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第课201110广州-医保政策-曹霞.ppt

第课201110广州-医保政策-曹霞

波波熊
2011-11-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《第课201110广州-医保政策-曹霞ppt》,可适用于经济金融领域

社会医保与商业保险社会医保与商业保险团险运营部曹霞社会医疗保险政策医保与商保的特点目录商保与医保的衔接常见问题社会医疗保险政策医保与商保的特点目录商保与医保的衔接常见问题参保须知医保门诊政策医保政策医保住院政策其他政策参保须知新生儿:在出生后个月内参保缴费的从出生时开始享受医保待遇。中途参保:从缴费到账的第二个月开始享受医保待遇。医保门诊统筹政策医保门诊统筹政策:普通门诊统筹特定项目门诊统筹指定慢性病门诊统筹普通门诊医保统筹社医保有家指定专科医疗机构:、精神疾病专科医疗机构(家)、肿瘤专科医疗机构(家)、传染病专科医疗机构(家)、眼科专科医疗机构(家)、口腔专科医疗机构(家)、皮肤专科医疗机构(家)、骨伤科医疗机构(家)、妇儿疾病专科医疗机构(家)指定专科医院第一步:挂号处挂号(出示医保病历)  第二步:诊室就诊第三步:收费处办理结账手续(出示医保卡统筹结算) 第四步:检查、治疗、取药 定点医疗机构看病流程首资办理统筹定点所需提供以下资料:、员工填写《社保医疗保险参保人信息登记表》、粘贴近期正面免冠一寸彩照一张、社医保卡、身份证门诊特定病种项目恶性肿瘤化疗、放疗尿毒症血透、腹透慢性丙型肝炎聚乙二醇干扰素α-a注射液治疗血友病门诊治疗肾、肝脏移植术后抗排异治疗家庭病床急诊留观门诊特定项目慢性再生障碍性贫血治疗门诊特定病种项目、经市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门确定的具有病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高等特点的慢性疾病。、年月日指定的种慢性病:高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症。、年月日在原有种的基础上新增加种现行医保共有种指定慢性病。指定慢性病门诊慢性肾小球肾炎癫痫慢性肾功能不全(非透析)慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗新增种慢性病:慢性活动性肝炎(乙型)肝硬化(失代偿期)慢性阻塞性肺疾病阿尔茨海默氏病情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障)指定慢性病门诊指定慢性病门诊统筹主诊医生副主任以上医师或科主任签名医务部门审核盖章医保信息系统登记市医保局审批按规定到指定医疗机构治疗慢门、门特申请流程参保人就医填写《门特项目申请书》确诊后填写《慢门诊断申请书》常用医保名词:、起付线:指医疗保险基金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。、共付段:指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用即参保人与医疗保险基金共同负担的基本医疗费用。、封顶线:在一个统筹基金年度内基本医疗保险统筹基金支付参保人员的基本医疗费用累计最高支付限额。住院医疗统筹政策常用医疗名词:、合理医疗费:指符合社会医疗保险“三大目录”内的医疗费用即:符合国家社会医疗药品目录、诊疗项目、服务设施和支付标准的医疗费用。、甲类、乙类、丙类:在费用清单中的甲、乙、丙类医疗费用分别指:甲类医保范围内费用乙类需要参保人个人按比例支付费用丙类需参保人个人全额支付费用(自费费用)住院医疗统筹政策注:患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用不设统筹基金起付标准。住院医疗统筹政策住院医疗费用中个人应负担以下费用:、自费费用、部分项目自付费用(即三个目录范围内规定由参保人先自付部分比例的费用)、起付标准及以下费用、共付段自付费用、超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。住院医疗个人支付、参加普通门诊统筹的人员(以下统称“参保人”)在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间同时享受普通门诊统筹待遇停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的同时停止享受普通门诊统筹待遇。、参保人在患病住院治疗期间不得同时享受普通门诊统筹待遇参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分普通门诊统筹金不再重复支付。、参保人门诊定点医疗机构一经选定在个社会保险年度内原则上不予变更。但参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形可到医疗保险经办机构办理变更手续。其他政策、未成年人缴费:未成年人首次参保须凭身份证明、出生证、申请人身份证明(原件和复印件)前往街道社保服务中心前去申请输以后每年月凭身份证明前往四大银行缴费即可。、重大疾病保险金:指城镇职工参保人在一保险年度内基本医疗保险统筹金额超过支付限额后因重疾所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按比例支付指定慢性病门诊基本医疗费用也可由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付最高支付限额为万元。其他政策社会医疗保险政策医保与商保的特点目录商保与医保的衔接常见问题医保特点商保特点医保与商保的特点两者区别、保障性:指保障劳动者的基本医疗需求。、普遍性:社会保险覆盖所有社会劳动者。、互助性:利用参加保险者的合力帮助某个遇到风险的人互相互济满足急需。、强制性:由国家立法限定强制用人单位和职工参加。、福利性:社会保险是一种政府行为不以盈利为目的。、缺点:一多二快三缺、四低五窄一“多”:就是国家和单位对职工医疗费用包揽过多“单位办社会”现象十分严重。二“快”:就是医疗费用增长过快。三“缺”:就是对医患双方缺乏有效的制约机制浪费严重。四“低”:就是保障程度低。五“窄”:就是公费、劳保医疗的覆盖面窄。医保特点、合约保障性:指保障合同约定的保险标的的保险责任。、自愿性:由投保单位根据自身情况与需求自愿参保。、自主性:由投保单位自选择所需的保险内容。、优点:保障全面、方便灵活、解决需求、专业化管理保险全面:为客户提供身故、重疾、医疗、津贴等全方位的保障。方便灵活:示客户需求搭配组合各险种方案。解决需求:能为客户量身打造一系列保险产品来满足客户需求。专业化管理:保险公司运用专业手段充分保障投保人或被保险人利益为投保人提供详细全面的员工健康管理为企业的经营和发展提供人力资源保障。商保特点商业保险与社会保险的区别:、性质不同:社医保不以盈利为目的商保有经营性追求经济效益。、建立基础不同:社医保建立在劳动关系基础上商保属自愿投保以合同契约形式确立双方的权利义务关系反应保险关系。、管理体制不同:社医保由政府职能部门管理商业保险由企业性质的保险公司经营管理。、对象不同:参加社会医保的对象是劳动者其范围由法律规定受资格条件的限制商业保险的对象是自然人投保人一般不受限制只要自愿投保并愿意履行合同条款即可。、保障范围不同:社会医保解决绝大多数劳动者的疾病医疗保障商业保险为投保人或被保险人提供生命与身体保障。医保与商保的区别商业保险与社会保险的区别:、资金来源不同:社会医保的资金由国家、企业、个人三方面分担商业保险的资金只有投保人保费的单一来源。、待遇计发不同:社会医保的待遇给付原则是保障劳动者基本医疗需求并随社会生产力的发展来调整给医保统筹给付比例与金额商业保险则按“多投多保少投少保不投不保”的原则来确定理赔标准。、时间性不同:社会医保是稳定的、连续性的商业保险是一次性、短期性的。、法律基础不同:社会医保由国家社保保险法及其配套法规来规范商业保险则由经济法、商业保险法及其配套法规来规范。医保与商保的区别社会医疗保险政策医保与商保的特点目录商保与医保的衔接常见问题医疗费用商保与医保的衔接点保障责任客户需求一、社会医疗保险、指定医院:仅对指定医院和专科医疗进行统筹、统筹比例:根据不同的病种给予不同的统筹比例、统筹范围:只对已纳入门诊统筹范围内费用进行统筹(大部分药品、小部分检查和治疗、手术没有纳入)。、统筹限额:按不同人群支付不同的月统筹限额。二、商业保险补充、指定医院:为二级及二级以上的社保医医疗机构(急诊除外)。、赔付比例:可示客户的需求而定。、赔付范围:所有纳入了国家基本医疗范围内的医疗费用。、赔付限额:示保费和客户需求而定。医疗费用一、社会医疗保险:、社医保保障范围为国家基本医疗保险三大目录中费用(含个人自付)、只对参保人的医疗费用进行保障、对门诊和住院均设限额、解决日益增长的医疗费用的基本需求二、商业保险:、社医保不承担的自费自付费用但商保可以按协议进行补充保障、商业保险不仅承担医疗费用,还可按协议承担其他人身保险责任、为客户提供除医疗保险责任以外其他全面的保障、满足人们对生命保障、家庭责任、身体健康的需求保险责任商业保险:一、易于财务操作:根据财税【】号企业为员工购买补充医疗保险在工资总额内可以税前列支。这既解决了列支渠道的问题又有税优。二、减轻企业负担实现企业基金增值改变“单位全包”、“单位办社会”的现象由商业保险公司提供专业的管理服务为企业节约成本支出又最大限度地保障了员工福利。同时对某些基金类保险产品还可实现企业的增值。三、提升客户价值促进企业的发展:能为企业实现高管高保、引才留才需求以提升客户品牌形象促进企业生产力的发展。总之商保可弥补社保不足,保障更全面更有深度,能合理规划人生,轻松应对未知风险。社保和商保的有效融合能为企业在发展过程中保驾护航能让人们安享生活而无后顾之忧充分保障您生命价值。客户需求社会医疗保险政策医保与商保的特点目录商保与医保的衔接常见问题生育医疗金一、广东省生育政策、不受医院限制只要是符合国家计划生育政策的就可以。、定额给付:顺产元难产一次性发放包括医疗、营养、津贴、误工等。、从受孕、产检至分娩全程定额给付。、所有费用由单位自主自行发放。、给付金额不按类型进行明细分割。生育医疗金二、广州市生育政策、怀孕的参保职工就医时经审核符合享受条件者在生育保险经办机构开具的《就医确认凭证》。、分娩参保人于妊娠周后开始的产检、分娩需在指定医院进行就诊社保才能统筹。、统筹支付标准:不设免赔额合理费用支付以年度职工统筹金额为上限。、如在非指定医院可定额给付但必需要提前向社保中心申请否则医保中心原则上是不予以统筹的。零星报销(住院)、符合异地就医范围的基本医疗费用:因公出差、法定节假日外出在区县级以上公立医疗机构就诊的医疗费用。、因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算又不能通过系统补办结算的已参保人垫付的基本医疗费用。、入职工从报到之日起十五天内申办医疗证在此期间尚未领取医疗证而在市内公立医疗机构诊治所发生的医疗费可予报销。逾期不办理医疗证者所发生的医疗费不予报销。、社保每月号发放社保医疗卡发放前参保人的住院医疗费用可报销逾期不领取医疗卡所发生的医疗费不予报销。社保不予支付费用中华人民共和国社会保险法第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的(二)应当由第三人负担的(三)应当由公共卫生负担的(四)在境外就医的医疗费用依法应当由第三人负担第三人不支付或者无法确定第三人的由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后有权向第三人追偿。医保卡遗失期间就诊怎么办?医保卡遗失期间就诊怎么办?、先到光大银行挂失取得并保存挂失凭证、原则上医保卡遗失期间门诊医疗费用不予报销、如需住院可拿挂失凭证前往医疗就诊同样可以享受医疗费用社保统筹待遇。什么情况下可以异地就医?什么情况下可以异地就医?、在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年或以上已办理了异地就医手续的参保人在异地选定医疗机构进行住院、部分门诊特定项目及指定慢性病治疗的、经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院治疗的、异地急诊住院或急诊留观的。医保卡账户可支付哪些费用?医保卡账户可支付哪些费用?、缴交社会医疗保险费。、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。、在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。、在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。广东省各市实施门诊统筹时间?广东省各市实施门诊统筹时间?从化市:年月日花都区:年月日增城市:年月日番禺区:年月日医保知识的了解渠道?医保知识的了解渠道?、广州市劳动保障信息网:wwwgzlssgovcn、广州市医疗保险管理网:wwwgzybnet、省、市劳动保障电话咨询服务中心号码:、各市劳动和社会保障信息网、谢谢!

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