液疗幻

null小儿液体疗法小儿液体疗法安徽医科大学附属医院 儿科 张传荣小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点 体液是机体生存的内环境，就像生活在大自然中不能缺氧一样。保持体液的相对衡定，是维持生命的重要保证。保持机体内环境衡定必须保持: 体液总量及分布的衡定 体液渗透压的衡定 电解质总量及电解质之间的衡定 体液酸碱度的衡定nullnull不显性失水不显性失水 受以下因素影响 呼吸增快可使经肺的不显性失水增加4~5倍； 体温每升高1℃不显性失水增加0.5ml/kg.h（10%）； 空气或环境湿度增加时不显性失水减少，反之增加； 应用光疗时不显性失水可增加15~20ml/kg.d； 活动增加时不显性失水可增加30%以上。 null消化道的液体交换消化道的液体交换 正常人每日分泌大量消化液，约为血浆的1~2倍或细胞外液的2/3，其中绝大部分被再吸收，仅少部分（8ml/100卡热量）由粪便排出。年龄愈小消化道的体液交换愈快，因此更易造成水和电解质的丢失。肾脏排尿（50~80ml/100卡热量）肾脏排尿（50~80ml/100卡热量） 肾脏是调节水、电解质、酸碱平衡的重要器官，小儿年龄愈小，肾脏的调节功能愈不成熟。正常成人可使尿稀释到50~100mmol/L（比重1.003）和浓缩到1400mmol/L（比重1.035）。新生儿出生一周后肾脏稀释能力可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水量过多易致水中毒。新生儿和幼婴肾脏浓缩功能很差，只能使尿浓缩到700mmol/L（比重1.020），因此排泄同量溶质所需水量较成人为多，在摄入水量不足或水的丢失增多时，易超过肾脏浓缩功能的限度，而致代谢产物潴留和高渗性脱水。体液电解质体液电解质细胞外液 阳离子以Na+为主，此外还有K+，Mg+和Ca+；阴离子以Cl-为主，其次为HCO3-，此外还有磷（HPO42-）、硫（SO42-）及可挥发碳酸，以及有机代谢产物如乳酸根、枸橼酸根. 细胞内液 阳离子以K+为主，其次有Mg+、Na+及微量Ca+ ；阴离子以磷（HPO42-）为主但多为结合的，此外还有硫（SO42-）、碳酸氢根（HCO3-）。null体液渗透压体液渗透压 在溶液内含有一定数目的溶质微粒，这些微粒对水产生一定的吸引力，使水渗透而进入溶液，这种吸引力即渗透压。细胞外液渗透压与所含微粒数目成正比。  钠（Na+）是决定细胞外液的主要成分，故临床上常用血清钠来判定细胞外液的渗透压。细胞外液缺Na+时，不仅渗透压（张力）下降，而且也不能保持外液一定的容积，影响循环血量。  钾（K+）是细胞原浆的主要成分之一，也是保持细胞内液渗透压的主要电解质。 酸碱平衡 酸碱平衡 凡能释放出氢离子者为酸，凡能接受氢离子者为碱。  细胞外液 正常人细胞外液氢离子浓度低，相当于pH7.4。人能够生存的最低酸度为pH6.9；最高酸度为pH7.7。  细胞内液 细胞内液的氢离子浓度和调节方式还很不清楚，一般细胞内液稍偏 酸性。体液失衡的判断体液失衡的判断 脱水 指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于水的摄入量不足和/或损失量过多所致  脱水程度 一般根据前囟、眼窝、皮肤弹性和尿量等进行估计  脱水性质 指现存体液渗透压的改变。临床上将脱水分为低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水三种nullnull电解质平衡失调电解质平衡失调低钠血症 钠是细胞外液的主要电解质。缺钠往往伴有一定程度的缺氯，钠缺乏有绝对性和相对性。 原因  入量少 长期过于限制钠入量。  出量多 a.胃肠道失钠：吐、泻是小儿失钠的主要途径，损失多少与吐、泻情况有密切关系。b.肾性失钠： 急性肾功能不全的利尿期；糖尿病患者血内葡萄糖增加，产生渗透性利尿，往往失糖失水亦失钠。c.皮肤失钠：汗液内含氯化钠约1-3mmol/100ml。d.其它异常失钠：如引流、烫伤、瘘道、利尿剂、放腹水等。 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 明显缺钠出现血容量不足的临床表现，严重时可出现失液性休克 。低钾血症 血清钾<3.5mmol/L低钾血症 血清钾<3.5mmol/L 病因 入量少： a.长期禁食。b.不合理的液体疗法。 出量多： a.胃肠道失钾：胃肠道消化液内含钾约为17mmol/100ml，严重呕吐，长期腹泻均可致钾缺乏。b.肾性失钾：肾小管性酸中毒；肾功能衰竭利尿期；应用排钾利尿剂；c.消耗性失钾 ：d.其它途径丢失：烧伤、透析治疗不当等。 钾在细胞内外液分布异常（钾过多移入细胞内）：碱中毒、周期性麻痹、胰岛素治疗等。null表现 主要是神经肌肉、心脏和肾脏方面的症状。 神经肌肉兴奋性减低 心肌兴奋性增高，心电图改变：T波增宽、低平或倒置，出现U波，在同一导联中U波≥T波。 缺钾可导致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多；肾小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾低氯性碱中毒。低钙血症低钙血症原因  生理性：新生儿初生后突然断脐，可使血清钙下降；早期新生儿甲状旁腺功能生理性暂时低下，血清钙可低。  病理性：a.孕母有病理性低钙血症、高磷血症、甲状旁腺功能低下；b.母体或新生儿有25-羟胆骨化醇缺乏（在肝内羟化不足）或1，25-二羟胆骨化醇缺乏（在肾再次羟化不足）；c.新生儿窒息、甲状旁腺功能低下、肾功能不全等可伴发低钙血症；d.维生素D缺乏； e.体液紊乱。 表现低镁血症低镁血症原因 生理性 早期新生儿易出现低镁血症。 胃肠性 a.入少出多：长期进食不好、长期腹泻、吸收不良或从胃肠道丢失消化液;b.营养不良：除入量不足外，还有慢性代谢失衡。 肾性 a.尿排镁量增加：糖尿病酸中毒时尿镁排泄增加，但在此期脱水血液浓缩时血清镁反见升高；在胰岛素和葡萄糖治疗期间血镁降低。b.应用利尿剂（汞剂）和氯化铵治疗时可引起低镁血症。 null表现  神经兴奋性：主要为神经肌肉、中枢神经系统兴奋性增加，神经反射增强而抽搐等。对声、光、机械刺激极为敏感，易发生手足搐动、肌肉抽动、心动过速、大汗，偶有发热、焦急、激动、幻觉、混乱、定向丧失，少数出现惊厥、昏迷。 心电图改变：心前导联S—T段下降，T波 倒置，缺镁和缺钙不易区分，但缺钙时 Q—T间期延长,主要表现为ST段水平延长。 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 机体在代谢过程中，不断产生酸性和碱性物质（主要是前者），必须通过体内缓冲体系及肺、肾的调节作用使体液pH维持在7.40（7.35-7.45）以保证正常代谢和生理功能。细胞外液pH是由[HCO3-]/H2CO3两者含量的比值而不是各自的绝对值决定的。当pH=7.4时，两者的比值为20/1。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 由于[H+]增加或[HCO3-]丢失所致。 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 阴离子间隙(AG)值可将代谢性酸中毒分为两类，即正常AG型代谢性酸中毒（AG值为8~16）和高AG型代谢性酸中毒(AG值>16mmol/l)。AG为细胞外液中阳离子与阴离子之差。 即：AG=Na+－(Cl-+HCO3-), 正常值为12±4mmol/l.null原因  正常AG型代谢性酸中毒 为失碱性酸中毒,见于a.碱性物质经消化道或肾脏丢失,如腹泻，小肠、胰、胆管的引流或瘘管；肾小管酸中毒;应用碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)或醛固酮拮抗剂,由于[HCO3-]离解反应延迟,阻滞了[HCO3-]的重吸收。b.摄入酸性物质过多,如氯化钙、氯化镁，[Cl-]被迅速吸收,[Ca2+]与[Mg2+]在肠道内与[HCO3-]结合成不溶性碳酸钙、镁排出，造成[HCO3-]丢失。c.静脉输入过多不含[HCO3-]的含钠液。  高AG型代谢性酸中毒 见于a.产酸过多，如糖尿病性酮症酸中毒,进食不足或吸收不良所致饥饿性酮症，各种原因引起的高乳酸血症和其他有机酸血症等。b.排酸障碍，如水杨酸中毒等。null表现 根据HCO3-将酸中毒分为 轻度（18-13mmol/L） 中度（13-9mmol/L） 重度（<9mmol/L）  轻者症状不明显，仅呼吸加快。  较重者呼吸深快（特别是呼气相加长），口唇樱红，心率增快，精神萎靡、烦躁不安。  重度者呼吸反而受抑，只表现不安、头痛、恶心、昏睡，甚至抽搐昏迷。  可促发心律失常。  新生儿和小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时呼吸改变不典型，可有呼吸不规则，紫绀等。代谢性碱中毒代谢性碱中毒由于[H+]浓度下降，[HCO3—]增加所致。儿科液体疗法常用液体儿科液体疗法常用液体非电解质溶液非电解质溶液 常用5%和10%葡萄糖溶液（C6H12O6，分子量180）。前者为等渗液，后者为高渗液，葡萄糖输入体内后逐渐被氧化成水（约每小时1g/ kg）及CO2，不能维持渗透压，作为无张溶液看待。作用：补充水分、供给热能、纠正体液高渗状态和酮中毒。电解质溶液电解质溶液作用：补充体液；纠正体液低渗状态；纠正酸碱平衡失调；补充所需要的电解质。  0.9%氯化钠溶液 （生理盐水，分子量58.5） 为等张液，含Na+和Cl—各154mmol/L（Na+和Cl—各0.15mmol/ml）  复方氯化钠溶液 除氯化钠外尚有与血浆含量相同的K+和Ca2+，作用及缺点与生理盐水基本相同，但不会因大量输液而发生稀释性低钾和低钙  3%氯化钠 （含Na+和Cl—各0.5mmol/ml）用于纠正低钠血症，3%氯化钠1.2ml/kg可提高血钠1mmol/Lnull 碱性溶液 纠正酸中毒及渗透压。  碳酸氢钠（NaHCO3，分子量84）直接增加缓冲碱，迅速纠正酸中毒，但有呼吸衰竭和二氧化碳潴留者慎用。5%溶液为高张液，含Na+及HCO3—各595mmol/L，（即Na+及HCO3—各0.6mmol/ml）。一般宜用1.4%溶液，在紧急抢救严重酸中毒时可直接用5%溶液，但不可多用。  乳酸钠（CH3CHOHCOONa，分子量112） 现已很少应用。  三羟甲基氨基甲烷（THAM） 是一种有机缓冲剂，用于纠正急性重度代谢性或呼吸性酸中毒。3.6%溶液为等渗液，pH为10.2，（7.28%THAM1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L）。现已很少应用。null  氯化铵（0.9%为等张） 为酸性盐，NH4+在肝内与CO2结合成尿素，释出H+及Cl—，使pH下降，用于低氯性碱中毒。心、肝、肾功能障碍者禁用。  10%氯化钾（KCl，分子量74.5） 用于补充钾，含K+和Cl—各1.34mmol/ml。一般静滴用0.2%溶液（含钾27mmol/L），最高不超过0.3%（含钾40mmol/L）。nullnull表7 常用混合液的组成和配制法 口服补液盐口服补液盐 为世界卫生组织推荐的口服补液的溶液，对急性腹泻脱水患者有良好疗效。 　ORS的理论是基于应用小肠的Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制。小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+-葡萄糖的共同载体，载体上有Na+和葡萄糖两个结合位点, 当Na+及葡萄糖同时与位点结合时才能转运.ORS含有适量的葡萄糖可促进Na+和水的吸收。null 配方 NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖　　２０g 加水到　　１０００m L 此液为2/3 张  配制 用温开水冲配ORS，不能用牛奶、果汁等冲配。 儿科常见疾病的临床补液 儿科常见疾病的临床补液 婴儿腹泻的液体疗法婴儿腹泻的液体疗法体液特点  吐、泻易致失水，并丢失大量电解质K+、Na+、Cl-、HCO3-，病儿往往能饮水而进食少，因此大多为低渗性或等渗性脱水，以细胞外液减少为主，严重可出现休克，补液时首先考虑恢复血容量。  肠液为碱性，常伴有不同程度的酸中毒。  腹泻愈久，营养状况愈差，钾的丢失愈多，应及时补钾。  病毒性肠炎，水样便多，病情急，伴有高热时也可出现高渗性脱水。null口服补液 根据WHO推荐的ORS，可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无呕吐及明显循环衰竭者;纠正脱水成功率达95%。 用量 轻度50-80ml/kg 中度80-100ml/kg 于8-12小时内补足累积损失量; 脱水纠正后,将余量用等量水稀释后按病情需要随意口服. null 静脉补液 适用于中度以上脱水、吐泻 严重或有腹胀者。 null第一天补液 三三制 三定 定量 定性 定速 三先 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 三见 见尿补钾 见酸补减 见惊补钙 溶液总量 包括累积损失量 继续损失量 生理损失量 轻度脱水 中轻度脱水 重度脱水 90-120ml/kg 120-150/kg 1 150-180/kg 溶液种类 等渗补1/2张 低渗补2/3张 高渗补1/3-1/5张null 输液速度 扩容阶段：对重度或中度脱水有明显周围循环衰竭者，用2∶1等张含钠液20ml/kg（总量<300ml）于30-60分钟内静脉推注或快速静滴。 补充累积损失阶段：对中度或中度以上脱水无明显循环衰竭者，将液体总量的一半在前8小时滴完。若先扩容者扣除扩容液体。 维持补液阶段：补充继续损失量和生理需要量，把余量于12-16小时滴完约，若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服。null纠正酸中毒 5%碳酸氢钠5ml/kg，可以提高CO2-CP 5mmol/L。 可按 以下公式计算 碱性溶液的mmol数= （ 22-X ）mmol/L×0.6×体重（kg) 碱性溶液的mmol数= (-BE) ×o.3 ×体重（kg) 先给1/2-2/3，以后根据病情调整null钾的补充： 补钾原则 不宜过早—见尿补钾 不宜过浓—静滴浓度不超过0.3% 。 不宜过多— 一般每日 补钾3-4mmol/kg。 不宜过快—钾滴入时间不少于6-8小时。 停钾指征 脱水已纠正，吐泻明显减轻，进食达正常需要量一半以上。一般4-6天，重者10天左右。null钙和镁的补充 一般患儿无须补钙；合并营养不良或佝偻病者早期补钙； 个别抽搐患儿应用钙剂无效，应考虑低镁可能，可用25%硫酸镁0.1ml/kg.次，深部肌肉注射，每6小时一次，每日3-4次，症状缓解后停用。 null 第二天及以后的补液 经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充续继损失量、生理需要量、继续补钾、供给热能 一般可改为口服，若腹泻仍频繁或口服量不足者仍需静脉补液 生理需要量60-80ml/kg，补1/5张；继续损失量约30ml/kg，补1/2-2/3张。总液量于12-24小时内均匀静滴null举例 患儿10公斤中度等渗脱水 第一天补液方案 液体总量1500ml NS 500ml 10%GS 750ml 1.4%SB 250ml 10%KCl 20-30ml 婴幼儿肺炎的液体疗法婴幼儿肺炎的液体疗法 体液平衡特点 脱水： 不显性失水,显性失水增加； 饮入量不足； 内生水量减少； 电解质失衡： 吐泻，饮食入量减少导致电解质损失； 感染、发热、缺氧、酸中毒时，细胞膜钠泵功能受损。 酸碱平衡失衡：酸中毒是急性肺炎体液紊乱的主要面。 因肺部炎症导致通气、换气功能减弱； 饮食不足，出现营养紊乱，引起代谢性酸中毒。null补液方法： 无明显脱水而仅因进食困难者按生理需要量补，每天60-80ml/kg，用1/4-1/5张混合液，速度宜慢（每小时3-5ml/kg）。 对伴有酸中毒者主要是治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善通气、换气功能，无须用碱性药物；但急性呼吸性酸中毒合并高血钾者可致房颤，可给5%碳酸氢钠或THAM。 有低钾者可适当补钾，对病程长，进食少者可给10%氯化钾每天0.5-1ml/kg，能口服者尽量口服，不能口服者静脉补钾，浓度为0.1-0.2%。 有心衰者限制水（每天30-40ml/kg）及钠盐入量。 合并腹泻者，按婴儿腹泻脱水计算，但总量要减少1/3-1/4，一般给1/2张（3∶2∶1液）；对重症脱水要进行扩容。重症营养不良伴腹泻的补液重症营养不良伴腹泻的补液 体液代谢特点 患儿皮下脂肪少，皮肤充实度差，估计脱水程度往往易于偏高。 全身总液量相对为多，细胞外液一般呈低渗状态，在胃肠功能紊乱时易发生低渗性脱水和酸中毒。 大多体内缺钾、缺钙，故腹泻后缺钾、缺钙更明显，常有缺镁。 因缺钾及蛋白质不足，以及肾浓缩功能差，在脱水时尿量可正常，虽有重度脱水可仍有尿。 心功能差，输液量过多或速度过快易出现心力衰竭。 长期摄入热量不足，肝糖原减少，易发生低血糖。 null补液方法 液量：  按婴儿腹泻计算后减少1/3；  按现有体重计算；  无论脱水程度如何，第一天补液量不超过100ml/kg，可以分2-3天完成。  液体性质：常用2/3张或1/2张 。  补液速度：①以慢为宜，24小时内平均速度输入，每小时3-5ml/kg；②有重度脱水伴休克时仍要扩容，用2∶1等张含钠液10-20ml/kg，在半小时内滴入，继以平均速度输入。  扩容后及时补钾，维持一周；早期补钙，有缺镁者补镁。 注意 不伴腹泻者不能把液体疗法作为治疗营养不良的一种手段。 新生儿体液特点及维持输液新生儿体液特点及维持输液体液特点  新生儿体液总量多，正常足月新生儿初生时体液约占体重的75~80%，早产儿或低出生体重儿更多（体重<1000克者约占85%）。细胞外液相对多，水分交换率高。不显性失水变化大  新生儿血钾 、氯、磷酸盐、乳酸、有机酸含量稍高； 而钠、钙、碳酸氢盐的含量稍低，钠的波动范围大。  缓冲系统及肾脏调节功能差，2周内排钠功能差。null谢 谢谢 谢