抑郁症患者伴焦虑失眠的处理

null抑郁症患者伴焦虑失眠的处理 抑郁症患者伴焦虑失眠的处理 天津医科大学总医院神经内科薛蓉 抑郁症患者伴焦虑失眠的处理抑郁症患者伴焦虑失眠的处理抑郁与焦虑的关系 抑郁与失眠的关系 抑郁症患者伴焦虑失眠的处理 曲唑酮抑郁症: 一个全身性疾病抑郁症: 一个全身性疾病DSM-IV-TR™. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.抑郁与焦虑的研究抑郁与焦虑的研究美国Kessler在20世纪90年代，主持了一项名为全(美)国共病研究（NCS）的课题，共病comorbidity，也译为“同病”、“合病”。含义是指两种疾病共同存在。 精神科对共病的兴趣是从美国DSM-Ⅲ(1980)提出多轴诊断开始的，研究得最多是抑郁症和焦虑障碍的共病。 抑郁症伴焦虑症状是全球精神科学界关注的热点。 焦虑的流行病学焦虑的流行病学现代社会是 “ 焦虑的年代 ” 美国流行病学协作地区(ECA)调查 [1] ，在社区人群中： 焦虑障碍发病率 12.6% 其中GAD的终生发病率 4.1%－6.6% 美国共病研究 (NCS)普查[1] ：在普通人群中GAD终生患病率 5.1% 意大利GAD的终生患病率 5.4% [1] 老年人(>65岁)焦虑障碍患病率0.7－18.6%，其中GAD 0.7－7.1%[1] 1、Robins LE. et al. Psychiatric disorders in America: the Epidemiological Catchment Area Study. New York: The Basic Book Press; 1991 抑郁与焦虑的关系-1抑郁与焦虑的关系-1一元论（连续谱论）：1934年Lewis提出焦虑和抑郁两者的连续性，抑郁与焦虑是同一疾病的不同表现形式，焦虑症状从整体和部分上是抑郁的一部分 二分论：焦虑障碍与抑郁障碍是两种不同性质的精神障碍。此种观点受到了目前大多数人的认同，亦是DSM-IV，ICD-10，CCMD-3诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的重要特征 共病论：患者同时存在符合诊断标准的抑郁障碍和焦虑障碍，不包括两者障碍的阈下状态抑郁与焦虑的关系-2抑郁与焦虑的关系-250%以上病人超过一种诊断 社区和医院中的抑郁症容易伴发其他症状 美国两项大 样本 保单样本pdf木马病毒样本下载上虞风机样本下载直线导轨样本下载电脑病毒样本下载 研究，心境障碍终生共病率高达75% 抑郁焦虑共病将严重影响治疗及预后 目前医学界认识及重视程度不足*Mauricio Tohen, Comorbidity in Affective Disorders, 1999 抑郁和焦虑的症状表现抑郁和焦虑的症状表现1. Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity. Depression and Anxiety, 2001;13:57-7 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13抑郁症过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促 焦虑症抑郁心境 自杀观念 无价值感/罪恶感睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退抑郁症与其他DSM诊断分类疾病的共病几率*Kessler et al. Br J Psychiatry, 1996社交恐怖任何物质障碍美国共病情况调查*其他所有疾病中与焦虑症共病几率最大抑郁症与其他DSM诊断分类疾病的共病几率抑郁症与焦虑障碍Kessler et al. Arch Gen Psychiatry, 1995 DSM-IV Rasmussen. Psychopharmacol Bull, 1988 Van Ameringen et al. J Affect Disord, 1991 Brawman-Mintzer, Lydiard RB. J Clin Psychiatry, 1996 Stein et al, Am J Psychiatry, 2000抑郁症与焦虑障碍学术争鸣－抑郁焦虑共病的诊断学术争鸣－抑郁焦虑共病的诊断DSM-III 强调抑郁障碍是一个原发性诊断，预示了两者共病的科学和临床可能性；DSM-III-R（1987）准许同时编码多轴障碍诊断，进一步促进了对抑郁和焦虑共病的综合评价；DSM-IV的多轴诊断为共病诊断提供了更广泛的思路空间 ICD-10 混合性抑郁焦虑（阈下状态） CCMD-3 等级排除原则。同时患病时诊断为抑郁症抑郁焦虑共病抑郁焦虑共病抑郁症伴焦虑症状的影响 - 1抑郁症伴焦虑症状的影响 - 1对于医生 诊断难度增加： 临床关系更为错综复杂，临床表现常常不典型，症状容易反复多变，不同医师之间诊断的一致性降低 医疗处理的难度增加： 临床识别率降低，常常导致镇静剂使用过度而抗抑郁药物应用不足 抑郁症伴焦虑症状的影响 - 2抑郁症伴焦虑症状的影响 - 2对于患者（1） 认知功能损害 应对方式障碍 生活质量下降： 患者就医更加盲目，增加个人和社会的医疗负担，影响治疗预后，病情易于反复发作，不易彻底缓解，造成社会功能损害。 功能残疾 加重或继发躯体疾病： 功能残疾或加重，导致预后不佳，并加重或者继发躯体疾病。 抑郁症伴焦虑症状的影响 - 3抑郁症伴焦虑症状的影响 - 3对于患者（2） 治愈难度增加： 抑郁症患者伴焦虑症状的临床表现复杂化 临床治愈增加了很大难度 自杀风险增加： 抑郁症人群中57.8%的患者有自杀观念，21.9%的患者有自杀企图 共病与自杀有肯定关系，自杀与焦虑症状成正相关，55% 的自杀是由于共病焦虑 患者的年龄和抑郁的严重程度对自杀没有明显的影响 症状严重程度增加Brown et al. Am J Psychiatry, 1996症状严重程度增加P=0.02P=0.04P=0.0001HAMD焦虑分P=0.002P=0.0001与单一抑郁症患者相比抑郁症合并焦虑障碍：抑郁症患者伴焦虑失眠的处理抑郁症患者伴焦虑失眠的处理抑郁与焦虑的关系 抑郁与失眠的关系 抑郁症患者伴焦虑失眠的处理 曲唑酮简介失眠与抑郁的关系- 1失眠与抑郁的关系- 1所有的诊断分类系统（包括DSM-IV）都把失眠作为抑郁障碍的主要症状之一 Hamilton早期研究发现，男性抑郁症患者伴有睡眠障碍的发生率为65.6%，女性为61.2% 研究提示，约65%的抑郁症门诊患者和90%的抑郁症住院患者至少符合失眠诊断分类中的1种 常见睡眠障碍：入睡困难、睡眠持久困难、早醒等失眠的定义失眠的定义失眠临床常见的失眠形式1、失眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟 2、睡眠维持障碍：夜间觉醒次数 >3次或凌晨早醒 3、睡眠质量下降：睡眠浅、多梦1、总睡眠时间缩短：通常少于6小时 2、日间残留效应：次晨感到头晕、精神不振、嗜睡、乏力等定义：失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验失眠的分类失眠的分类1急性失眠：病程小于4周2亚急性失眠：病程大于4周小于6个月3慢性失眠：病程大于6个月失眠的临床新涵义失眠的临床新涵义失眠(Insomnia)应该使用失眠性障碍(Insomnia Disorders) 应该用共病性失眠(Comorbid Insomnia )来取代原发性失眠(Primany Insomnia)或继发性失眠(Secondary Insomnia ) 提倡重视失眠与精神状况的关系可以促进更有效治疗失眠 失眠不仅是晚上问题，也是白天问题共病性失眠（Comorbid Insomnia）共病性失眠（Comorbid Insomnia） 2005年7月13-15日在美国国家精神卫生研究所的会议上，与会52名专家建议： 将原发性失眠与继发性失眠分类改为共病性失眠共病性失眠是临床主要问题共病性失眠是临床主要问题作为孤立症状出现的原发性失眠仅占总失眠人数的10%-20% 共病性失眠占总失眠人数的75%。现已取代以往的名称“继发性失眠 失眠的构成General Criteria for Insomnia (ICSD-2) 失眠诊断的通用标准General Criteria for Insomnia (ICSD-2) 失眠诊断的通用标准主诉入睡困难，睡眠维持困难，或早醒，或慢性睡眠不良、睡眠质量低下； 即使睡眠环境和时机都很适宜，但上述睡眠困难情况仍出现； 儿童的睡眠障碍常常由其照料者发现，并且可能表现为就寝时间不愿上床睡觉或需人陪伴而无法单独入睡；General Criteria for Insomnia (ICSD-2) 失眠诊断的通用标准General Criteria for Insomnia (ICSD-2) 失眠诊断的通用标准D存在以下至少一项由夜间睡眠困难引起的白天功能损害： 1、疲劳或不适 2、注意力或记忆力受损 3、社会或职业功能受损，或在学校表现差 4、情绪受干扰，或易激怒 5、白天嗜睡 6、动力、精力或主观能动性减退 7、易犯错，或在工作、驾驶时出现事故 8、紧张，头痛，或出现睡眠不足性胃肠功能紊乱症状 9、关注或担心睡眠失眠鉴别诊断程序-Ⅰ失眠鉴别诊断程序-ⅠStep1 病史和躯体检查提示有躯体疾病？ YES-查出躯体疾病原因 Step2 有无明显的焦虑、惊恐发作、抑郁或 其他精神症状？ YES-评估与精神科相关障碍的失眠 Step3 患者有无经常或超量使用镇静、催眠、 酒精或药物滥用？ YES-评估药物相关的失眠 Step4 如果睡眠正常，但发生在错误时间 YES-评估昼夜生物节律障碍失眠鉴别诊断程序-Ⅱ失眠鉴别诊断程序-ⅡStep5 患者在睡眠中有无踢腿症状或腿感到不舒服？ YES-查出有无周期性肢体运动或不宁退综合症 Step6 患者睡眠中有无鼾声或不规律呼吸？ YES-评估与睡眠呼吸暂停相关障碍的失眠 Step7 患者对心理生理失眠治疗反应如何？ YES-有可能是心理生理性失眠 Step8 如果考虑原发性失眠 YES-到失眠专科门诊就诊抑郁患者存在入睡困难、夜间觉醒、早醒抑郁患者存在入睡困难、夜间觉醒、早醒 抑郁患者（HRSD评分为1或2）失眠的比例为93%，n=88 MccLL wv,et al.J Sleep Res.2000(9):43-48.80％80％68％失眠与抑郁的关系- 2失眠与抑郁的关系- 2心境障碍是慢性失眠患者的最常见原因 早期研究提示，慢性失眠患者中有35%诊断为心境障碍 最近研究报道，216名慢性失眠患者中有46%诊断为精神障碍，其中心境障碍最常见 临床上有时难以鉴别是原发性失眠还是其他精神障碍所致的失眠，因为诊断的一致率相当低 失眠与抑郁的关系- 3失眠与抑郁的关系- 3失眠是心境障碍发病的一种前驱症状或危险因素 Ford和Kamerow报道，持续1年以上的失眠是当年发生心境障碍和焦虑障碍的危险因素 Breslau 等对1200名患者3.5年的随访研究发现，有失眠的患者发生中度抑郁症的相对危险性比一般无失眠人群增加了4倍 失眠患者30年后发生抑郁症的相对危险性是一般无失眠人群的2倍 失眠会增加抑郁症发生的危险(odds ratio)Breslau et al.%Livingston et al.Chang et al.Pfaffenberger et al.Ford & Kamerow 失眠会增加抑郁症发生的危险(odds ratio)失眠与抑郁的关系- 4失眠与抑郁的关系- 4失眠可能是抑郁发作或复发的重要危险因素，而且提示预后较差 Reynolds 等报道，老年抑郁症的维持治疗中，无论接受心理或药物治疗，睡眠质量较好的病人，90%病情稳定；但睡眠质量差病人中，只有33%保持病情稳定能够引起失眠的物质能够引起失眠的物质抗胆碱能药 抗抑郁药 抗高血压药 抗肿瘤药 支气管扩张药 CNS兴奋药处方药1,2 : 药物和精神活性物质的不恰当使用1-3 : 皮质类固醇 减充血药（如麻黄碱） 利尿药 组胺2 受体阻断药 酒 咖啡因 尼古丁 平时营养药物Ashton H. Sleep. 1994;175-211. Becker PM, et al. Postgrad Med. 1993;93:66-85. Brunton SA. Family Practice Recertification. 1992;14:149-168.抗抑郁药对睡眠的影响抗抑郁药对睡眠的影响不同种类的抗抑郁药对睡眠的影响不同 激活5-HT2 受体的SSRIs/SNRIs,引起失眠和睡眠结构的改变 阻断5-HT2受体的曲唑酮可改善睡眠结构，增加睡眠效率 尽快改善睡眠可以提高患者的依从性 持续失眠可能会影响患者白天的效率Thase 1999抗抑郁药物治疗中 可能出现的不良反应抗抑郁药物治疗中 可能出现的不良反应DA reuptake inhibition 抗抑郁作用 激活动力 抗帕金森氏症5HT2 block NE reuptake inhibition 抗抑郁作用 减轻焦虑作用 震颤 心动过速 勃起/射精障碍5HT reuptake inhibition 抗抑郁作用 减轻焦虑作用 胃肠功能障碍 勃起/射精障碍Alpha1 block 头昏、头晕 体位性血压降低 反射性心动过速 记忆障碍 焦虑ACh block 视力模糊 口干 便秘 窦性心动过速 排尿困难 认知功能障碍 H1 block 镇静/嗜睡 血压降低 体重增加抗抑郁药物 Richelson. In: Current Psychiatric Therapy. 1997: 286-295.Alpha2 block 抗抑郁作用 减少自杀行为 安定作用 血压降低 射精功能障碍 过度镇静三环类抗抑郁药物对PSG的影响三环类抗抑郁药物对PSG的影响 1. 睡眠连续性 减少睡眠时间、降低睡眠效率（如氯咪帕明、普罗替林和去甲丙嗪） 增加睡眠时间、提高睡眠效率（如阿咪替林、多虑平） 减少睡眠潜伏期（如氯咪帕明） 增加觉醒次数（如氯咪帕明） 2. 慢波睡眠 大部分药物减少慢波睡眠 有些药物（如多虑平）增加慢波睡眠 3. REM睡眠 不同程度减少REM睡眠； 增加REM时相活动 4. 其他效应 轻微减少呼吸暂停 可以增加周期性肢体运动或者不宁腿症状（尤其是氯咪帕明） SSRIs抗抑郁药物对PSG的影响SSRIs抗抑郁药物对PSG的影响睡眠连续性 增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒次数 减少睡眠时间，降低睡眠效率 慢波睡眠 减少慢波睡眠 REM睡眠 不同程度减少REM睡眠时间 增加REM时相活动 4、其他效应 轻微减少呼吸暂停 可以增加周期性肢体运动 nullSSRIs/SNRIs刺激5-HT第5通路（至脊髓）上的5-HT2受体，投射至外侧大脑脚盖的胆碱能神经元，减少慢波睡眠，夜间肌阵挛，增加夜醒次数。抑郁症患者伴焦虑失眠的处理抑郁症患者伴焦虑失眠的处理抑郁与焦虑的关系 抑郁与失眠的关系 抑郁症患者伴焦虑失眠的处理 抑郁症患者伴焦虑、失眠的处理抑郁症患者伴焦虑、失眠的处理早期识别，早期诊断，早期治疗，有效治疗可以防止和减低继发的慢性疾患，降低残疾的危险。 足量、全程、合理的联合用药，强化治疗，有效控制疾病发展，减少药物不良反应，达到临床治愈。抗郁抑药物 Antidepressants抗郁抑药物 AntidepressantsTCAs MAOIsSSRIsTCAsTCAsTCAsTCAsSSRIsSSRIsSSRIsSSRIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsVenflaxineVenflaxineVenflaxineMAOIsMAOIsmaprotilineAmoxepinedoxepinisocarboxazideNortriptylineSARIs抗郁抑药物 Antidepressants抗郁抑药物 AntidepressantsTCAs MAOIsSSRIsTCAsTCAsTCAsTCAsSSRIsSSRIsSSRIsSSRIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsVenflaxineVenflaxineVenflaxineMAOIsMAOIsmaprotilineAmoxepinedoxepinisocarboxazideNortriptylineSARIs焦虑抑郁伴失眠患者治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 建议焦虑抑郁伴失眠患者治疗方案建议目前治疗抑郁症伴失眠药物治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ： 具有镇静作用单一抗抑郁药物（阿米替林、多虑平、多塞平、米氮平、曲唑酮） 抗抑郁药物+非苯二氮卓类 抗抑郁药物+苯二氮卓类 两种抗抑郁药联合应用（SSRI或SNRI+NaSSA或曲唑酮） SSRI或SNRI+非典型抗精分药+苯二氮卓类 诊疗中的常见问题诊疗中的常见问题抑郁症患者就诊时常已经伴有焦虑失眠等症状 SSRIs/SNRIs在治疗抑郁时因激动5-HT2受体，极可能出现失眠 SSRIs/SNRIs在治疗抑郁初期会出现焦虑或加重焦虑症状 治疗失眠药物(BZDs、非BZDs等)对睡眠的不良影响苯二氮卓类药物(BZDs)苯二氮卓类药物(BZDs)优点： 缓解焦虑症状 起效迅速 价格廉缺点： 易成瘾，不宜长期服用 可能恶化抑郁症状 影响精神运动功能 对3/4期深睡眠无作用，停 药易引起反跳性失眠 影响正常睡眠结构 长期服用会影响记忆苯二氮卓类镇静药物苯二氮卓类镇静药物主要特征有： 非选择性拮抗GABA-A复合受体，故同时具有镇静、肌松和抗痉挛作用； 延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，但改变睡眠结构； 不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征； 长期大量使用产生耐受性和依赖性。苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用残留效应 遗忘效应 停药效应 依赖成瘾苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用2、遗忘效应 逆行性遗忘是另外一个与药物催眠作用相关的副作用 逆行性遗忘是在服药后不能记忆信息，所有的镇静催眠药物都有逆行性遗忘的副作用，其遗忘程度与药物的血浆浓度有关，即药物剂量越高，血中浓度也越高，遗忘也越严重苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用3、停药效应 最常见的停药反应时反跳性失眠 反跳性失眠是一种睡眠紊乱，指在停止服用药物后，失眠症状在开始停药后1-2个晚上内比治疗前还要严重，常见于服用药物作用比较短效的患者停药后。 反跳性失眠无论是失眠患者或正常人都有报道发生，其特征是觉醒时间延长，超过基础线苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用4、依赖成瘾 药物依赖主要有两方面：心理依赖和躯体依赖。 国外流行病学调查发现，大多数患者服用苯二氮卓类安眠药物作为催眠药物2周或2周以内，有不少患者长时间慢性每晚使用大致相同剂量的镇静催眠药物 目前还不清楚这种患者长期使用药物而不增加药物剂量的行为模式是否可以称之为药物成瘾或依赖。但服药时间超过4周则易发生药物依赖。苯二氮卓类药物成瘾的相关因素苯二氮卓类药物成瘾的相关因素大量长期使用（>6个月） 药物滥用； 老年患者； 伴有精神疾病； 高危人群（有成瘾史的患者）； 耐受性非苯二氮卓类催眠药物非苯二氮卓类催眠药物其主要特征为： 选择性拮抗GABA-A复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗痉挛作用； 不影响健康者的睡眠结构，可改善患者的睡眠结构； 治疗剂量内唑吡坦、佐匹克隆、Ramelteon等很少会产生失眠反弹和戒断综合症。非BZDs类非BZDs类优点： 缩短入睡时间 起效迅速缺点： 半衰期过短，对抑郁患者早醒 治疗欠佳 有报道抑郁症患者服用后加重 抑郁症状 目前尚不能排除药物依赖性的 可能，与精神类药物合用可能 引起依赖 二类精神药品，连续服用不超 过三到四周选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)优点： 缓解焦虑 缓解抑郁症状 心血管不良反应少缺点： 起效较慢 起效初期产生焦虑 引起失眠 引发性功能障碍5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）优点： 缓解抑郁和焦虑 起效较快缺点： 需进行血压监测(边缘性高血压、不稳定性高血压者慎用) 起效初期产生焦虑 引起失眠 引发性功能障碍5-HT1A受体激动剂(丁螺环酮)5-HT1A受体激动剂(丁螺环酮)优点： 缓解焦虑症状 缺点： 起效慢 易出现食欲降低 易睡眠障碍 依从性降低治疗建议-1 治疗建议-1 治疗抑郁症患者需密切关注是否有焦虑失眠等伴随症状 联合用药 在抑郁症治疗的早期提倡联合用药 镇静作用的抗抑郁药物如美抒玉 短期使用低剂量的苯二氮卓类药 抑郁发作早期患者对焦虑失眠感到最痛苦，而联合美抒玉治疗可及时有效的改善患者焦虑失眠 对不同类型抗抑郁药的不同作用机理需要进行进一步的研究 治疗建议-2治疗建议-2SSRIs、SNRIs 抑制5-HT再摄取 易激动5-HT2受体 治疗初始段加重焦虑症状，因此建议 小剂量开始，逐步递增 合用镇静类抗抑郁药如：SARI（美抒玉）抑郁焦虑患者治疗最佳方案－－SSRIs/SNRIs+SARIs抑郁焦虑患者治疗最佳方案－－SSRIs/SNRIs+SARIs增加抗抑郁焦虑共病的疗效 避免SSRIs/SNRIs用药初期的加重焦虑失眠等不良反应null美抒玉®作用机制美抒玉®作用机制受体阻滞 改善性功能SARI（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂）SARI（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂）SARIs： 药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有 拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受 体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体 对5-HT的反应 作用机制：血清素再吸收抑制剂：控制焦虑，缓解抑郁 5-HT2 受体拮抗剂：改善睡眠、避免SSRI副 作用-失眠； 性功能障 碍；紧张不安  - 肾上腺素受体拮抗剂：改善性功能 H1受体阻断剂：改善睡眠、控制焦虑联合用药的方案联合用药的方案美抒玉推荐剂量：50-100mg/天 起始可25mg，3-4天后增量用药建议用药建议起始剂量50mg 未使用过中枢药物治疗者，起始剂量25mg 每3~4天增加50mg 睡前1~2小时服用 150mg/日以上者分次服用，大部分剂量在睡前服用小结小结抑郁症患者常伴有焦虑失眠等症状 抑郁症伴焦虑失眠的危害严重高于单一的抑郁症患者 SSRI/SNRI治疗初始阶段可出现或加重患者的焦虑、失眠症状，及出现性功能障碍 SSRI/SNRI联合SARI类的美抒玉可增加抗抑郁焦虑的疗效，同时有效治疗失眠及性功能障碍。null