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慢性心力衰竭
一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低
表
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现为主：
(一)症状
1．程度不同的呼吸困难
(1)劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。
(2)端坐呼吸
(3)夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，
重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。其发生机制除因
睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，
肺活量减少等也是促发因素。
(4)急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。
(二)体征
1．肺部湿性啰音 肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。患者如取侧卧位则下垂的一
侧啰音较多。
2．心脏体征：肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
二、右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主：
1．水肿 体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂
的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致，因胸膜静脉还有一部
分回流到肺静脉，所以胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多
见，可能与右膈下肝淤血有关。
2．颈静脉征 颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征
阳性则更具特征性。
3．肝脏肿大 肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可
出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
三、全心衰竭 右心衰继发予左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量
减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
三、超声心动图检查
1．比 X 线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。
2．估计心脏功能
(1)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF 值)，正常 EF 值>50％，运
动时至少增加 5％。
(2)舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期(心房收缩)
心室充盈最大值为 A 峰，E／A 为两者之比值。正常人 E／A 值不应小于 1．2，中青年应更
大。舒张功能不全时，E 峰下降，A 峰增高，E／A 比值降低。
四、治疗
(一)病因治疗
(二)药物治疗
1．利尿剂的应用 利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物。通过排钠排水减轻心脏的
容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。
(1)噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再
吸收。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰糖及胆
固醇代谢，应注意监测。
(2)袢利尿剂：以呋塞米(速尿)为代表，作用于 Henle 袢的升支，在排钠的同时也排钾，
为强效利尿剂。低血钾是这类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。
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(3)保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)。
2．血管紧张素转换酶抑制剂的应用 作用机制为：①抑制循环和组织中的肾素血管紧
张素系统(RAS)，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用。②抑制缓激肽的降解。
3．正性肌力药
(1)洋地黄类药物：
1)药理作用
①正性肌力作用：洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的 Na+一 K+ ATP 酶，使细胞内
Ca
2+浓度升高而使心肌收缩力增强。
②电生理作用：一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最
为明显。
③迷走神经兴奋作用：对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特的优点。
2)洋地黄制剂的选择：
①地高辛：口服片剂 0．25mg／片，口服后经小肠吸收 2～3 小时血浓度达高峰：4～8
小时获最大效应。
②毛花苷丙：为静脉注射用制剂，注射后 10 分钟起效，1～2 小时达高峰，每次 0．2～
0．4mg 稀释后静注，24 小时总量 0．8～1．2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，
特别适用于心衰伴快速心房颤动者。
3)应用洋地黄的适应证：
慢性心力衰竭同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的
高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素 Bl 缺乏性心脏病以及心肌炎、心
肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。
肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。肥厚
型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄
属于禁用。
4)洋地黄中毒及其处理
①洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收
缩，快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起心电图
ST—T 改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。
洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、
倦怠等。
测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断，在治疗剂量下，地高辛血浓度为 1．0～2．0ng
／ml。
②洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。对快速性心律失常者，如血钾浓
度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用。
4．β 受体阻滞剂的应用 可以应用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。β 受体阻滞剂的
禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。
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