高血压患者危险因素的管理
解放军总医院
卢才义
2011-11-4
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如此患者……
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高血压患者容易遭遇“危险因素围身”
美国,Framingham研究,
高血压合并危险因素的患者超过80%
中国,2009年CONSIDER研究,
高血压合并危险因素的患者近97%
0
10
20
30
40
50
60
70
0RF
3.5
45.1
34.2
17.3
AJH 2000;13:3S–10S
CONSIDER
男性
30%
19%
25% 26%
+2RFs
≥3RFs
+1RF
+0RF
男性
30%
19%
25% 26%
+2RFs
≥3RFs
+1RF
+0RF
1RF 2RF ≥3RF
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A
S
不可干预
可干预
l年龄
l男性
l遗传(如家族史)
l吸烟
l肥胖
l高血压
l胆固醇升高
l糖尿病
……
心血管
事件
AS 心血管
事件
?
对于可干预的危险因素,情况又如何呢?
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无需置疑,
干预危险因素,可降低冠心病风险
N Engl J Med 2007;356:2388-98.
542.9
263.3266.8
134.4
0
100
200
300
400
500
600
男性 女性
1980
2000
冠
心
病
死
亡
率
/
1
0
万
一级预防贡献44%,
胆固醇占24%,
降压占20%CE
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现实生活中,遵嘱戒烟/
减肥的患者能有几成?
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戒烟,难吗?
2009年6月,
奥巴马签署《家庭吸烟预防和烟草控制法》
2009年6月,奥巴马签署《烟草
控制法》时,宣称虽然戒烟很
难,但自己已实现95%戒烟
2008年,竞选总统时,奥巴马信
誓旦旦的表示,要戒烟
2010年3月,奥巴马接受上任后
首次体检,结果显示其健康状况
良好,但需要继续戒烟
奥巴马,20年的烟民
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即使已有冠心病的患者,戒烟仍非常困难
European Heart Journal (2006) 27, 35–41
48%
60%
第一次调查
第二次调查
欧洲的两次EUROASPIRE调查显示:
冠心病患者出院1.5年后,成功戒烟的患者比例非常低。
戒烟成功的患者比例
0% 20% 40% 60% 80% 100%
欧洲15个国家,5551例
冠心病患者调查
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即使已有冠心病的患者,减肥仍难于实现
European Heart Journal (2004) 25, 121–128
曾计划减肥的患者
出院后体重减轻的患者
l15个中心,共纳入5535名冠心病患者
54.8%
8.9% 10.4%
80.6%
超重患者 肥胖患者
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
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即使控制可干预的危险因素,
问题是否解决了呢?
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治疗的高血压患者
高血压患者,
即使血压控制达标,冠心病风险仍高于血压正常者
Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.
冠
心
病
生
存
185/114→145/89mmHg
146/93mmHg
1.0
0.9
0.8
0.7
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 (年)
无高血压患者
P=0.0001
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单纯降压治疗,
心衰/卒中获益显著,冠心病的获益仍有不足
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
-52%
-38%
-21%
-16%
卒中心衰 CVD死亡 CHD事件
风
险
降
低
(%
)
Collins and Peto, 1994
SBP降低10-12mmHg或DBP降低5-6mmHg
冠心病的主要病理机制是动脉粥样硬化
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是因为降压幅度不够吗?
SBP 119.3mmHg
SBP 133.5mmHg
强化降压未能带来进一步的心血管获益
(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡)
N Engl J Med 2010.
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1
JAMA 2009;302(10):1047-1048
强化降压可能增加冠心病风险
……我们确实尚无证据表明强
化降压治疗具有明确的获益。与
之相反,血压降得过低可能反而
增加冠心病的风险。CE
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糖尿病患者,
强化降糖未能进一步降低冠心病风险
ADVANCE ACCORD
N Engl J Med 2008;358:2560-72.
N Engl J Med 2010.
主要大血管事件:心血管死亡,非致死性MI和脑卒中
强化治疗组
标准治疗组
患
者
发
生
比
例
(
%
)
首要终点:非致死性MI和脑卒中、心血管死亡
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吸烟者即使戒烟,
血浆促动脉粥样硬化因子仍高于正常人
6
7.5
10
0
2
4
6
8
10
12
未吸烟者 戒烟者 正吸烟者
Ann Intern Med. 2003;138:891-897.
8.11
8.32
8.91
7.6
7.8
8
8.2
8.4
8.6
8.8
9
未吸烟者 戒烟者 正吸烟者
8.11
8.32
8.91
7.6
7.8
8
8.2
8.4
8.6
8.8
9
未吸烟者 戒烟者 正吸烟者
CRP升高水平(%) 纤维蛋白原(μmol/l) 高同型半胱氨酸(mmol/l)
l美国NHANES III(1988-1994),包括4187名正在吸烟者,4791名已戒烟
者,8375名未吸烟者,前两者的血清CRP、纤维蛋白原、高同型半胱氨酸均较
未吸烟者显著升高,这可能是吸烟者易导致动脉粥样硬化的机制之一。
*
*
*
*
*
*
* 与未吸烟者相比,P<0.001
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A
S
不可干预
可干预
l年龄
l男性
l遗传(如家族史)
l吸烟
l肥胖
l高血压
l胆固醇升高
l糖尿病
……
心血管
事件
AS 心血管
事件
√
危险因素各个击破,效果欠佳
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如何才能更好地管理危险因素?
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Workshop
• 一个中国人在美国的诊
疗情况:如果这个人在
中国,你会如何处理?
• 英国血脂指南建议,将小剂量
他汀作为复方制剂的固定成分
之一,用于一级预防,你如何
看待这件事情?
男,40岁,身高/体重: 170cm/85kg;
吸烟:1包/2天
家族史:其父亲为糖尿病,10年;
血压:145/90mmHg;
血脂:TC:5.44(210) LDL-C: 3.75(145)
HDL:67(1.74); TG: 2.03(180)
空腹血糖:4.8mmol/L
男,40岁,身高/体重: 170cm/85kg;
吸烟:1包/2天
家族史:其父亲为糖尿病,10年;
血压:145/90mmHg;
血脂:TC:5.44(210) LDL-C: 3.75(145)
HDL:67(1.74); TG: 2.03(180)
空腹血糖:4.8mmol/L
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Workshop
• 一个中国人在美国的诊
疗情况:如果这个人在
中国,你会如何处理?
• 英国血脂指南建议,将小剂量
他汀作为复方制剂的固定成分
之一,用于CAD一级预防,你
如何看待这件事情?
男,40岁,身高/体重: 170cm/85kg;
吸烟:1包/2天
家族史:其父亲为糖尿病,10年;
血压:145/90mmHg;
血脂:TC:5.44(210) LDL-C: 3.75(145)
HDL:67(1.74); TG: 2.03(180)
空腹血糖:4.8mmol/L
男,40岁,身高/体重: 170cm/85kg;
吸烟:1包/2天
家族史:其父亲为糖尿病,10年;
血压:145/90mmHg;
血脂:TC:5.44(210) LDL-C: 3.75(145)
HDL:67(1.74); TG: 2.03(180)
空腹血糖:4.8mmol/L
Rx:caduet(多达一) 5/40mg你如何看待这件事情?
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Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58
主要终点:非致死性心肌梗死和致死性冠心病
主
要
终
点
事
件
累
积
发
生
率
(%
)
降压药+阿托伐他汀降压药+安慰剂
高血压患者:降压基础上联合阿托伐他汀,
进一步显著降低冠心病事件36%
• 降压基础上加阿托伐他汀,因心血管获益显著,研究提前2年余结束。
P=0.0005
3.0
1.9
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糖尿病患者: 降糖基础上联合阿托伐他汀,
主要终点事件显著降低37%
主要终点相对危险降低 37%
年
328
305
694
651
1074
1022
1361
1306
1392
1351
阿托伐
安慰剂
1428
1410
安慰剂
阿托伐他汀
累
积
风
险
(%
)
0
5
10
15
0 1 2 3 4 4.75
P=0.001
主要终点:急性冠心病死亡;非致死性心梗,包括无症状型心梗;不稳定性心绞
痛;CABG 或其它冠脉血管成形术;心脏骤停复苏;脑卒中
Lancet 2004; 364: 685–96
2800多名2型糖尿病患者,无心脏病史且胆固醇水平相对较低。与安慰剂组相比,加用阿
托伐他汀的患者主要心血管事件发生率降低37%,脑卒中降低48%,总死亡率降低27%。
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——John E. Deanfield, MD, Bchir
University College London,
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他汀:
不仅降低LDL-C,还通过其他途径抗AS
Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.
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《英国指南》建议,
一级预防的患者给予固定剂量的他汀
JAMA. 2009;302(19): 2148-9.
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不可干预
可干预
l年龄
l男性
l遗传(如家族史)
l吸烟
l肥胖
l高血压
l胆固醇升高
l糖尿病
……
心血管
事件
A
S
A
S
心血管
事件
降
压
+
他
汀
抗AS,釜底抽薪的危险因素管理之道
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临床上,高血压合并危险因素的患者,
通常孤立对待
Vascular Health and Risk Management 2010:6 261–271
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降压联合他汀的获益,
在多个高血压合并危险因素人群中得到验证
高血压+≥ 3个危险因素
无冠心病
高血压+冠心病/不同危险因素
•合并冠心病及其等危症
•合并≥1个危险因素
•不合并危险因素
ASCOT; GEMINI-ALAA; TOGETHER
高血压+血脂异常( )
无冠心病
BP:140-159/90-99mmHg
LDL-C:110-160mg/dlCUSP CE
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Sever PS, et al. Fur Heart J. 2008;29:499-508
事
件
累
积
发
生
率
(%
)
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 年
LLA研究结束
*事件数36% 降低
HR = 0.64
(p<0.001)
降压
降压+阿托伐他汀
154*
100*
LLA 延长期结束
何时启动他汀?
ASCOT-延长期的启示: 延迟他汀治疗,延误CV获益
预期结果
主要终点:非致死性MI和致死性CHD
CE
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Sever PS, et al. Fur Heart J. 2008;29:499-508
事
件
累
积
发
生
率
(%
)
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 年
LLA研究结束
36% 降低
HR = 0.64
(p<0.001)
降压
降压+阿托伐他汀
154*
100*
LLA 延长期结束
163*
249*
36%
*事件数
真实结果
主要终点:非致死性MI和致死性CHD
何时启动他汀?
ASCOT-延长期的启示: 延迟他汀治疗,延误CV获益
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CUSP:高血压合并血脂异常患者,
氨氯地平+阿托伐他汀显著降低心血管风险
J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11:22–30.
•随机、双盲、安慰剂对照,130名未治疗的高血压合并血脂异常患者
•降压联合阿托伐他汀组,Framingham评分显著降低,而单纯TLC组尚有增加趋势;
-33%
-38.10%
4.10% 4.10%
-50%
-40%
-30%
-20%
-10%
0%
10%
4周 8周
10
年
Fr
am
in
gh
am
评
分
与
基
线
相
比
变
化
P<0.001
P<0.001
安慰剂+TLC
AML/ATO + TLC
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小结
• 降压联合他汀,高血压患者危险因素的管
理之道
• 降压联合他汀,宜尽早同时启动
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