198例复杂髋臼骨折的手术治疗

�经验交流 Experience Exchange� 198例复杂髋臼骨折的手术治疗 Opereative treatm ent of 198 cases of complicated acetabular frac ture 李力更, 安志刚, 郑煦光, 张瑞杰, 马爱国, 王 � 乐,杨海涛 LI L i�geng, AN Zhi�gang, ZHENG Xu�guang, ZHANG Rui�jie, MA A i�guo, WANG L e, YANGH a i�tao (河北省唐山市第二医院创一科, 063000) 摘 � 要: [目的 ] 总结复杂髋臼骨折手术治疗的临床经验, 探讨提高疗效的方法。 [方法 ] 手术治疗复杂髋臼骨 折 198例, 其中 190例进行随访, 所有的骨折均按 Le tourne l� Judet的方法分型, 根据骨折的类型及移位情况分别用 Koche r�Langengback切口 74例, 髂腹股沟切口 37例, 前后联合切口 71例, 髂股延长切口 16例, 应用骨盆重建钢板及 螺丝钉内固定。 [结果 ] 190例髋臼骨折经 2~ 7年, 平均 4年 10个月随访, 按 M atta评定法, 优 97例, 良 67例, 尚 可 17例, 差 9例, 术后发生骨性关节炎 9例; 异位骨化 27例; 创口感染 1例; 坐骨神经损伤 7例, 股神经损伤 3例, 经保守治疗痊愈, 无 1例病人死亡。 [结论 ] 术前正确分析骨折移位及类型, 选择适当的手术径路, 良好的手术整复 工具, 解剖复位, 牢固固定, 是提高髋臼骨折治疗效果的重要保证。 关键词: 髋臼骨折, � 骨折内固定术 中图分类号: R683. 3� � � � 文献标志码: B� � � � 文章编号: 1005- 8478( 2010) 18- 1570- 03 作者简介:李力更 ( 1960- ) ,男, 河北省唐山市人,主任医师,研究方 向:骨盆与髋臼骨折的治疗, (电话 ) 13803325559, (电子信箱 ) anyush eng2001@ yahoo. com. cn � � 复杂髋臼骨折常为严重的创伤, 其解剖位置深在 而特殊, 骨折类型复杂, 手术复位及内固定难度大, 影响治疗效果的因素多, 随着手术治疗髋臼骨折病例 数的增加, 人们逐渐认识到复杂髋臼骨折多应采用手 术治疗, 以获得解剖复位、牢固固定及早期功能练习。 本院自 2003年 5月 ~ 2008年 5月治疗复杂髋臼骨折 198例, 取得良好效果, 现就有关问题分析如下。 1� 临床资料 1�1� 一般资料 本组 198例, 男 132例, 女 66例, 年龄 17 ~ 63 岁, 平均 38�5岁, 致伤原因: 车祸伤 116例, 高处 坠落伤 48例, 重物砸伤 34例。合并休克 13例, 脑 外伤 11例, 内脏损伤 9例, 胸部损伤 17例, 坐骨神 经损伤 16例, 四肢骨折 57例。 1�2� X线片诊断 骨盆正位片、髋臼闭孔斜位片、髂骨斜位片, 是了 解髋臼骨折分类的基础。闭孔斜位可清晰地显示髋臼前 柱、髋臼后缘、闭孔及臼顶, 髂骨斜位片有利于显示后 柱、髋臼前缘及髂骨翼, 通过 3种 X线片, 可将骨折按 Letournel�Judet分类, T! 型骨折 23例, 横型 +后壁骨 折 38例, 后柱 +后壁骨折 64例, 前柱骨折伴后半横型 骨折 14例, 双柱骨折 43例, 未分类 16例。 1�3� CT扫描 CT扫描有助于对损伤程度的了解, 尤其是后壁 碎片的大小、髋臼前后柱的旋转移位。应用 CT三维 重建 的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面 遮 盖显 示 ( surface shaded d isplay, SSD) [ 1]技术结合关节解体技术, 将股骨头去掉, 可 以很清楚地看到髋臼骨折情况。 2� 手术治疗 2�1� 适应证 ( 1) 骨折移位 > 3 mm; ( 2) 合并股骨头脱位或 半脱位; ( 3) 关节内有游离骨折; ( 4) CT后壁骨折 缺损 > 40%; ( 5) 移位骨折累及臼顶 (M atta顶弧角 标准 ); ( 6) 无骨质疏松。 2�2� 手术入路 每一个手术的关键是熟悉解剖并由有经验的医师 来完成。 ( 1) 髂腹股沟入路, 此入路主要用于双柱骨 折, 前柱伴后半横型骨折及骶髂关节和耻骨联合脱位 者, 手术中始终保持髋关节屈曲状态, 有利于神经和 血管的保护, 耻骨筋膜要彻底切开, 但不能将血管周 围软组织分离, 以防损伤淋巴组织而影响淋巴回流; ( 2) Kocher�Langengback入路: 此入路主要用于后柱 伴后壁、横型伴后壁、 T! 型骨折、双柱骨折。手术 中髋关节过伸, 膝关节屈曲, 注意不要损伤臀上神经 血管及坐骨神经; ( 3) 前后联合入路: 此入路主要用 于横型伴后壁、前柱伴后半横型、 T! 型、双柱及陈 旧骨折。孙亚伟等采用前后路切口同时显露下暴露骨 1570 第 1 8卷第 18期 2 0 1 0 年 9月 中国矫形外科杂志 Orthopedic Journa l of Ch ina Vo l� 18, No�18 Sep�2010 折进行复位, 满意率达 87�5% [ 2] ; ( 4) 髂骨延长切口: 此入路只适合髋臼顶部有严重粉碎骨折, 同时伴有髂 骨粉碎骨折及陈旧骨折, 很难复位者。 2�3� 骨折的复位及固定 骨折的复位及固定均应采用髋臼骨折专用器械, 并做到每一步均尽量解剖复位, 复位前应清理骨折及 关节内的骨折碎片。复位后检查髋臼关节面复位情 况, 看关节周围是否有压缩, 如果有, 要用骨刀将压 缩的关节面撬起, 然后植骨填塞。对于 Kocher�Lan� gengback入路, 固定后柱及后壁骨折, 我们主张如果 能用 2块钢板并行最好, 用 2块钢板固定, 其中一个 钢板压在靠近关节盂唇, 分别固定在坐骨结节及尽量 靠上的髂骨上。后一块短钢板固定在后柱, 这样可能 很少打入关节内, 同时又能坚强固定, 如果术前准备 用前后路则后侧用一块钢板即能达到骨折的稳定, 固 定无需两块, 同时在固定前一定把另一侧骨折暴露清 楚, 确实复位后方能固定, 如有骶髂关节脱位, 耻骨 联合分离, 首先处理骨盆骨折。 3� 结 � 果 本组病例随访时间最短 2年, 最长 7年, 平均 4 年 10个月。根据 X线片和 CT片将复位情况分为: 解剖复位 (移位 < 1mm) 92例。复位良好 (移位 > 3 mm ) 68例。复位欠佳 (移位 > 3 mm > 5 mm ) 31 例。复位不满意 (移位 > 5 mm ) 7例。 190例患者 有 27例发生异位骨化, 根据 B rooker分型, ∀型 12 例、#型 10例, ∃型 3例, %型 2例。术后发生骨 性关节类 9例, 坐骨神经损伤 7例, 股神经损伤 3 例, 1~ 6个月保守治疗恢复。H arris髋关节评分 (根 据疼痛、功能、畸形和运动范围来评分 ) : 优 ( 90~ 100分 ) 97例, 良 ( 80~ 89分 ) 67例, 可 ( 70~ 79 分 ) 17 例, 差 ( 70 分以下 ) 9 例, 总优 良率 86�3%。 4� 典型病例 4�1� 女, 23岁, 车轮碾压伤致 右髋臼前柱骨折, 骨盆开书样损伤, 髋部腰背部广泛软组织剥脱伤 !。 于伤后 4周, 2003年 11月 6日手术, 单独应用前路 复位, 复位满意。术后疗效评定优 (图 1)。 4�2� 男, 50岁, 砸压伤致 右髋臼双柱骨折!。 2006 年 12月 23日手术, 因髋后侧皮肤条件差, 应用单一 髂腹股沟入路, 前柱骨折应用钢板固定, 后柱用螺钉 通过前侧固定。术后评定效果优 (图 2)。 4�3� 男, 50岁, 车祸致 右髋臼双柱骨折 !。 2007 年 5月 28日手术, 应用前后联合切口, 多块钢板固 定, 术后效果评定优 (图 3)。 5� 讨 � 论 X线片在髋臼骨折的诊断方面具有重要的价值, 有经验的医师根据 X线片就可以对多种髋臼骨折进 行较为精确的分类, 最常用的有 3种, 即前后位、闭 孔斜位及髂骨斜位。由于髋关节结构的复杂性, X线 片为骨重叠影, 在诊断髋臼骨折方面能力有限。X线 片为二维图像, 影像重叠, 有时骨折被掩盖, 难免片 面。临床有前柱的骨折但由于特殊的骨折移位方向、 闭孔斜位髂耻线仍然连续的例子, 因为少见, 容易被 漏诊漏治。所以一定要结合 CT[ 3]。CT对于髋臼骨折 的影像诊断有 X线不能代替的优越性。CT已证实在 髋臼骨折中的价值无法估量, 蕴含着多种信息。 CT 可以发现 X线片难以发现的骨折, 尤其是对于髋臼 骨折受伤机制有很大的参考价值。骨折移位情况特别 是关节内骨折片, 关节边缘压缩情况, 髋臼与股骨头 包容关系能够清晰的反映, 对于选择手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 及切口 有重要意义。但二维结构难以形成整体的观察, 对于 复合性骨折不能进行多方面的观察。Burk等应用 3D CT对髋臼骨折进行研究 [ 4 ] , 肯定了 3D CT的应用价 值, 尤其能清晰显示粉碎性骨折及移位情况, 确切观 察髋臼与股骨头的关系。但对于 2 mm以下骨折移位 情况不易发现。所以 X线片、CT、 3D CT相结合才 能比较真正的了解髋臼骨折情况。 关于手术入路的选择。髋部骨骼解剖复杂, 要熟 悉三维空间结构在尽量损伤小的情况下, 暴露清楚。 只有显露清, 才能顺利的完成手术操作。髋臼骨折的 疗效与骨折复位满意度密切相关。 Judet提出骨折复 位满意度与手术暴露密切相关, 而 Le tournd则认为没 有一个切口能满意暴露全部骨折情况。术前确定骨折 类型, 对于正确选择手术入路, 改善骨折显露, 提高 复位满意度, 进而获得满意疗效具有重要意义。本组 病人除后壁 + 后柱骨折采用侧俯卧位取 Kocher�Lan� gengback入路外, 前柱伴后半横型骨折, 部分双柱骨 折采用髂腹股沟入路, 多数病人选择联合切口, 尤其 是相对陈旧的骨折。优点: ( 1) 骨折周围软组织分 离彻底, 骨折容易复位; ( 2) 骨折情况暴露清楚, 容易看清头臼的匹配情况, 必要时进行撬拨植骨; ( 3) 双柱固定骨折稳定, 术后可早期功能练习; ( 4) 骨折复位不易丢失。髂股延长切口, 笔者认为损伤较 大, 易发生骨化肌炎同时暴露不如联合切口清楚, 除 伴有严重髂骨骨折, 臼顶粉碎骨折外不宜使用。王洪 林 [ 5]采用前后联合入路, 解剖复位效果好, 出血量 少, 手术时间短, 临床效果好。对于髋臼双柱骨折的 手术值得推广。 1571 第 1 8卷第 18期 2 0 1 0 年 9月 中国矫形外科杂志 Orthopedic Journa l of Ch ina Vo l� 18, No�18 Sep�2010 图 1a、 1b� 典型病例 1患者术前、后 X线片 � 图 2 a、 2b� 典型病例 2患者术前、后 X线片 � 图 3a、 3b� 典型病例 3患者术前、后 X线片 � � 在术前完成了对 X线片资料的评估和治疗决策 后, 骨科医生面对的首要问题是骨折的复位。即使对 骨折的形态有了详细的了解, 手术入路有了满意的选 择, 也有必要的内固定器械, 但术中髋臼复位仍是一 个非常困难的问题。复位技术需要根据骨折类型决 定, 即使同一骨折也可因骨折线的形态不同而需要不 同的复位技术。有的需要牵拉, 有的需要撬拨, 有的 需要顶压, 牵拉使坎插的骨折分离, 然后使骨折复 位。尤其复杂髋臼骨折, 暴力大, 髋臼常常由于股骨 头对髋臼的强烈撞击, 造成髋臼的压缩骨折。此时必 须使塌陷的关节复位, 如果塌陷的骨块较大, 可将整 个骨块撬起复位, 缺损区行松质骨填充植骨。有时塌 陷的关节软骨下, 骨整体压缩无骨块形成, 此时用骨 刀在塌陷的关节面下距关节面至少 1 cm处截骨, 将 塌陷的关节面整体撬起, 然后缺损区松质骨植骨, 确 认髋关节包容良好后用钢板骑跨在骨折及骨折块上, 骨折块的内侧有股骨头的拱形顶压效应, 使骨折复位 较好地维护稳定。四边体部的骨折复位与固定相当棘 手。四边体位置深手术暴露困难, 复位器使用受限, 难以复位。四边体的骨质菲薄, 几乎不能使用螺钉固 定。四边体骨折是受侧方外力, 经股骨头撞击造成, 骨折向内侧移位, 实践中体会可以将螺钉置于四边体 的内侧, 不是在骨质里, 通过钢板与螺钉的结合, 使 螺钉起到卡压骨块的作用。野向阳 [ 6]应用贯穿前后 柱的钢丝捆扎固定确切, 术后效果评定优, 是一个值 得考虑的方法。 本组对于前后柱的骨折均放置前后钢板, 对于后 柱骨折多放置两块平行钢板, 以求稳定, 术后早期功 能练习, 另外手术完成后, 关闭创口前进行 X线检 查, 了解复位内固定的情况, 这是进一步提高复位与 固定效果的最后机会。 参考文献: [ 1] � 陆维举,赵建宁,李 斌,等. 电子束 CT三维重建在髋臼骨折的诊 断与治疗中的应用 [ J] .中国骨与关节损伤杂志, 2000, 6: 321. [ 2] � 孙亚伟,胡玉亮,韩思林, 等.前后联合入路治疗复杂移位髋臼骨 折 [ J] . 临床骨科杂志, 2005, 6: 525- 526. [ 3] � 安志刚,李力更, 邓玉平. 69例复杂髋臼骨折的手术治疗 [ J] .中 国骨与关节损伤杂志, 2009, 7: 629. [ 4] � 马梦昆,李伟强,陈 宏.骨盆骨折 CT扫描的临床价值 [ J] .临床骨 科杂志, 1999, 1: 27. [ 5] � 王洪林,闵繁红,谢 勇.双柱型髋臼骨折的临床治疗分析 [ J] .中 国矫形外科杂志, 2009, 2: 145- 147. [ 6] � 野向阳,刘 卓, 宁漱岩. 髋臼骨折合并髋关节脱位的手术治疗 [ J] .中国矫形外科杂志, 2009, 2: 81- 83. (收稿: 2010�05�14 ) 1572 第 1 8卷第 18期 2 0 1 0 年 9月 中国矫形外科杂志 Orthopedic Journa l of Ch ina Vo l� 18, No�18 Sep�2010