ICD一级预防的新认识

ICD一级预防的新知识北京友谊医院心内科吴永全ICD发展历史1980年2月4日Mirowski等在美国JohnsHopkins大学医学中心成功地安装了世界第一例埋藏式自动除颤器当时植入标准>=2次心脏骤停事件非心肌梗死相关记录到室颤植入前设定探测频率无程控功能仅能除颤，无起搏功能JohnsHopkinsHospitalICD发展历史1985年，ICD通过FDA1986年，应用经静脉-皮下除颤导线，避免开胸1988年，ICD有程控功能，识别心律失常、低能量转复—“第二代ICD”1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏，多个识别区及再识别—“第三代ICD”1990年，引进双相除颤脉冲波，避免开胸植入心外膜导线1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常识别特异性，减少误识别及误放电体积明显缩小ICD二级预防试验：AVID,CASH,CIDSAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.KuckKH,etal.Circulation.2000;102:748-754.ConnollySJ,etal.Circulation.2000;101:1297-1302.01020304050607080AVID13YearsCASH23YearsCIDS33YearsMortalityReductionw/ICDRx(%)31%28%20%ICD一级预防试验ICD一级预防试验这3项临床试验提示ICD在心脏性猝死的一级预防试验中对于死亡率的降低效力超过二级预防，ICD对于心脏性猝死一级预防的获益可能更大ICD一级预防其他重要试验ICD一级预防其他重要试验ICD一级预防适应症的病患主要特点一级预防患者具有左室射血分数低和心功能差的特点随着临床研究进展ICD适应症不断变化1999Documentedfamilialorinheritedhigh-riskconditions(HCMorLQTS)2005IschemicCM,NYHAII-III,LVEF≤0.35Non-ischemicCM>9months,NYHAII-III,LVEF≤0.35MeetingCRTcriteriaandNYHAIV2003PriorMI>40dayspriortoimplantationLVEF≤0.35InduciblesustainedVT/VFatEPSIfLVEF≤0.30andQRS>120ms,thenEPSnotneededICD治疗的适应证：I类基于上述研究结果，ACC/AHA/HRS在2008年发布ICD植入的适应证做了相应调整（Ⅰ类）心室颤动所致心脏骤停的幸存者或非可逆因素导致的伴有血流动力学不稳定的室性心动过速患者器质性心脏病的患者伴有自发的血流动力学稳定或不稳定持续性室性心动过速患者伴有临床原因不明的晕厥症状同时出现血流动力学显著不稳定的室性心动过速，或者在心电生理检查时可诱发出心室颤动心肌梗死所导致的患者左心射血分数低于35％，于心肌梗死后40天NYHAⅡ或Ⅲ级时可安装ICD非缺血性扩张性心肌病射血分数≤35％，NYHAⅡ或Ⅲ级心肌梗死所导致的患者出现左心功能不全，心肌梗死后40天左心射血分数低于30％，心功能Ⅰ级心肌梗死所引起的非持续性室速，射血分数小于40%，电生理检查时可以诱发心室颤动或持续性室性心动过速ICD一级预防新研究该研究中ICD植入组患者的CABG、心衰、房颤及用药情况均比未植入组严重。结果为未植入组患者的生存率降低（P＝0.007，HR＝0.55，95％CI0.38～0.78）。随访5年未植入组与植入组的死亡率分别为33％和21％，植入组死亡风险相对降低43％（P＜0.001）。ICD一级预防新研究2013年Danish注册研究纳入1609例缺血性心肌病（ICM）患者进行SCD的一级预防，结果显示其中仅126例ICD正确shock治疗；215例（13.4％）ICD正确治疗，效率低；216例（13.5％）ICD不适当shock治疗，38例患者经历了电风暴；194例死亡，造成昂贵的经济负担ICD一级预防新研究 MADIT-Ⅱ的研究随访2年发现：11.5％的ICD植入者经历不适当放电，占总放电次数的31.2％，其中房颤占44％，室上速占36％，不适当感知占20％。这一研究发现吸烟、房颤史、舒张压高是可能发生不适当放电的预测因素。适当ICD放电死亡率为12.9％，不适当ICD放电死亡率16.9％。不适当ICD放电组患者的总死亡率更高（HR2.29，Ｐ＝0.025）。ICD一级预防新研究AssociationofSingle-vsDual-ChamberICDsWithMortality,Readmissions,andComplicationsAmongPatientsReceivinganICDforPrimaryPrevention研究为回顾性队列研究，得到了NationalCardiovascularDataRegistry‘s(NCDR)的许可，采用的资料来自2006-2009年间国家医疗保险、医疗补助 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的相关患者数据。入组的均为无安装起搏器适应证、因心源性猝死一级预防植入ICD的患者。以患者、临床医生、医院相关因素等特征为基础进行匹配，评估1年死亡率、全因再入院率、心力衰竭再入院率，调整危险比以及植入ICD后90天内ICD本身相关的并发症。研究结果 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明在32034名患者中，12246名（38%）植入了单腔ICD，19788名（62%）植入了双腔ICD。在倾向匹配队列研究中，与双腔ICD相比，单腔ICD本身相关的并发症较低(3.51%vs4.72%;P<.001;危险比,−1.20[95%可信区间,−1.72to−0.69]。但是两者的1年死亡率(调整比例,9.85%vs9.77%;危险比[HR],0.99[95%CI,0.91to1.07];P=0.79)、1年所有原因导致的住院率(调整比例,43.86%vs44.83%;危险比[HR],1.00,95%可信区间[0.97-1.04];P=0.82)或因心力衰竭的住院率并无显著差异(调整比例,14.73%vs15.38%;危险比[HR],1.05，95%可信区间[0.99-1.12];P=0.19)。该研究发现与单腔ICD相比，在考虑到植入后相关死亡风险、全因再入院率、心力衰竭再入院率方面，双腔ICD并无任何临床获益，甚至有更高比例的并发症风险。因此，在并无明确适应证植入起搏器作为心源性猝死的一级预防时，植入双腔ICD需慎重考虑。JAMA.2013;309(19):2025-2034ICD应用的现状目前针对SCD的流行病学调查主要是针对冠心病猝死进行的。全球每年有300万例SCD发生，美国大约每年有40万～45万人死于SCD。相当于每天有1000例左右，每两分钟就有1人发生SCD。目前美国每年植入ICD的数量超过20万台。而最近根据中国SCD发生率抽样调查的研究结果显示，中国每年有54万例SCD发生，就是说每天将近有1480例患者死于SCD，每分钟有1人发生SCD。ICD在中国SCD一级预防的前景严峻MADITⅡ研究的NNT是11，这不仅增加了医疗费，还意味着可能造成不必要的过剩治疗ICD在中国SCD一级预防的前景严峻ICD不是SCD根治治疗，仅仅起到预防SCD的作用ICD一级预防的放电率低，效率低ICD存在不适当放电，电风暴ICD放电给患者带来极大痛苦，严重影响患者的生活质量医疗费效比差会给患者带来昂贵的经济负担理想和现实之间有巨大差距！ICD在中国SCD一级预防的前景严峻经济因素并非ICD植入率过低的主要原因。宿燕岗教授等开展了一项ICD适应证患者及主管医师的 问卷 关于教学调查问卷关于员工内部调查问卷员工内部调查问卷基药满意度调查问卷论文问卷调查格式 调查。上海复旦大学附属中山医院的122名ICD适应证患者及主管医师参与了此次调查。其中一级预防适应证占73.0％，为二级预防（27.0％）的2.7倍，显示ICD一级预防具有更加广阔的前景。在接受ICD治疗以及表示根据病情今后有可能行ICD治疗的85名患者中，有60％（51例）的患者表示，如果接受ICD治疗，医师的建议将是其最主要的决定因素。当被问及不能接受ICD治疗的最主要原因，有51.8％（57例）的患者均表示不认为自己的病情真正需要ICD治疗，其它的原因依次为：经济因素（25.5％）、ICD对原发病无治疗作用（12.7％）、对体内植入异物心理不能承受（1.8％）以及惧怕手术和可能的电击（0.9％）。另外有7例患者因年龄较大仅考虑保守治疗或因年龄较小ICD寿命有限需反复更换等其他原因暂不考虑植入ICD。ICD在中国SCD一级预防的前景严峻医师方面，绝大多数（93.3％）一级预防患者的主管医师认为患者并不需要植入ICD，其比例明显高于二级预防21.1％（P＜0.001）。因此，目前临床上ICD预防心脏性猝死的实际应用远远低于其指征范围，尤其是一级预防。医患双方对心脏性猝死及ICD的认识不够是导致ICD植入率过低的主要原因。小结随着人群健康意识逐渐增强，寿命也会增长，对生活质量的要求也会更高，所以需要植入ICD的患者也会增加。这就要求ICD的生产技术不断发展，使用寿命更长，安全性更高，硬件制作工艺精良，材质更好，程序 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 更合理同时价格有所下降；另一方面，要求我们临床医师的技术不断提高，减少并发症；评估手段多样化，危险分层细化，最重要的是病例的选择要更为合理