承制相因——中医学防治疾病之核心思维

·274· 中医杂志 2011年 2月第 52卷第 4期 Journal of Traditional Chinese Medicine，2011，Voi ． 52，No．4 承制相因 中医学防治疾病之核心思维 吴 深 涛 (天津中医药大学第一附属医院，天津市南开区鞍山西道 31 l号，300193) 通讯方式 ：wushentao@yahoo．com．cn，13752262891 [摘 要] 《黄帝内经》“亢则害，承则制”学说是承制思维之基础。承制思维的实质是从整体相关性出发认识局部病变，这也 是脏腑辨证精神的核心。融合了天人合一、环境因素、脏腑间的奉承和制约关系，以及药物之七情和合等因素，从而调整恢复 脏腑生理功能。认为承制思维之 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 学内核是关联调控思维，是中医整体观念于临床实践中的具体运用，是中医辨证论治思 想的重要组 成部分 ，其内涵亦 将不断地延伸 和发展 。 [关键词] 承制相因；防治疾病；核心思维 提到中医学之特色或精髓 ，辨证论治、整体观念 首当其冲，诚然 ，这确是 中医学的精髓 ，但中医防治 疾病的核心思维是什么?这是笔者多年来一直在思 考的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。渗透了中国传统文化之“中庸仁和”思想 的 中医学 防治思维 中，无 论是“盛者责 之，虚 者责 之”，还是“必先五胜，疏其气血”，最终“令其调达，而 致和平”(《素问 ·至真要大论》)[1 是其防治的最高 目标。但是 ，此求之“和平”并非是狭义的五行之生克 制化规律下的机械之平衡 ，而是一种动态的与 自然 与社会相关联谐调的“和平”，而这一境界的实现 。则 须通过融合了天人相参、环境因素、脏腑相关，以及 药物之七情和合等综合因素的防治思维。笔者将其 概括为“承制相因”思维 ，是中医学防治疾病 的核心 思维，现就从《黄帝内经》的理论体系中探求其本源。 1 人体的生理机制—— 出入升降相承 随着对人生理活动和病理变化认识的不断深 入，中医学亦需要对脏腑组织在疾病过程的关系做 出解释，它借鉴和运用了五行生克规律的方法，并不 断完善和丰富其内涵，逐步形成了以五脏为中心 ，经 络为联系的从整体和相应关联的角度认识人体的生 命 活动和病理变化的思维方式 ，即“承制相因”的思 维方式 。在《黄帝内经》中承制观之主要内涵有两个 方面，一是承奉 ，二是制约。两者因承而制，因制而 承，相互因果而谐调。中医学十分重视天人 内外 、脏 腑上下空间的关系，不仅强调其相互的制约关系，亦 重视奉承作用，承制相寓，“承则制，制则生化，”而这 种“承制相 因”又是通过气血阴阳的具体活动而实 现的。 1．1 天人 内外相 承 制 中医认为 ，“人 以天地之气生 ，四时之法成”。人 是一内在之脏腑系统与外界之 自然变化相应承的一 个整体 ，因此 ，有了《素问 ·六节藏象论 》中“帝 日：藏 象何如?岐伯日：心者生之本 ，神之处也。其华在面， 其充在血脉 ，为阳中之太 阳，通于夏气⋯⋯”等记载 。 内在脏腑 的一切活动又通过经络、官 窍等复杂“网 络”信息系统与外界 自然相沟通 ，通过承制调节使人 体脏腑百骸各 自不同的生理功能，与内外保持统一 和谐之康态。即《素问 ·脉要精微论》中所言：“四变 之动，脉与之上下⋯⋯”，方能“形气相得”而尽其寿。 1．2 与人事相承制 《黄帝内经》提倡“中知人事”，强调：“善言天者 ， 必有验于人 ；善言古者，必合于今 ；善言人者 ，必有厌 于已”(《素问 ·举痛论》)，中医学很早就认识到 ，人 的健康不仅与自然环境变化相关，还与其能否适应 社会环境，善处人事密切相关，《黄帝内经》所倡“恬 淡虚无 ”的处事观就反应出中医学与人世相承制之 思维理念，强调了人应具适应社会之能力，与人与己 相承制而事之，方能达到“真气从之 ，病安从来”。 1．3 脏腑气血相承制 在维持人体相对稳定 、有秩序之和谐的状态过 程中，脏腑相承互制 是气 血阴阳谐调 的基础。《素 问 ·玉机真脏论 》谓 ：“五脏相通 ，移皆有次”，“金气 之下，土气承之⋯⋯”，每一脏各主其能又受制于相 关之脏，如“心之合脉也，其荣色也，其主肺也”(《素 问 ·五脏生成》)，同时还须“凡此十二官者不得相失 也 。”(《素问 ·灵兰秘典论》)，方可达到“阴平阳秘” 之态。此既张介宾等谓之“藏居于内，形见于外”之内 在的“藏象承制”活动，如此“脏腑之气”的升降出入， 长消转化运动就构成了“藏”概念的全部内涵。 1．4 升 降 出入 相承 制 升降出入是人体气机的主要运动形式 和具体脏 腑气血 的基本运行模式 。正如《素问 ·六微旨大论 》 2011年第 4期 吴深涛 承制相 因 中医学 防治疾病之核心思维 所云：“非升 降则无 以生、长、化、收、藏 ，非出入则无 以生、长、壮、老、已，升降出入无器不有。”而这种升 降出入亦是承制相因，是人自身之升降出入与环境、 气候、人事等诸因素相谐调 ，使人体稳态模式处于相 对平衡 ，即使 出现阶段性非 平衡状 态，如冬季 阳气 盛 ，夏季阴气盛⋯⋯ ，亦可通过承制达到人之整体 内 部与外界 自然间的和谐状态 。 可见，人体是由脏腑百骸等许多的基本结构单 位组成的相互关联之系统，其 中经络 (包 括奇经八 脉)是这个系统结构之间的联系网络，而气血阴阳则 是其构成与活动的基素 (基础要素)，这些单位 、基素 间通过承制相因关系而使人体处于一种相对稳定 、 有秩序的动态和谐之状态。 2 人之病理机制—— 内外升降相失 当各种致病因素作用于人体 ，并超出了人体正 气统一协调承制能力 ，使人体脏腑气血失其稳态 和 谐时，疾病就会发生 。即是“亢则害 ，⋯⋯害则败乱， 生化大病”(《素问 ·六微 旨大论 》)。从 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面上看 ，《黄 帝 内经 》似乎以狭义之五行生克规律来分析运气之 异 ，调节脏腑之病变 ，但若深究之，其 内涵远不止“肝 郁克脾”、“滋水涵木”之范式，而是更为深刻和丰富， 其所揭示的关联调控之防治理念是中医学认识和防 治疾病的重要的思维方式。 2．1 天人 承制相 失 中医运气间为相互承制，如“风位之下 ，金气承 之，金位之下 ，火气承之”(《素问 ·六微 旨大论 》)，因 承而制 ，否则必“亢则害，⋯⋯害则败乱 ，生化大病” (《素问 ·六微 旨大论 》)。《素问 ·咳论》云：“人与天 地相参 ，故五脏各以治时感于寒则受病。”当“非其时 有其气”，正虚 不能承制 之；或 “邪 之所 凑，其 气必 虚”，人体正气不足 以应时令异变，虚邪贼风必伤人 为患 ；与环境相失，居处湿冷或暑盛 ，正气不能相承 制，亦伤人致病。这些 自然因素致病所揭示的，则是 人体脏腑气血功能不能相承而制于外 ，反为其变异 之邪气所伤而致病 。 2．2 与人事承制相失 中医学自古强调五志过极，心境愁郁等社会、精 神因素在发病中的作用，而这些因素无不与所处之 世间人事密切相关。“嗜欲无穷 ，而忧患不止”(《素 问 ·汤液醪醴论 )。所 以《素问 ·疏五过论 》中多有 “尝贵后贱”之“脱营”、“尝富后贫”之“失精”病证之 记载 ．无不昭示人若不能与社会相承 ，与人交制之有 度，适应社会能力弱 ，则必因“忧患缘其内，苦形伤其 外”(《素问 ·移精变气论》)而致病变。亦强调医者当 “从容人事，以明经道”。 2．3 脏 腑 气血承 制相 失 《黄帝内经 》确定 了十二藏间为“相使”关 系，强 调脏腑间功能一旦失去相承而制 ，就会出现“五脏六 腑 皆令人咳”类病证 ，而且临床表现亦多样复杂，如 “阳不胜其阴．则五脏争气，九窍不通。”(《素问 ·生 气通天论 》)等等 ，因而设《素问 ·气厥论 》专篇讨论 了“五脏六腑，寒热相移，”如“心热移于肺，传为膈 消 ，”等脏腑间疾病的传变规律 。提示在临床实践 中， 这种承制关系的相失广泛存在于许多疾病的发展过 程中。 2．4 升降出入承制相失 上下表里是中医学重要 的空间观 ，升降出入既 然“无器不有”，则升降乖戾必无病不生，如“上盛而 气高，下盛而气胀”(《素问 ·脉要精微论》)、“清气在 下，则生飧泄，浊气在上，则生膜胀 ”(《素问 ·阴阳应 象大论》)；“阳气衰于下则为寒厥 ，阴气衰于下则为 热厥”(《素问 ·厥论》)等等。究其病机乃失制则上 盛，失承则下陷，如中气下陷，肝阳上亢等；还有表邪 人里，半表半里证等等，其实质均无外乎升降出入失 司。如《素问 ·六微 旨大论 》所云 ：“出入废则神机化 灭 ，升降息则气立孤危。” 证候的研究亦表明，疾病的许多外在表现 ，其重 要的机制之一 ，就是机体生物系统 中的生物分子间 及其与环境复杂相互作用的结果 。因而在 四诊分析 脏腑所属证候时，应将患者作为 以脏腑为 中心与体 内外相应关联之整体 ，既当仔细审辨各种临床表现 的内在关联机制 ，还要考虑时令节气等大 自然和所 处环境等因素，从而对疾病的病 因、病位、病性和病 势做出正确的判断。 3 中医防治疾病之核心思维—— 承制相因 中医学较为具体 的防治思想可分为两大方面 ， 一 是人人尽知的也是最为常用的攻邪补虚之迎(逆) 随 (从)思维；二是常为人所忽略之承制思维 。事实 上，《黄帝内经》的防治理论 中充满了承制思维 ，虽然 两者都 离 不开 “平治 于权 衡”(《素 问 ·汤 液 醪醴 论 》)，治求权衡轻重缓急而治之 ，以达“阴平阳秘，精 神乃治”之境。然而“阴平阳秘”，讲求的是相互承制 之相对动态平衡 ，而非单纯的阴阳平衡 。所谓承者， 既有奉养之意，更寓顺应其性 ；制者 ，既有克制之意 ， 亦有使其协调之意 。而“亢则害，承乃制”的承制观之 内涵，不应只是运气和脏腑间狭义的生克关系，而是 包括 了因 时、因地、因人 等 而为 之 的更 为丰 富之 因素。 中 医 杂 志 2011年第 4期 3．1 以承 达制预 防疾病 中医学在预防疾病方 面特别 强调顺势承制之 法，主张“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固” (《素问 ·生气通天论》)。具体之法则认为人当奉顺 自然之气而得制，如“春三月，此谓发陈”，当“广步于 庭 ，被发缓行 ，以使志生。⋯⋯逆之则伤肝 ，夏为寒 变 ，奉长者少”。是故“圣人春夏养阳，秋冬养阴”。王 冰从阴阳互根之角度进一步阐释其 旨“春食凉 ，夏食 寒 ，以养(ta)于阳，秋食温，冬食热 ，以养(抑)于阴。” 实承制观之灵活运用。 3．2 承因机而制 中医学认为，六气亢盛就要为害，而其相乘之气 可以制约之，自然运气如此，人亦同此。因此，相对病 因非常重视承 因而治，如非其时之气，乃 因其亢而 乱 ，治则不当只是逆其气而治 ，还要据病成因调其相 关之气相承而制之 ；承机而制 ，则是针对不同的病机 特点相承而治 ，如“有者求之，无者求之，盛者责之 ， 虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和 平”(《素问 ·至真要大论》)。既强调论治疾病除了辨 本脏的虚实之外，还要把握天之六气、人之五脏之间 五行更胜的变化规律才能“致和平”之境。 3．3 承 时域 而制 因时间不同，疾病往往具有其不同的特点和变 化规律 ，如《灵枢 ·顺气一 日分为四时 》：“脏独主其 病者 ，是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起 也，”治 当“顺天之时，而病可与期。 I，’而与不同地域 之关系，《素问 ·异法方宜论 》就 已明确 了东西南北 之人因地域不同而发病有异 ，治当因地制宜；承时而 制的另一内涵 ，实为择机而治 ，如《素问 ·阴阳应象 大论 》谓“其盛，可待衰而已。”因为有些疾病“方其盛 时必毁 ，因其衰也 ，事必大昌。”(《素问 ·疟论 》)，亦 有后世之《伤寒论》“先其时发其汗则愈”之效法。 3．4 承相 关脏 腑而制 对于疾病的变化《黄帝内经 》认为 ，“五脏有病， 则各传其所胜 ，不治”(《素问 ·玉机真藏论 》)，因此， 非常重视协调相关脏腑论治疾病 ，如《灵枢 ·热病》 论治热病取“肤胀，口干，寒汗出，索脉于心，不得，索 之水 ，水者 肾也”。后世大量实践证明，这种思维方法 确是行之有效。如酸入肝，能收敛固精，治遗泻滑精， 但过之则伤脾 ，患者 常现脾 胃失和之证 ，且脾失摄 纳，则土再侮木，而用药适加调脾 胃之品则能避 其害。 3．5 升降相 承制 “上下不并 ，良医弗为”(《素问 ·生气通天论 》)。 中医学论治强调“上之下之”以承其升降，是重要治 则之一。如“其高者，因而越之 ；其下者，引而竭之” (《素问 ·阴阳应象大论 》)。不仅如此，随证还要l临证 圆通 ，“病在上取之下 ，病在下取之上”(《素问 ·五常 政大论》)。《黄帝内经 》升降承制思维对后世中医辨 证用药产生深远的影响。如创立了中药升降浮沉理 论的张元素在《医学启源》中详细论述 了药物升降浮 沉的作用 ，并逐渐成为了中药药性理论的核心 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。 其内涵亦不断丰富，如所谓升、浮，即向上、向外而属 阳，此类药物具有升发、表散、开窍、催吐等作用 所 谓降，是向下、沉降而属阴。具有泻利、收敛、潜镇、降 逆等作用。中药的升降浮沉之功能及作用机理 ，则是 根基于其所具有的不 同性 味，实可谓 中医方剂配伍 之灵魂 。 4 发展于后世诸家之实践 张仲景之“见肝之病 ，当先实脾 ”之论深刻地影 响了后世。但重视脏腑问承制思维实践者 ，当首推孙 思邈。如在《备急千金要方 ·肝脏脉论第一 》篇中有 “春肝肝旺，其脉弦细而长日平 ，反得沉濡滑者 ，是肾 之乘肝，母之归子，为虚邪，虽病易治，⋯⋯反得微涩 而短者 ，是肺 之乘肝 ，金克木 ，为贼邪大逆 ，十死不 治”。可见脏腑间“乘克”学说运用于五脏病变始于 《备急千金要方》，“金克木”、“火之克金”、“土之克 水”等病机概念也 由此逐渐形成 ，使中医脏腑病机理 论更趋系统和丰富。但孙思邈的脏腑相关理论侧重 于病机阐述 ，而略之于治疗用药 ，是为不足。至金元 时，张元素在继承了《黄帝 内经 》思想，总结 了孙思 邈、刘完素等前者的脏腑相关理论的基础上 ，将五运 六气及其“兼化”的理论扩大到制方遣药方面 ，形成 了“从脏腑寒热虚实以言病机辨证 ，从五运六气之化 以言制方遣药”的学术思想。如于《医学启源 ·六气 主治要法》篇 中有 ：“大暑到秋分，太 阴湿土之位，阳 气散发之后 ，阴已用事 ，故日太阴旺，⋯⋯四之气病 ， 宜渗泄 ，五苓散之类是也。”将五脏 的病变与 自然之 六气的变化联系起来论治 ；而于《医学启源 ·五脏补 泻法》篇中，则有“肝虚以陈皮、生姜之类补之，经日： 虚则补其母，水能生木，肾乃肝之母。肾，水也，若补 其 肾，熟地黄、黄柏是也。如无他证，钱氏地黄丸主 之。实则白芍药泻之，如无他证 ，钱氏泻青丸主之。实 则泻其子 ，心乃肝之子 ，以甘草泻心。”另外，在《用药 备旨》篇中又将药物的味之厚薄、气之厚薄与天地之 气交的升降理论加以融合，从升降浮沉来择补泻等， 实可谓承制思维发展成熟于张元素。经后世医家的 不断充实 ，在藏象学说的基础上形成了天人合一 ，以 2011年第 4期 吴深涛 承制相 因—— 中医学 防治疾病之核心思维 五脏为中心，五行学说为基础的承制相因思维方式 ， 其以关联调控为核心的思维内涵亦将随之不断完善 以指导中医的辨证论疗治 。 后世许多名医大家之辨治用药多深谙此道 。如 明代孙一奎擅长于内科杂病，精于脏腑之间的病理 关联性。如对于“颤振”一病 ，常习以肝风为病而平肝 熄风之法 ，然顽固难效 。孙一奎认为 ，“木气太过而兼 火化，⋯⋯木之畏在金，金者土之子 ，土为木克 ，何暇 生金 ，⋯⋯由是木挟火势而寡于畏，反侮所不胜。”木 风之盛 ，失金所克则鸱张更甚 ，故治 当“补肺金 以平 肝木”。其思路可谓 出于承制之理念；又如治疗便秘， 苦寒软坚泄下或滋阴养血润下可谓常规之法。然张 元素以当归润燥汤治肠燥便秘，方中除当归、生地 黄、桃仁、火麻仁等甘润活血下运 以通其便外 ，更 以 一 两升麻 ，升其脾气 。是据其脾气结 ，约束津液，不得 四布五经之病机 ，升清以降浊 ，畅其肠 胃。均为相承 而制思维方式的灵活运用。如 2006年春季 ，气温反 复无常，忽冷忽热 ，犯 胃病的人很多 ，且随着气候的 变化而病情 反复 ，春为厥阴风木之位 ，春 当发陈，肝 胆之气升发疏泄。而春当暖反寒，主气不当令 ，反为 客气加临，木气为水寒之气所束 。笔者结合六气辨治 以疏肝同时，辅以温肾阳相制之 ，以四逆散和吴茱萸 汤合真武汤而取得较好 的疗效。古今之案体现了中 医学天人合一、环境合一的辩证之统承思维观。同时 也提示 ，中医的辩证思维不能是一成不变的，随着时 空因素的变化需要多变的思维方法 ，从而体 现中医 辨证的精髓 。 5 承制思维之 内核是关联调控思维 中医治病既“寒 者热之 ，热者寒之”，又重视“热 因热用 ，寒因寒用”；“间者并行，甚者独行”或“甚者 从之”，更要“适事为故”。非常重视疾病变化和治疗 过程中天人、脏腑相关因素的作用。五行学说曾承担 了其中的重要角色，但是五行学说在临床具体运用 中存在其机械的局限性，正如秦伯未先生所言：“离 开了内脏活动的真实反映来谈五行，便会落空，必须 依据病因和病情 的发展，在辨证论治下适当地运用 五行学说 ，否则是不切实际的。”况且 临床上并不是 所有疾病都可以用五行生克规律来治疗 。而承制相 因思维既基于阴阳五行学说 ，又融会了天人相应、时 气环境等观点而延伸了其 内涵，使其能贯穿 中医学 多种辨证的方法学，特别是在辨识以五脏为 中心的 证候时，承制思维能从系统关联的角度去分析各种 错综复杂的临床表现 ，为医生提供症状间相互联系 以利于抓住其主要矛盾 ，使对疾病 的认识避免陷入 “只见树木，不见森林 ”的惯性思维中，从而制定相对 全面和有效的治疗方法。总之 ，承制思维之方法学内 核是关联调控思维，是中医整体观念于临床实践中 的具体运用，应是中医辨证论治思想的重要组成部 分，同时随时代的发展而其自身的内涵亦将不断的 延伸和发展 。 参考文献 [1]王冰．黄帝内经素问[M]．上海：商务印 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 馆，1955：22． [2]河北医学院．灵枢经校释EM]．北京：人 民卫生出版社， 1982：78． (收稿 日期 ：2oiO 09—08；修回 日期 ：2oio—n 一08) [编辑 ：黄 健] 欢 迎 邮 购 《中 国 现 代 名 中 医 医 案 精 粹 》 《中国现代名中医医案精粹》(1—6集)，由董建华、王永炎两位院士牵头，组织全国第一批、第二批、第三批全国老 中医药专家学术经验继承工作指导老师编写，共收录 434位名老中医的5 172例医案。这些医案是现代中医名家灵活 运用 中医理法方药治病活人 的真实记录 。通过 阅读这些 医案 ，读者如同在名老 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