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卢才义 高血压患者危险因素的管理 高血压患者危险因素的管理 解放军总医院 卢才义 2011-11-4 CE C2 01 1 CE C2 01 1 如此患者…… CE C2 01 1 CE C2 01 1 高血压患者容易遭遇“危险因素围身” 美国,Framingham研究, 高血压合并危险因素的患者超过80% 中国,2009年CONSIDER研究, 高血压合并危险因素的患者近97% 0 10 20 30 40 50 60 70 0RF 3.5 45.1 34.2 17.3 AJH 2...

卢才义 高血压患者危险因素的管理
高血压患者危险因素的管理 解放军总医院 卢才义 2011-11-4 CE C2 01 1 CE C2 01 1 如此患者…… CE C2 01 1 CE C2 01 1 高血压患者容易遭遇“危险因素围身” 美国,Framingham研究, 高血压合并危险因素的患者超过80% 中国,2009年CONSIDER研究, 高血压合并危险因素的患者近97% 0 10 20 30 40 50 60 70 0RF 3.5 45.1 34.2 17.3 AJH 2000;13:3S–10S CONSIDER 男性 30% 19% 25% 26% +2RFs ≥3RFs +1RF +0RF 男性 30% 19% 25% 26% +2RFs ≥3RFs +1RF +0RF 1RF 2RF ≥3RF CE C2 01 1 CE C2 01 1 A S 不可干预 可干预 l年龄 l男性 l遗传(如家族史) l吸烟 l肥胖 l高血压 l胆固醇升高 l糖尿病 …… 心血管 事件 AS 心血管 事件 ? 对于可干预的危险因素,情况又如何呢? CE C2 01 1 CE C2 01 1 无需置疑, 干预危险因素,可降低冠心病风险 N Engl J Med 2007;356:2388-98. 542.9 263.3266.8 134.4 0 100 200 300 400 500 600 男性 女性 1980 2000 冠 心 病 死 亡 率 / 1 0 万 一级预防贡献44%, 胆固醇占24%, 降压占20%CE C2 01 1 CE C2 01 1 现实生活中,遵嘱戒烟/ 减肥的患者能有几成? CE C2 01 1 CE C2 01 1 戒烟,难吗? 2009年6月, 奥巴马签署《家庭吸烟预防和烟草控制法》 2009年6月,奥巴马签署《烟草 控制法》时,宣称虽然戒烟很 难,但自己已实现95%戒烟 2008年,竞选总统时,奥巴马信 誓旦旦的表示,要戒烟 2010年3月,奥巴马接受上任后 首次体检,结果显示其健康状况 良好,但需要继续戒烟 奥巴马,20年的烟民 CE C2 01 1 CE C2 01 1 即使已有冠心病的患者,戒烟仍非常困难 European Heart Journal (2006) 27, 35–41 48% 60% 第一次调查 第二次调查 欧洲的两次EUROASPIRE调查显示: 冠心病患者出院1.5年后,成功戒烟的患者比例非常低。 戒烟成功的患者比例 0% 20% 40% 60% 80% 100% 欧洲15个国家,5551例 冠心病患者调查 CE C2 01 1 CE C2 01 1 即使已有冠心病的患者,减肥仍难于实现 European Heart Journal (2004) 25, 121–128 曾计划减肥的患者 出院后体重减轻的患者 l15个中心,共纳入5535名冠心病患者 54.8% 8.9% 10.4% 80.6% 超重患者 肥胖患者 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 CE C2 01 1 CE C2 01 1 即使控制可干预的危险因素, 问题是否解决了呢? CE C2 01 1 CE C2 01 1 治疗的高血压患者 高血压患者, 即使血压控制达标,冠心病风险仍高于血压正常者 Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171. 冠 心 病 生 存 185/114→145/89mmHg 146/93mmHg 1.0 0.9 0.8 0.7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 (年) 无高血压患者 P=0.0001 CE C2 01 1 CE C2 01 1 单纯降压治疗, 心衰/卒中获益显著,冠心病的获益仍有不足 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 -52% -38% -21% -16% 卒中心衰 CVD死亡 CHD事件 风 险 降 低 (% ) Collins and Peto, 1994 SBP降低10-12mmHg或DBP降低5-6mmHg 冠心病的主要病理机制是动脉粥样硬化 CE C2 01 1 CE C2 01 1 是因为降压幅度不够吗? SBP 119.3mmHg SBP 133.5mmHg 强化降压未能带来进一步的心血管获益 (非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡) N Engl J Med 2010. CE C2 01 1 CE C2 01 1 JAMA 2009;302(10):1047-1048 强化降压可能增加冠心病风险 ……我们确实尚无证据表明强 化降压治疗具有明确的获益。与 之相反,血压降得过低可能反而 增加冠心病的风险。CE C2 01 1 CE C2 01 1 糖尿病患者, 强化降糖未能进一步降低冠心病风险 ADVANCE ACCORD N Engl J Med 2008;358:2560-72. N Engl J Med 2010. 主要大血管事件:心血管死亡,非致死性MI和脑卒中 强化治疗组 标准治疗组 患 者 发 生 比 例 ( % ) 首要终点:非致死性MI和脑卒中、心血管死亡 CE C2 01 1 CE C2 01 1 吸烟者即使戒烟, 血浆促动脉粥样硬化因子仍高于正常人 6 7.5 10 0 2 4 6 8 10 12 未吸烟者 戒烟者 正吸烟者 Ann Intern Med. 2003;138:891-897. 8.11 8.32 8.91 7.6 7.8 8 8.2 8.4 8.6 8.8 9 未吸烟者 戒烟者 正吸烟者 8.11 8.32 8.91 7.6 7.8 8 8.2 8.4 8.6 8.8 9 未吸烟者 戒烟者 正吸烟者 CRP升高水平(%) 纤维蛋白原(μmol/l) 高同型半胱氨酸(mmol/l) l美国NHANES III(1988-1994),包括4187名正在吸烟者,4791名已戒烟 者,8375名未吸烟者,前两者的血清CRP、纤维蛋白原、高同型半胱氨酸均较 未吸烟者显著升高,这可能是吸烟者易导致动脉粥样硬化的机制之一。 * * * * * * * 与未吸烟者相比,P<0.001 CE C2 01 1 CE C2 01 1 A S 不可干预 可干预 l年龄 l男性 l遗传(如家族史) l吸烟 l肥胖 l高血压 l胆固醇升高 l糖尿病 …… 心血管 事件 AS 心血管 事件 √ 危险因素各个击破,效果欠佳 CE C2 01 1 CE C2 01 1 如何才能更好地管理危险因素? CE C2 01 1 CE C2 01 1 Workshop • 一个中国人在美国的诊 疗情况:如果这个人在 中国,你会如何处理? • 英国血脂指南建议,将小剂量 他汀作为复方制剂的固定成分 之一,用于一级预防,你如何 看待这件事情? 男,40岁,身高/体重: 170cm/85kg; 吸烟:1包/2天 家族史:其父亲为糖尿病,10年; 血压:145/90mmHg; 血脂:TC:5.44(210) LDL-C: 3.75(145) HDL:67(1.74); TG: 2.03(180) 空腹血糖:4.8mmol/L 男,40岁,身高/体重: 170cm/85kg; 吸烟:1包/2天 家族史:其父亲为糖尿病,10年; 血压:145/90mmHg; 血脂:TC:5.44(210) LDL-C: 3.75(145) HDL:67(1.74); TG: 2.03(180) 空腹血糖:4.8mmol/L CE C2 01 1 CE C2 01 1 Workshop • 一个中国人在美国的诊 疗情况:如果这个人在 中国,你会如何处理? • 英国血脂指南建议,将小剂量 他汀作为复方制剂的固定成分 之一,用于CAD一级预防,你 如何看待这件事情? 男,40岁,身高/体重: 170cm/85kg; 吸烟:1包/2天 家族史:其父亲为糖尿病,10年; 血压:145/90mmHg; 血脂:TC:5.44(210) LDL-C: 3.75(145) HDL:67(1.74); TG: 2.03(180) 空腹血糖:4.8mmol/L 男,40岁,身高/体重: 170cm/85kg; 吸烟:1包/2天 家族史:其父亲为糖尿病,10年; 血压:145/90mmHg; 血脂:TC:5.44(210) LDL-C: 3.75(145) HDL:67(1.74); TG: 2.03(180) 空腹血糖:4.8mmol/L Rx:caduet(多达一) 5/40mg你如何看待这件事情? CE C2 01 1 CE C2 01 1 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 主要终点:非致死性心肌梗死和致死性冠心病 主 要 终 点 事 件 累 积 发 生 率 (% ) 降压药+阿托伐他汀降压药+安慰剂 高血压患者:降压基础上联合阿托伐他汀, 进一步显著降低冠心病事件36% • 降压基础上加阿托伐他汀,因心血管获益显著,研究提前2年余结束。 P=0.0005 3.0 1.9 CE C2 01 1 CE C2 01 1 糖尿病患者: 降糖基础上联合阿托伐他汀, 主要终点事件显著降低37% 主要终点相对危险降低 37% 年 328 305 694 651 1074 1022 1361 1306 1392 1351 阿托伐 安慰剂 1428 1410 安慰剂 阿托伐他汀 累 积 风 险 (% ) 0 5 10 15 0 1 2 3 4 4.75 P=0.001 主要终点:急性冠心病死亡;非致死性心梗,包括无症状型心梗;不稳定性心绞 痛;CABG 或其它冠脉血管成形术;心脏骤停复苏;脑卒中 Lancet 2004; 364: 685–96 2800多名2型糖尿病患者,无心脏病史且胆固醇水平相对较低。与安慰剂组相比,加用阿 托伐他汀的患者主要心血管事件发生率降低37%,脑卒中降低48%,总死亡率降低27%。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ——John E. Deanfield, MD, Bchir University College London, CE C2 01 1 CE C2 01 1 他汀: 不仅降低LDL-C,还通过其他途径抗AS Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F. CE C2 01 1 CE C2 01 1 《英国指南》建议, 一级预防的患者给予固定剂量的他汀 JAMA. 2009;302(19): 2148-9. CE C2 01 1 CE C2 01 1 不可干预 可干预 l年龄 l男性 l遗传(如家族史) l吸烟 l肥胖 l高血压 l胆固醇升高 l糖尿病 …… 心血管 事件 A S A S 心血管 事件 降 压 + 他 汀 抗AS,釜底抽薪的危险因素管理之道 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 临床上,高血压合并危险因素的患者, 通常孤立对待 Vascular Health and Risk Management 2010:6 261–271 CE C2 01 1 CE C2 01 1 降压联合他汀的获益, 在多个高血压合并危险因素人群中得到验证 高血压+≥ 3个危险因素 无冠心病 高血压+冠心病/不同危险因素 •合并冠心病及其等危症 •合并≥1个危险因素 •不合并危险因素 ASCOT; GEMINI-ALAA; TOGETHER 高血压+血脂异常( ) 无冠心病 BP:140-159/90-99mmHg LDL-C:110-160mg/dlCUSP CE C2 01 1 CE C2 01 1 Sever PS, et al. Fur Heart J. 2008;29:499-508 事 件 累 积 发 生 率 (% ) 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 年 LLA研究结束 *事件数36% 降低 HR = 0.64 (p<0.001) 降压 降压+阿托伐他汀 154* 100* LLA 延长期结束 何时启动他汀? ASCOT-延长期的启示: 延迟他汀治疗,延误CV获益 预期结果 主要终点:非致死性MI和致死性CHD CE C2 01 1 CE C2 01 1 Sever PS, et al. Fur Heart J. 2008;29:499-508 事 件 累 积 发 生 率 (% ) 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 年 LLA研究结束 36% 降低 HR = 0.64 (p<0.001) 降压 降压+阿托伐他汀 154* 100* LLA 延长期结束 163* 249* 36% *事件数 真实结果 主要终点:非致死性MI和致死性CHD 何时启动他汀? ASCOT-延长期的启示: 延迟他汀治疗,延误CV获益 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CUSP:高血压合并血脂异常患者, 氨氯地平+阿托伐他汀显著降低心血管风险 J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11:22–30. •随机、双盲、安慰剂对照,130名未治疗的高血压合并血脂异常患者 •降压联合阿托伐他汀组,Framingham评分显著降低,而单纯TLC组尚有增加趋势; -33% -38.10% 4.10% 4.10% -50% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 4周 8周 10 年 Fr am in gh am 评 分 与 基 线 相 比 变 化 P<0.001 P<0.001 安慰剂+TLC AML/ATO + TLC CE C2 01 1 CE C2 01 1 小结 • 降压联合他汀,高血压患者危险因素的管 理之道 • 降压联合他汀,宜尽早同时启动 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1
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