刘惠亮 优化PCI抗栓治疗策略

优化PCI抗栓治疗策略 Optimizing PCI Antiplatelet Treatment Strategy : From Current to RELOAD CE C2 01 1 CE C2 01 1 PCI围手术期常规双联抗血小板治疗策略 已积累丰厚的循证证据，并得到众多指南推荐 n 2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南 n 2010 中国STEMI更新指南 n 2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 n 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南 n 2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南 n 2007 ESC NSTE-ACS指南 众权威指南均推荐：双联抗血小板治众权威指南均推荐：双联抗血小板治 疗是疗是PCIPCI围手术期 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 之一围手术期标准治疗方案之一 不断积累的临床证据证实: PCI围手术期 双联抗血小板治疗可带来显著临床获益 不断积累的临床证据证实: PCI围手术期 双联抗血小板治疗可带来显著临床获益 1. Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,18,358:527-533. 2.JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420 3.Sabatine MS，et al. JAMA 2005; 294:1224-1232. CE C2 01 1 CE C2 01 1 PCI存在急性期和长期缺血风险， 提示临床需更强、更快的血小板抑制 AA BB CC DD 24小时 发生率：0.6% 数天~数周 发生率：6.4% ≤12个月 发生率：6~15% >1年 发生率：~20% 急性 支架内血栓形成 亚急性 支架内血栓形成 支架再狭窄 晚期支架内血栓形成 因动脉血栓疾病进展 导致再发缺血事件 J Invasive Cardiol. 2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B CE C2 01 1 CE C2 01 1 优化PCI抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略探讨 n急性期治疗策略 探讨 n氯吡格雷理想剂量探索 n不同人群抗栓策略探索 优化PCI抗栓策略探讨 n维持阶段治疗策 略探讨 n 高剂量疗效评估 n 高剂量安全性权衡CE C2 01 1 CE C2 01 1 PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量 实现进一步临床获益？ CE C2 01 1 CE C2 01 1 高负荷剂量氯吡格雷（600mg） 可更迅速抑制血小板聚集 103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗 600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率 Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8 血 小 板 聚 集 抑 制 率 (% ) 5 mmol/L ADP 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 *p<0.05 vs 300 mg 300 mg 600 mg 900 mg 时间 (小时) * * * ** * CE C2 01 1 CE C2 01 1 相对于标准剂量，600mg的氯吡格雷 可显著降低主要终点事件 RRR 14％ P=0.039 u加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率， RRR达14％ Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 Ø 一级疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件 CE C2 01 1 CE C2 01 1 加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的支架血 栓形成，实现早期获益 • 冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达46％ • 临床获益自给药后第2天即开始（HR 0.49, 95% CI 0.27–0.89, p=0.018）， 直至治疗30天(HR 0.58, 95% CI 0.37–0.90, p=0.016) RRR 46％ P=0.0001 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 临床获益第 二天即显现 CE C2 01 1 CE C2 01 1 DES BMS u 无论患者接受的是DES还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获 益，RRR分别达55% (p=0.035)，和39％（p=0.016）。 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 无论是DES还是BMS，加倍负荷剂量的氯 吡格雷治疗均明显获益 氯吡格雷标准剂量 氯吡格雷加倍剂量 A B CE C2 01 1 CE C2 01 1 加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险 • 加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高 • CURRENT定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 CE C2 01 1 CE C2 01 1 最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效 降低ACS患者主要心血管不良事件 Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105. u与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗 MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P< 0.001） Ø本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建 术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 最新荟萃分析提示：600mg氯吡格雷治疗 出血风险未显著增高 Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105. u评估安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险 （RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P = 0.44）。 Ø本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建 术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 正在长期服用氯吡格雷的患者， PCI术前是否需要再次给予负荷剂量? CE C2 01 1 CE C2 01 1 长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前600mg氯吡格雷 致MACE相对风险降低25%ARMYDA-4 RELOAD研 究 u 与安慰剂相比，PCI术前氯吡格雷再次600mg负荷剂量，使主要心血管事件 （MACE）相对风险降低（RRR）25%（OR 0.75,95%CI 0.37-1.52， P=0.50）。 Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343. 0 3 6 9 12 RELOAD PLACEBO % 6.7 8.8 P=0.5 RRR=25% Ø ARMYDA-4 RELOAD研究为一项多中心、随机、前瞻性、双盲的临床研究，其主要目的评估长期氯 吡格雷治疗的患者行PCI术时接受600mg氯吡格雷再负荷治疗策略的疗效与安全性 Ø本研究共纳入适合介入治疗的患者503例，服用氯吡格雷75mg/d至少已经10天，其中252例在PCI术 前4~8小时服用氯吡格雷600mg，另251例服用安慰剂作为对照。 Ø主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 长期服用氯吡格雷的ACS患者，PCI术前服用加倍负 荷剂量的氯吡格雷可显著获益 Ø主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。 人群 ACS OR(95%CI) P值 0.35(0.12-0.96) 0.041 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 ARMYDA-4 RELOAD研 究u预设的亚组分析结果提示： •ACS患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷可显著获益（ 95%CI：0.12-0.96， P=0.041）。 Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343. CE C2 01 1 CE C2 01 1 PCI术前再次给予600mg负荷剂量的氯吡格雷 安全可靠，不增加出血风险 AMYDA-4 RELOAD研究结果 显示： 两组均未发生大出血事件，小 出血事件发生率约为6%，提示 再次给予600mg负荷剂量的氯 吡格雷不会增加出血风险。 ARMYDA-4 RELOAD研究 Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343. CE C2 01 1 CE C2 01 1 稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷能否 带来更多临床获益？ CE C2 01 1 CE C2 01 1 CADICE研究：稳定性冠心病患者PCI术前 600mg氯吡格雷未见明显获益 Ø CADICE研究为一项随机双盲临床研究，旨在比较稳定性冠心病患者行择期冠脉介入手术时，300mg与600mg负荷 剂量的疗效与安全性。共纳入400例稳定性冠心病患者，随机纳入600mg氯吡格雷治疗组和300mg氯吡格雷治疗组。 Ø研究终点：主要终点为联合心血管事件，如死亡、ST段抬高或非抬高型心梗、脑血管事件，支架血栓形成或目标 靶血管血运重建。患者入院期间和出院后第30天随访首要疗效复合终点。 （%） ????????? P=0.799 P=0.826 u 无论是PCI术后或第30天后随访，首要复合终点事件率在两个剂量组间无明显差异 （3.5% vs 4.5%，P=0.799；30天随访6% vs.5%，P=0.826）。 Andres Fernandez，et al. Am J Cardiol 2011;107:6-9. CE C2 01 1 CE C2 01 1 长期服用氯吡格雷的稳定性心绞痛患者，PCI术前服 用600mg的氯吡格雷未见明显获益 Ø主要终点事件：30天主要联合终点事件，包括：死亡、心肌梗死与血运重建。 人群 稳定性心绞痛 OR(95%CI) P值 1.84(0.60-5.88) 0.36 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 ARMYDA-4 RELOAD研 究u预设的亚组分析结果提示： •稳定性心绞痛患者PCI术前服用加倍剂量的氯吡格雷无明显的益处。 Germano Di Sciascio,et al.European Heart Journal.2010,31:1337-1343. CE C2 01 1 CE C2 01 1 2010年 European Heart Journal 述评： 稳定性患者PCI术前600mg氯吡格雷可能受益 ARMYDA-4研究清晰表明所有ACS患者 当给予氯吡格雷再次负荷剂量治疗，尽管稳 定性心绞痛患者再次负荷剂量治疗无明显临 床获益，但亦不会升高出血风险。日常临床 中，除非开展血小板功能研究，患者很少抱 怨氯吡格雷治疗，鉴于此，长期服用氯吡 格雷患者因稳定性心绞痛需行PCI的患 者术前接受高剂量再负荷治疗可能是有 益的。 Steffen Massberg，et al.European Heart Journal,2010,31:1298-1300 CE C2 01 1 CE C2 01 1 基于循证证据，2009年ACC/AHA STEMI指南（更新版）: PCI患者应予氯吡格雷300~600mg负荷剂量治疗 2009年STEMI和PCI指南合并更新 拟行PCI治疗的患者推荐应用氯吡格雷负荷剂量治疗， 应使用以下任一方案： a.直接PCI或非直接PCI术前，应尽早给予氯吡格雷 300mg~600mg（IC） b.对于进行非直接PCI治疗的STEMI患者，推荐以下治 疗方案： （1）如已行溶栓和氯吡格雷治疗，选择噻氯吡啶 类药物治疗时应继续使用氯吡格雷（IC） （2）如接受了溶栓治疗且未接受噻吩吡啶类药物 治疗，应选择氯吡格雷300~600mg治疗（IC） （3）如未行溶栓治疗，应给予氯吡格雷 300~600mg负荷剂量（IB） CE C2 01 1 CE C2 01 1 2010年，PCI围手术期 600mg 氯吡格雷治疗也得到 中国及欧洲指南推荐 I IIa IIb III C C B •在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负 荷量300 mg（拟直接PCI者最好600 mg） •若患者已溶栓，尚未服用噻吩吡啶类药物，则给予氯吡格 雷负荷量300～600 mg •若患者未溶栓，则可给予氯吡格雷负荷剂量300～600 mg 2010年中国STEMI指南更新 2010年ESC心肌血运重建指南 C •择期PCI术， PCI术前>6h可给予300mg氯吡格雷 预处理（或术前>2h 给予600mg氯吡格雷预处理）CE C2 01 1 CE C2 01 1 PCI术后维持阶段氯吡格雷150mg治疗是否 能实现进一步临床获益？ CE C2 01 1 CE C2 01 1 高维持量氯吡格雷治疗高维持量氯吡格雷治疗 ISARISAR--CHOICECHOICE--22研究研究 氯吡格雷 600mg PCI Day0 氯吡格雷 75mg/d 氯吡格雷 150mg/d N=29 Day30 N=31 成功 随机化随机化 ≥2h 血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNow Eur Heart J 2007 28(15):1814-9 CE C2 01 1 CE C2 01 1 uu ISAR-CHOICE-2研究结果提示： 150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强。 ADP诱导的血小板聚集率 P2Y12活性单位 (VerifyNow) ISARISAR--CHOICECHOICE--22研究结论研究结论 Eur Heart J 2007 28(15):1814-9 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗： 长期不良事件风险显著降低 P=0.0138 韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438 u Kap lan Meier分析显示：平均随访18个 月，两组累计无事件生存率有显著性差异 （Log rank P=0.0138）。 u 随访结束时，与75mg氯吡格雷组相 比较，150mg氯比格雷组主要终点事件 率相对风险降低35.6%（P= 0.017）。 ??????? RRR：35.6%，P=0.017 Ø 本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全 性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡 格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。 Ø主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗， 出血风险无显著增高 ??? P=0.574 P=0.368 韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438 n平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的 出血事件发生率无显著差异。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 最新荟萃分析提示：150mg维持量氯吡格雷显著 降低MACE/MACCE发生 P. P. HAO，et al。the Journal of Thrombosis and Haemostasis. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04216.x Ø本荟萃分析旨在评估行PCI患者中150mg 与75mg氯吡格雷维持治疗对临床终点事件以及实验室检测指标的影响。共 纳入12项研究，涉及23 814例患者。分析不同维持量氯吡格雷对临床终点事件的影响时，涉及其中到8项临床研究。 u与75mg/d的氯吡格雷相比较，150mg/d的氯吡格雷治疗MACE/MACCE相对风险降低33% （95% CI：0.48-0.94，P=0.02），具有显著性差异。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 最新荟萃分析提示：150mg氯吡格雷维持治疗， 大出血风险无显著增高 P. P. HAO，et al。the Journal of Thrombosis and Haemostasis. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04216.x Ø本荟萃分析旨在评估行PCI患者中150mg 与75mg氯吡格雷维持治疗对临床终点事件以及实验室检测指标的影响。共纳入12项 研究，涉及23 814例患者。分析不同维持量氯吡格雷对临床终点事件的影响时，涉及其中到8项临床研究。 u 与75mg/d氯吡格雷相比 较，150mg/d氯吡格雷维持治 疗大出血风险无显著增高 （OR 1.17；95% CI：0.92 - 0.49 ;P=0.21）。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 结 论 nn PCIPCI围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益，围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益， 然而然而PCIPCI急性期与长期血栓风险提示，临床需进一步优化急性期与长期血栓风险提示，临床需进一步优化PCIPCI 围手术期抗栓治疗围手术期抗栓治疗((更强、更快的血小板抑制更强、更快的血小板抑制))。。 nn 优化优化ACSACS患者患者PCIPCI围手术期抗栓策略，可实践进一步的临围手术期抗栓策略，可实践进一步的临 床获益，且出血风险无显著升高：床获益，且出血风险无显著升高： nn术前术前600mg600mg负荷量氯吡格雷治疗可实现快速血小板抑制，改善临负荷量氯吡格雷治疗可实现快速血小板抑制，改善临 床结局床结局 nn PCIPCI术后术后150mg150mg维持量氯吡格雷治疗可实现进一步临床获益。维持量氯吡格雷治疗可实现进一步临床获益。 CE C2 01 1 CE C2 01 1