虑障碍—F41.1。 6．进食障碍—F506．进食障碍—F50主诉 患者可能因为暴食或采取极端的节食手段例如自己诱导的呕吐、过多服用减肥药物等来就诊。 家人可能因为患者体重减轻，拒绝进食，呕吐或停经而寻求帮助6．进食障碍—F506．进食障碍—F50诊断要点 常见的要点有： *不可理喻地害怕长胖或体重增加 *过分努力控制体重（严格地节食，呕吐，使用泻药，过多的锻炼） *否认体重或饮食习惯是问题所在6．进食障碍—F506．进食障碍—F50神经性厌食患者通常表现为： *体重很低仍严格节食 *扭曲的体像（如，无端地认为自己体重过重） *停经 6．进食障碍—F506．进食障碍—F50神经性贫食患者通常表现为： *暴食（在短时间内吃进大量食物） *诱导排出（自己诱导的呕吐，服用利尿剂或泻剂） 同一患者可能在不同的时间表现为厌食或贪食6．进食障碍—F506．进食障碍—F50鉴别诊断 抑郁可能与暴食症或厌食症并存。参见抑郁症—F32＃。 厌食症和暴食症均可引起需要监测或治疗的躯体障碍（停经，低钾血症，惊厥，心律失常）。 7．睡眠问题（失眠）—F517．睡眠问题（失眠）—F51主诉 患者为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。 诊断要点 *入睡困难 *睡眠不安或不深，或睡后觉得不解乏 *频繁或延长的觉醒期7．睡眠问题（失眠）—F51 鉴别诊断7．睡眠问题（失眠）—F51 鉴别诊断短期的睡眠问题可能导致应激性生活事件、急性躯体疾病或生活节律的改变。持久的睡眠问题可能提示其它的原因： *如果心境低落或悲伤，及缺乏生活兴趣突出，参见抑郁症—F32#。 *如果白天的焦虑占优势，参见广泛性焦虑—F41．1。 酒精或物质滥用可能以睡眠问题作为主诉。询问当前的物质使用情况 考虑可能引起失眠的健康问题（例如：心脏衰竭，肺部疾病，疼痛）。 考虑可能引起失眠的用药（例如：类固醇，茶碱，减充血剂，某些抗抑郁剂）。 如果患者睡觉时鼾声很响，考虑睡眠呼吸暂停。从同眠者处获取睡眠情况会有帮助。睡眠呼吸暂停的患者经常抱怨白天困倦却意识不到夜间的醒觉。 8．性功能障碍（男性）—F52 8．性功能障碍（男性）—F52主诉 患者可能不愿意讨论有关性的事情，而是诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。 小文化群体中可能有特殊问题 8．性功能障碍（男性）—F52 8．性功能障碍（男性）—F52诊断要点 男性中常见的性功能障碍有： *勃起障碍或阳痿（不能勃起或不能维持到达到满意的性交流）。 *早泄（射精过早不能达到满意的性交流）。 *性高潮障碍或射精延迟（射精严重延迟或不射精，或是仅在入睡后才发生射精）。 *性欲低下（双方准备要孩子或女方性欲很强时更成为问题） 8．性功能障碍（男性）—F52 8．性功能障碍（男性）—F52鉴别诊断 如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症-----F32＃。 婚姻关系中出现的问题经常影响性功能障碍，尤其是性欲障碍。 射精问题可能是境遇性的（例知：操作焦虑，过于兴奋，对性伴侣的矛盾情感）或者可能由于用药引起，但是特殊的器质性病因较为少见。 某些躯体因素可能导致阳痿，包括糖尿病，高血压，多发性硬化，酒精滥用和各种药物 9．性功能障碍（女性）—F52 9．性功能障碍（女性）—F52主诉 患者可能不愿意讨论有关性的事情，而可能会诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。 小文化群体中可能有特殊问题 9．性功能障碍（女性）—F52 9．性功能障碍（女性）—F52诊断要点 女性中常见的性功能障碍有： *性欲低下（如果双方准备要孩子或男方性欲很强问题会更突出） *在试图插入时阴道痉挛或阴道肌肉的痉挛性收缩（常见于不美满的婚姻） *性交困难（性交过程中阴道或盆腔区域的疼痛） *性乐缺失（体验不到性高潮） 9．性功能障碍（女性）—F52 9．性功能障碍（女性）—F52鉴别诊断 *如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症—F32＃。 *婚姻关系中出现的问题经常引起性功能障碍，尤其是性欲障碍。 *阴道痉挛极少有躯体病因。 *可能导致性交困难的因素包括阴道感染，盆腔感染（输卵管炎）及其它盆腔病变（肿瘤或囊肿）。 *性交中的快感缺失很常见。病因不明，某些病例药物治疗可能有效10．精神发育迟滞—F7010．精神发育迟滞—F70主诉 在儿童期： *一般发育的延迟（行走，说话，便溺习惯的训练） *因为学习能力差，有学业困难及与其它孩子相处困难。 *行为问题在青春期： *同龄伙伴相处困难 *不适当的性行为 在成人： *日常功能困难（例如：做饭，清洁） *正常社会发展方面的问题（例如：找工作，结婚，抚养孩子）10．精神发育迟滞—F7010．精神发育迟滞—F70鉴别诊断 特殊的学习困难，注意缺陷障碍（参见多动障碍—F90），运动障碍（例如：脑性瘫痪）以及感觉问题（例如：失聪）等也可能影响学校表现。 营养不良或慢性躯体疾病可能导致发育迟缓。精神发育迟滞的大多数病因还不能治疗。较为常见的可治性病因包括甲状腺功能低下，铅中毒以及某些先天性的代谢障碍（例如：苯丙酮尿症）。11．多动（注意缺陷）障碍—F9011．多动（注意缺陷）障碍—F90主诉 *不能静坐 *总在活动 *不能等待他人 *不听别人说些什么 *注意集中困难 年幼患儿可能难以完成学业11．多动（注意缺陷）障碍—F9011．多动（注意缺陷）障碍—F90诊断要点:通常包括： *严重的注意力维持困难（注意时限短，活动变化频繁） *异常的躯体性不安（在课堂上和吃饭时最为明显） *冲动性（患者不能排队等候，或未经思考就行动） 有时可能存在纪律问题，学习成绩差，容易出事故。 这种行为模式存在于所有场合（家庭，学校，娱乐）。 避免过早诊断。躯体活动较多并非总是不正常的11．多动（注意缺陷）障碍—F9011．多动（注意缺陷）障碍—F90鉴别诊断:也要考虑存在： *某种特殊的躯体疾病（例如：癫痫，胎儿酒精综合征，甲状腺疾病） *广泛性情绪障碍（患者表现出焦虑抑郁） *孤独症（存在社交/言语损害及刻板行为） *品行障碍（患者表现出无目的的破坏性行为，参见品行障碍—F91＃） *轻度精神发育迟滞或学习困难 多动行为既可以导致也可归于父母‑子女关系问题。对家庭关系的评估可能很重要12．品行障碍—F9112．品行障碍—F91 主诉 父母或学校老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助 诊断要点 某种持续的具有异常攻击性或反抗性的行为模式，诸如：打架、偷窃、残忍、故意破坏、撒谎、逃学、欺负别人 *品行必须根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断。 *品行障碍可能与在家庭和学校中的应激相关。 12．品行障碍—F9112．品行障碍—F91鉴别诊断 某些反叛行为可能属于正常范围。 家庭中教养原则不一致或冲突，或是学校的监督不够，都可能导致破坏性行为。 破坏性行为也可能由抑郁状态，学习困难，环境问题或父母‑子女关系问题所引发。 可能伴发有多动障碍。如果活动过多和注意力不集中占有优势，参见多动障碍‑F90。 13．遗尿症—F98．013．遗尿症—F98．0主诉：反复尿裤子或尿床 诊断要点 排尿控制能力的发育延迟（注意：智龄不足5岁时夜间尿床是正常的）。 排尿： *通常是不自主的，但偶尔是故意的 *或从出生之时持续至今，或出现于一段时间的正常排尿之后 *有时与更广泛的情绪及行为障碍合并出现 *可能在应激或创伤事件后出现13．遗尿症—F98．013．遗尿症—F98．0鉴别诊断 大多数遗尿症并无躯体病因（原发性遗尿症），但也可继发于： *神经源性疾病（脊柱裂），这种遗尿也出现于白天 *糖尿病及利尿剂，它们可引起多尿和尿急 *惊厥障碍 *尿道结构异常 *急性泌尿道感染 *广泛性情绪紊乱 初步评估应包括尿液检查。如果仅是遗尿而白天排尿正常，则勿需做进一步检查 对于非器质性遗尿，主要是了解父母对孩子的教养态度，特别是对于遗尿时的态度和处理方法14．居丧障碍—Z6314．居丧障碍—Z63主诉： *感到丧失不可承受 *沉浸在失去亲人的痛苦之中 *丧失也可引起躯体症状 14．居丧障碍—Z6314．居丧障碍—Z63诊断要点 正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中。但是，居丧障碍伴随类似抑郁症的症状，例如： *心境低落或悲哀 *睡眠障碍 *兴趣缺失 *自责自罪 *焦虑不安 患者还可能 *日常行为和社会交往的退缩 *很难考虑将来14．居丧障碍—Z6314．居丧障碍—Z63鉴别诊断 如果丧亲2个月之后仍然表现抑郁的全部症状，应考虑抑郁症的诊断。参见抑郁症—F32＃。 不适当的自罪及无用感与失去亲人无关。显著的精神运动性迟滞直接提示抑郁症。 但是类似抑郁症的症状并不预示抑郁症（例如：愧疚在亲人去世之前没为他做什么；想死的念头如“我应该跟他一起死”或“应该换我去死”；某些幻觉如看见了失去的亲人，听见他/她的声音）第三单元 常见人格障碍第三单元 常见人格障碍指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。P36第三单元 常见人格障碍第三单元 常见人格障碍病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。第三单元 常见人格障碍第三单元 常见人格障碍【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项： (1)认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离； (2)情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离； (3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离； (4)人际关系的异常偏离。第三单元 常见人格障碍第三单元 常见人格障碍【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。 【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。 【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。 人格障碍的三要素人格障碍的三要素早年开始，童年或少年期起病 人格的某一方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良 给病人带来痛苦或贻害周围第三单元 常见人格障碍第三单元 常见人格障碍1.反社会人格障碍 高度的攻击性，缺乏羞惭感，不能从经历中取得经验教训，行为受偶然动机驱使，社会适应不良P36-372.偏执性人格障碍2.偏执性人格障碍固执，敏感多疑，过分警觉，心胸狭窄，好嫉妒 自视甚高，有错常归结于他人，不能做自我批评，更不能接受他人批评 对挫折和失败过分敏感喜争论诡辩甚至冲动攻击；常有某些超价观念；缺乏幽默感； 常自感不安全而处于紧张戒备状态中并千方百计寻找怀疑偏见的证据； 无端揣测别人对其有不良动机； 歪曲别人的善意提醒，不知好歹。 本型以男性多见。3.分裂样人格障碍3.分裂样人格障碍思维古怪，表现为思维反常、固执，有时可见短暂的怪异思维发作。对社交的不利后果非常敏感，在抵制这种敏感的过程中可表现为焦虑、害羞和悲伤； 他们不能容忍周围的人对自己的轻视和忽略，但又非常不自信，感到无法改变这一事实，故常采取与社会隔绝的方式以逃避，但内心还是渴望与周围接触4.强迫型人格障碍4.强迫型人格障碍高标准、严要求，做事按部就班，一丝不苟，反复检验，苛求细节，如不完美就会焦虑、紧张和苦恼。自我克制谨小慎微，过分的道德感。给人以刻板、迂腐之感。不一定影响婚姻和工作，但别人与其交往，往往感到困难，因而缺少挚友5.表演型人格障碍5.表演型人格障碍以人格不成熟和情绪不稳定为特征。暗示性、依赖性特别强。为了引起别人的注意而有过分做作和夸张的行为。 高度自我中心，不为他人考虑；情绪变化无常，易激动。对人情感肤浅，难以长久交往。常以别人不理解自己而感到受伤害；好幻想把想象当成现实；追求新异刺激，难耐寂寞，喜欢热闹；打扮奇异，卖弄风情，有挑逗性，但性生活被动6.冲动型人格障碍6.冲动型人格障碍情绪不稳定，缺乏冲动控制。易激惹，常因微小刺激而发作，动辄就会以暴力威胁。在不发作期间是正常的。对发作时的所作所为感到后悔，但不能防止复发。少量饮酒可引起发作。7.依赖型人格障碍7.依赖型人格障碍妇女多见。 特征是缺乏自信，不能独立活动，感到自己无助和笨拙，情愿把自己置于从属的地位。 一切听从他人安排（父母或配偶）。第二节 识别病因第二节 识别病因生物学因素 社会性因素 心理因素引发心理与行为问题的原因P38第一单元 引发心理问题的生物 学因素第一单元 引发心理问题的生物 学因素操作步骤： 咨询或检查求助者是否有躯体疾病。 对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系 考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响 考虑性别因素对心理行为问题形成的影响 第二节 识别病因第二节 识别病因生理功能的改变（身心反应；身体功能变化作为应激事件，带给当事人心理压力导致） 躯体疾病所致（器质性因素，由于躯体疾病直接或间接的影响到大脑的功能所致） 年龄因素 性别因素生物学因素人口学特征常见躯体疾病所致的心理行为异常常见躯体疾病所致的心理行为异常心理症状与躯体疾病的严重性呈平行关系 同一种躯体疾病可出现多种心理行为症状 同一种心理行为症状可见于多种躯体疾病 生物学因素导致的心理障碍，在生物因素消除以后，心理症状应渐渐消除。如果有后继性的心理障碍，再次出现，就要首先排除生物学因素，而后进行心理治疗1．感染所致的心理行为异常1．感染所致的心理行为异常病因以细菌和病毒多见，可见于流感、肺炎、疟疾、流行性出血热等的严重感染者 多表现为程度不同的意识障碍，或虽然没有意识障碍但有狂躁、抑郁、幻觉、妄想等表现。 妄想多为片段的被害妄想或关系妄想，内容较接近现实。 少数人出现感染后的人格和行为异常2．肺性脑病2．肺性脑病多见于慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺纤维化症、肺结核等慢性阻塞性呼吸系统疾病，也可见于肌无力症等神经肌肉疾病时的呼吸肌麻痹，颅内病变所致的呼吸中枢抑制性疾病 早期出现头昏、头痛、耳鸣、不安、淡漠等前驱症状，逐渐出现间歇性意识障碍、嗜睡、谵妄，严重者进人昏迷状态3．肝性脑病3．肝性脑病见于暴发性肝炎、亚急性肝炎、肝硬化、肝癌后期。 开始表现为迟钝、少动、寡言或先有躁动不安兴奋继而出现嗜睡，并出现昼夜睡眠颠倒现象，有的出现朦胧、谵妄状态，之后进入昏迷。 4．心源性脑病4．心源性脑病由于多种心脏疾患引起的脑血流量减少，脑缺氧从而引发心理行为障碍。 表现为易疲劳、易激怒、情绪不稳、抑郁、注意力涣散、健忘、失眠、噩梦、失神、晕厥、死亡恐怖等5．肾性脑病5．肾性脑病见于各种原因导致的急慢性肾功能衰竭。 表现为迟钝、无欲、精神萎靡、淡漠、昼夜睡眠颠倒或嗜睡、谵妄、以幻听、被害妄想为主的幻觉妄想状态和类狂躁状态，慢性肾功能衰竭者可见有记忆减退、智力减退，并可有人格改变。6．内分泌系统疾病所致的心理行为异常6．内分泌系统疾病所致的心理行为异常（1）甲状腺机能亢进时表现的精神兴奋性增高，早期表现为情绪不稳、过敏、急躁、易激动、失眠、注意力不集中，进一步可出现狂躁状态。老年人则常有抑郁、焦虑，也可出现幻觉、妄想状态。 （2）甲状腺机能减退者则有淡漠、无欲、呆滞、主动性减退、言语行为迟缓等。 （3）脑垂体前叶功能减退者，轻者可有淡漠、呆滞、主动性缺乏、言语减少；重者可有幻觉、妄想、抑郁状态。有的可出现重性精神病的症状，如人格改变、情感淡漠、不修边幅、思想迟钝、工作能力丧失等。 （4）肾上腺皮质机能亢进者，可出现焦虑、抑郁、妄想、情绪不稳、易激惹、伤感、哭泣。重者可有人格改变及智力障碍7．代谢疾病所引起的心理行为异常7．代谢疾病所引起的心理行为异常见于胰岛β细胞瘤或肝脏疾病引起的低血糖，急性发作时的病人表现为烦躁不安、头昏、眼花、恐惧、焦虑、易激惹。以后逐渐出现注意力不集中、记忆力减退，出现躁动兴奋、意识障碍、谵妄以至昏迷。躯体方面可有头痛、心慌、饥饿感、心动过速、大汗、手足震颤等表现。发作频繁者可有人格改变，情感淡漠，理解力、判断力都下降，严重时呈痴呆状态8．手术后精神障碍8．手术后精神障碍多见于颅脑手术、心脏手术、眼部手术、腹部大手术。急性者以意识障碍多见，如麻醉清醒2至5天又出现嗜睡、谵妄状态，部分病人在瞻妄状态后残留幻觉、妄想症状，有的出现抑郁状态或幻觉、妄想状态，多发生在手术后1至2周。9.艾滋病所引起的心理行为异常9.艾滋病所引起的心理行为异常①AIDs病毒感染者 ◎否认期 尽管确认实验极少可能出现假阳性，但感染者通常不愿接受。他们或认为化验不准确，或者怀疑弄错了血液标本，因此四处奔走，多次化验，直到一再被证实为阳性，才承认事实。 ◎怨恨期 表现为怨天尤人，或自责，或迁怒于使之受感染的人，甚至责怪政府打击贩毒和卖淫不力。由于早期病毒感染者长期保持与健康人一样的活动能力，因此少数怨恨期的感染者可能迁怒于他人，实施报复，破罐破摔，这样的感染者对社会危害极大。 ◎妥协期 向现实妥协，不再怨天尤人，心境恢复平静，但威胁仍未摆脱，于是四处求医问药，祈求一线生机。 ◎抑郁期 感染后了解到特效药和疫苗的诞生遥遥无期，因而丧失信心，陷人焦虑、抑郁状态，甚至绝望而轻生。 ◎接受期 绝大多数感染者最后都只能面对现实，接受与病毒共存的事实。他们开始比较理智地处理疾病与个人生活和工作的关系。无论哪一种社会环境，HIV感染者都面临着一系列生活难题，如经济、家庭、社会、医疗、人际关系等，一切都要从头适应，在漫长的时日里，随时都会出现麻烦。②AIDS患者②AIDS患者发病前从未接受过病毒抗体检测的患者，一般没有病毒感染者上述的心理体验，等到出现症状时才就医，一经确诊往往会受到巨大的心理冲击。多数患者会出现心理或情绪危机，表现为末日降临、茫然不知所措、陷人悲观、绝望的心境。但是对于不了解AIDS严重性的患者来说，如果医师没有立即告知实情，患者就不会出现这种反应。 由于药物治疗的干预，体质和营养状况的影响，患者在心理危机期后会逐渐恢复常态。不论病情轻重都会经历否认、怨恨、妥协、抑郁和接受等阶段的心理变化，但持续时间则因HIV感染者而异，病情重者迅速进人抑郁和接受期，最后面对死亡来临的现实；病情轻的则可能与病毒感染者的情况相似。 由病毒感染者而发病的患者，由于已经了解自己最终会发病，对于预期中的事，通常不会再出现否认、怨恨的心理反应，因为他们早已面对现实，有了AIDS发作的心理准备。然而AIDS的发作，意味着疾病进人最后阶段，死亡的威胁日益迫近，许多患者仍然会出现抑郁。HIV除了对免疫系统的损害外，还可直接侵袭脑实质，引起患者反应迟钝、记忆力减退、智力下降、情感淡漠等神经精神症状；并发弓型体脑病的患者脑症状尤其严重，可以出现意识障碍和其它脑实质损害症状。这类患者不仅有心理障碍，而且还有神经、精神症状。第二节 识别病因第二节 识别病因生活事件 心理应激 生活方式 社会支持系统 跨文化社会性因素第二节 识别病因第二节 识别病因从心理发育史入手,查看认知能力和错误观念 对现实问题有无误解或错误评价 内心中新旧观念冲突或持久偏见 记忆中持久的负性情绪记忆 思维倾向和习惯中反逻辑性思维和不良的归因倾向 经验中存在的不利因素----老眼光 深层主观因素---价值观问题 心理发育停滞 （心理动力学）心理因素认知错误注意事项注意事项影响认知评价的某些因素 来自童年的固定信念(认知曲解) 来自以往生活中的挫折和痛苦经验 负性自动想法 在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法.其实是曲解的.P57null闫少校 副主任医师、副教授 北京大学教学医院 北京回龙观医院 门诊时间：周五 62715511-6437 yanshaoxiao@163.com