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直肠癌.doc

直肠癌

gkjeany
2011-11-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《直肠癌doc》,可适用于自然科学领域

直肠癌直肠癌  直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿。由于其解剖、生理功能方面的特点许多方面与结肠癌不同但直肠仍属大肠的一部分在病因、病理方面有共同之处。  一、病理  在我国直肠癌约发生在腹膜反折以下病理分型大致与结肠癌相同唯直肠癌溃疡型癌较多约占一半以上(图)。图直肠癌  直肠癌转移扩散的特点  (一)侵润 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢侵润距离小较少超过癌肿边缘~公分。沿横向侵润比纵向稍快约半年可侵润肠管的周侵润一周约需一年半至二年的时间与其它消化道肿瘤相比也是比较慢的。此外肿瘤向深部侵润达全层之后可向邻近组织及器官蔓延并可与周围组织脏器粘连固定。  (二)淋巴转移(图) 直肠齿状线以上的淋巴引流分上、中、下三组方向。向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结。中组向两侧延盆膈肌内侧经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行。下组穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结向下穿越括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴结。一般距肛缘公分以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向行走但淋巴管被癌细胞梗塞时也可向下引流。距肛缘公分以下的直肠淋巴引流则大部分向下故该段直肠的癌肿的切除应连同肛门及其周围脂肪一并清除。直肠癌的淋巴转移机会较结肠癌多且越向下端机率越高。图直肠壁内外淋马系统的引流途径   二、临床表现  早期局限于粘膜可无任何症状有时有少量出血肉眼尚难觉察待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。  (一)排便异常 即直肠刺激征状如便意频繁下坠便不尽感甚者有里急后重并可伴腹胀下腹不适等。  (二)粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。  (三)梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。  若侵犯了周围组织器官时可出现相应器官病变的症状如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时出现骶部、会阴部的持续性剧痛并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。   三、诊断  局限于粘膜的早期癌肿只能靠普查可及时检查获诊。对出现早期症状或有大便潜血阳性的病人及时检查诊断并不困难。  (一)直肠指检 约的直肠癌指检均可触及一般指检可达肛门以上公分取蹲位指检可触及更高的病变。指检时动作要轻柔触及肠管全周了解包块的大小、性质、活动度、浸润范围等并注意指套有无脓血。  直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”、“肠炎”等皆因不作指检所致。  (二)直肠镜检 可直视下进一步了解病变的外视、性状、病理分型等并可直接取可疑组织作组织学检查而确定诊断。  (三)乙状镜检 适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。  (四)钡剂灌肠及钡气双重对比造影 可了解直肠癌侵润的范围尤其是上述镜检不能通过癌肿或不能了解癌肿全貌时并可排除结肠多处原发癌。但肠腔狭窄时慎用。  (五)其它检查 疑侵及阴道后壁时可作妇科双合诊检查。必要时作膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。肛管受侵伴腹股沟淋巴结肿大时可取淋巴结作病理检查。  直肠癌手术前必须取得病理学诊断尤其是对需作永久人工肛门的病人以避免良性病变如结核、炎症、寄生虫病等当作癌肿处理。  四、治疗  根治性切除仍然是目前的主要治疗方法其它治疗如药物治疗免疫治疗等与结肠癌相同但局部治疗放射治疗均较结肠癌方便。  (一)手术治疗 术前准备与无瘤操作法与结肠癌相同。手术原则是首先考虑肿瘤切除的彻底性同时兼顾存活质量。即肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。若需作人工肛门时其设置要方便病人。对直肠各段癌肿的手术方法选择是:  上段直肠癌 癌下缘距肛缘在公分以上作经腹直肠、及部分乙状结肠切除直肠乙状结肠吻合术。也即前切除术(Dixon氏术)。  下段直肠癌 距肛缘公分内触及的癌肿宜作腹会阴联合直肠切除术(Miles氏术)。  中段直肠癌 癌下缘距肛缘公分以上力争借助吻合器作前切除术。  以上各段直肠癌所取术式并非绝对一般应根据术中所见癌肿大小恶性程度以及直肠游离后癌肿侵润的深度周围淋巴转移的情况以及直肠骶曲部的长短决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于公分。侵润周围器官组织如精囊、前列腺、膀胱、子宫、阴道以及骶部等如能与侵犯脏器或其部分一并切除时尽量切除如不能切除可视癌肿梗阻情况作结肠造口术。有远脏转移的病人只要局部能切除可作姑息性切除术。  手术方法  ()腹会阴联合直肠切除术(Miles氏术) 切除范围:部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结提肛肌坐骨直肠窝组织肛门周围公分直径的皮肤及肛管、括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门会阴伤口缝闭。手术时经腹游离腹会阴部同时手术(图)。图直肠癌腹会阴联合直肠切除术  该手术的优点是切除彻底缺点是创面大永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌结肠肌管代替内括约肌结肠套叠骶前结肠成角等手术方法企图在去除肛门及括约肌的情况下将人工肛门设置于会阴切口处虽有一定效果但控制排便能力仍有一定差异。  ()经腹直肠癌切除术(直肠前切除术或Dixon氏术)切除范围:足够长的乙状结肠和直肠相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结(图)。切除后作结、直肠端端吻合。若吻合平面较低时可借助吻合器进行。该手术可保留肛门若切除彻底时是比较理想的手术方式。图直肠前切除术(Dixon氏术)  ()腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon氏术) 与Miles氏手术不同之处是会阴部在齿状线处切断直肠保留了肛门括肌及周围组织将切除肿瘤后的结肠断端由会阴拖出缝合于皮肤切缘上该手术保留了括约肌但排便反射差且会阴部切除不彻底故适用于中段直肠癌。直肠癌切除后保留肛门的术式较多皆企图在直肠低位切除后作结、直肠的低位吻合。如腹膜外套叠式吻合术(Lockartmummerg氏术)肛门外翻出吻合术(Welch氏术)以及经腹游离骶前吻合术(Best氏术)等。近年由于吻合器的应用低位结、直肠吻合已较方便上述手术除某些特殊情况下已少采用。  (二)局部治疗  冷冻治疗 用液氮冷冻癌肿  (℃)近年来有很大发展对较早期的癌肿冷冻后部分病人可消除缩小有的局限化。该治疗还可提高病人的免疫能力。晚期癌肿尤其是梗阻病人冷冻后可解除梗阻改善症状延长生命。  局部电灼 对不能耐受手术的病人是一种姑息肉性的措施冷冻治疗发展后已少应用。  (三)放射治疗 术前治疗:对某些术前估计不能切除的病人放疗后肿瘤可以缩小松动增加手术切除的机率。术后放疗:直肠癌术后复发多见会阴部术后放疗可延缓复发提高生存率。对不能切除或复发病人的放疗只能暂时控制病程延缓发展但不能达治愈性目的。  五、予后  直肠癌予后较好行根治性切除后的五年存活率约为~其中Ⅰ期直肠癌五年存活率在以上因此如能早期发现及时手术大部可以治愈。唯我国直肠癌大部分发现晚、目前总的手术切除率约左右且中晚期较多。  六、肛管癌  肛管癌与直肠癌有许多共同之处肛管癌发生在直肠齿状线以下故病理上多为鳞状上皮癌。肛管癌约占结肠癌的占直肠肛管癌的左右。其发病原因常与肛瘘、痔、慢性隐窝炎等慢性刺激有关。肛管癌除直接侵润外淋巴向腹股沟淋巴结转移但也可经直肠侧向淋巴引流转移至髂内淋巴结。肛管癌手术治疗不宜保留肛门以Miles术为宜对腹股沟淋巴结肿大如不能确定是否为转移时可先做局部病理学检查手术时可同时清除。

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