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膀胱过度活动症临床指南.pdf

膀胱过度活动症临床指南

天道酬勤
2011-11-09 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《膀胱过度活动症临床指南pdf》,可适用于自然科学领域

一、定义膀胱过度活动症(OveractiveBladder,OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群常伴有尿频和夜尿症状可伴或不伴有急迫性尿失禁尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动(Detrusorinstability,ordetrusoroveractivity),也可为其它形式的尿道-膀胱功能障碍。OAB无明确的病因不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望且很难被主观抑制而延迟排尿急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象尿频为一种主诉指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上成人排尿次数达到:日间≥次夜间≥次每次尿量<ml时考虑为尿频。夜尿指患者≥次夜以上的、因尿意而排尿的主诉。OAB与下尿路征候群(LowerUrinaryTractSymptoms,LUTS)的鉴别点在于:OAB仅包含有储尿期症状而LUTS既包括储尿期症状也包括排尿期症状如排尿困难等。二、病因及发病机制OAB的病因尚不明确目前认为有以下四种:⑴逼尿肌不稳定:由非神经源性因素所致储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状⑵膀胱感觉过敏:在较小的膀胱容量时即出现排尿欲⑶尿道及盆底肌功能异常⑷其他原因:如精神行为异常激素代谢失调等。三、诊断:诊断步骤详见附(一)筛选性检查指一般患者都应该完成的检查项目。病史:⑴典型症状:包括排尿日记评估详见附⑵相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。⑶相关病史:泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史月经、生育、妇科疾病及治疗史神经系统疾病及治疗史。体检⑴一般体格检查。⑵特殊体格检查:泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。陈光磊日期图章(蓝)实验室检查尿常规、尿培养、血生化、血清PSA(男性岁以上)。泌尿外科特殊检查:尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。(二)选择性检查指特殊患者如怀疑患者有某种病变存在应该选择性完成的检查项目。病原学检查:疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。细胞学检查:疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查:怀疑泌尿系其他疾病者。侵入性尿动力学检查:⑴目的:进一步证实OAB确定有无下尿路梗阻评估逼尿肌功能。⑵指征:侵入性尿动力学检查并非常规检查项目但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查:尿流率减低或剩余尿增多首选治疗失败或出现尿潴留在任何侵袭性治疗前对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。四、OAB诊治原则首选治疗:⑴膀胱训练(BladderDrill))方法一:延迟排尿逐渐使每次排尿量大于ml。①治疗原理:重新学习和掌握控制排尿的技能打断精神因素的恶性循环降低膀胱的敏感性。②适应症:尿急、尿频等OAB症状。③禁忌症:低顺应性膀胱储尿期末膀胱压大于cmHO。④要求:切实按计划实施治疗。⑤配合措施:充分的思想工作排尿日记其它。)方法二:定时排尿(TimedVoiding)①目的:减少尿失禁次数提高生活质量。②适应症:尿失禁严重且难以控制者。③禁忌症:伴有严重尿频。)生物反馈治疗陈光磊日期图章(蓝))盆底肌训练)其它行为治疗:催眠疗法。⑵药物治疗)一线治疗:托特罗定(Tolterodine)①优点:为非选择性M受体拮抗剂是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物且副作用较少耐受性较好。②问题:器官选择性作用还有待研究还应进行剂型的给药途径改进以减少副作用。)其它可选择药物:①其它M受体拮抗剂:奥昔布宁(Oxybutynin)、普鲁苯辛等。②镇静、抗焦虑药:丙咪嗪、多滤平、安定等。③钙通道阻断剂:异搏停、心痛定。④前列腺素合成抑制剂:消炎痛。)其它药物:黄酮哌酯疗效不确切中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。⑶改变首选治疗的指征:①无效②患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法③出现不可耐受的副作用④可能出现不可逆转的副作用⑤治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。可选治疗⑴膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明质酸酶:以上物质可参与膀胱感觉传人灌注后降低膀胱感觉传人对严重的膀胱感觉过敏者可试用。⑵A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射:对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。⑶神经调节:骶神经电调节治疗对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。⑷外科手术:①手术指征:应严格掌握仅适用于严重低顺应性膀胱膀胱容量过小且危害上尿路功能经其他治疗无效者。②手术方法:逼尿肌横断术膀胱自体扩大术肠道膀胱扩大术尿流改道术。⑸针灸治疗:陈光磊日期图章(蓝)有资料显示足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。合并用药的指导原则:由于OAB病因不明部分病人治疗效果不佳在选择治疗方法时建议:①膀胱训练虽可单独施行但与药物治疗合用更为患者所接受②在药物治疗中在一线药物的基础上根据患者的情况配合使用其它药物:对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物对绝经后患者可试加用雌性激素对症状较重尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂用药剂量可从较小的剂量开始逐渐加量直到出现疗效或副作用用药时间不宜过短一般应持续用药周后评估疗效(出现副作用者除外)直至症状完全控制后逐渐减量③辣椒辣素、A型肉毒毒素等可选治疗仅在症状重、其它治疗效果不佳时考虑使用④外科治疗应严格掌握适应症。五、其它疾病中有关OAB症状的诊治原则OAB是一个独立的征候群但在临床上有许多疾病也可出现OAB症状如各种原因引起的膀胱出口梗阻(BOO)、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中OAB症状可以是继发的也可能是与原发病伴存的症状如良性前列腺增生患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性为此本诊疗指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状提供帮助。(一)膀胱出口梗阻(BladderOlowObstructionBOO)患者的OAB诊治要点:常见病因:良性前列腺增生女性膀胱颈梗阻等。筛选检查:症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率<mls剩余尿>ml时考虑BOO。选择性检查:充盈性膀胱压力测定及压力流率测定确定有无BOO、BOO的程度以及逼尿肌功能。治疗原则:⑴针对膀胱出口梗阻的治疗。⑵根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法:逼尿肌收缩功能正常、增强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。⑶梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查治疗可按OAB处理。(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则:常见病因:脑卒中脊髓损伤和帕金森病等。陈光磊日期图章(蓝)诊治原则:积极治疗原发病。根据是否有BOO对OAB进行治疗:原发病稳定无下尿路梗阻的OAB诊治原则同OAB。有BOO者按BOO的诊治原则进行处理。(三)压力性尿失禁(StressUrinaryIncontinenceSUI)患者的OAB诊治原则:筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁:⑴病史提示既有急迫性尿失禁又有压力性尿失禁表现。⑵生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化。⑶如压力性和急迫性两种尿失禁症状兼有。⑷女性盆腔器官膨出。选择性检查:⑴体检:膀胱颈抬举试验和棉签试验。⑵尿动力学检查:膀胱测压腹压漏尿点或尿道压力描记。⑶排尿期膀胱尿道造影:膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。治疗原则:⑴以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。⑵OAB解除后压力性尿失禁仍严重者采用针对压力性尿失禁的相关治疗。(四)逼尿肌收缩受损患者的OAB诊治原则筛选试验发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损:⑴排尿困难症状。⑵存在明显影响逼尿肌功能的疾病如糖尿病和脑卒中等。⑶有逼尿肌功能可能受损的指征如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。⑷最大尿流率<mls且图形低平。⑸排尿困难严重尿流率明显减少或有大量剩余尿但前列腺不大者。选择性试验诊断标准:⑴压力-流率测定提示低压-低流。⑵无膀胱出口梗阻。一线治疗:⑴排尿训练定时排尿。陈光磊日期图章(蓝)⑵在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。⑶辅助压腹排尿。⑷必要时采用间歇导尿或其他治疗。⑸可加用受体阻滞剂降低膀胱出口阻力。二线治疗:⑴骶神经电调节治疗。⑵暂时性或永久性尿流改道。(五)其它除前述几种疾病外还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB但在控制和解除膀胱局部病变后仍可使用本原则指导治疗以缓解OAB症状。诊治原则:⑴积极治疗原发病。⑵在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物以缓解症状。OAB治疗策略见附陈光磊日期图章(蓝)附OAB诊断步骤尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁筛选性检查(病史、体检、实验室、泌尿外科特殊检查)陈光磊日期图章(蓝)附排尿日记排尿日记日期时间(h:m)尿量(ml)尿失禁备注陈光磊日期图章(蓝)

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