髌骨骨巨细胞瘤的外科治疗

. 60 . 中国骨肿瘤骨病2010年2月第9卷第1期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, February 2010, Vol 9, No.1 . 论著 . 髌骨骨巨细胞瘤的外科治疗 燕太强　李晓　杨荣利　郭卫 作者单位：100044，北京大学人民医院骨与软组织肿瘤诊疗中心 通讯作者：郭卫 【摘要】　目的　探讨髌骨骨巨细胞瘤的外科治疗效果。方法　回顾性分析2004年２月～2009年５月收入 我院的１例和外院会诊的３例髌骨骨巨细胞瘤患者的临床资料。其中男性和女性各2例；年龄20～37岁，平均 26.8岁；左膝３例，右膝１例。所有患者均以前膝痛为首发症状，Ｘ线片显示髌骨溶骨性病变，骨皮质膨胀， 边缘硬化。Campanacci I级１例和II级２例行病变刮除植骨术，III级１例行髌骨全切术。术后病理均确诊为骨巨 细胞瘤。结果　３例刮除植骨的患者分别随访24、31和62个月，所有患者症状消失，局部无复发，无肺转移， 膝关节活动正常，随访X线片显示不同程度的骨融合。髌骨切除的患者通过加强膝关节屈伸和股四头肌功能锻 炼，术后13个月除行走稍跛行外，膝关节活动正常。结论　对于前膝痛的年轻患者，应警惕髌骨肿瘤的可能 性。髌骨骨巨细胞瘤Campanacci I级和II级的病变可采用刮除植骨术，III级选择髌骨全切术。临床疗效满意。 【关键词】　骨巨细胞瘤；髌骨；治疗 doi:10.3969/j.issn.1671-1971.2010.01.017 Surgical treatment of giant-cell tumor of patella YAN Taiqiang, LI Xiao, YANG Rongli, et al. Orthopaedic Oncology Department, People’s Hospital, Beijing University, Beijing, 100044, China 【Abstract】 Objective To evaluate the surgical treatment results of giant-cell tumor of patella. Methods Clinical data of 4 patients with patellar giant-cell tumor were retrospectively analyzed. The patients were 2 men and 2 women, aged from 20 to 37 years, 26.8 years in average. Three left knees and one right knee were involved. All patients had pain in the anterior knee as the initial symptom. Plain radiographs demonstrated osteolytic lesion in the patella with cortex swelling or rim sclerosis. Based on Campanacci radiograph grading, the condition was catagorized as stage I (n=1), stage II (n=2), and stage III (n=1), Patients of stage I and II underwent curettage combined with bone graft. The patient of stage III underwent patella resection. Post-operative pathological test confirmed giant-cell tumor. Results Patients of Campanacci I and II were followed up for 24, 31 and 62 months respectively. All patients showed complete pain relief and no local recurrence or lung metastases. Knee function was normal. Follow-up x-ray indicated bone union of different level. Patella-free patients regained normal knee function with slight claudication through rehabilitation exercise of the knee and quadriceps 13 months after surgery. Conclusions As for younger patients with pain in the anterior knee, patellar tumor should be considered. The majority of patellar tumor is giant-cell tumor of bone. We recommend curettage for Campanacci I and II lesions and total patellectomy for stage III. 【Key words】 Giant-cell tumor of bone; Patella; Treatment 髌骨肿瘤非常少见，文献中多见个案报道 [1-3]。 原发良性髌骨肿瘤多于恶性，其中以骨巨细胞瘤 最多见，软骨母细胞瘤次之 [4]。膝关节周围是骨巨 细胞瘤的好发部位，然而髌骨骨巨细胞瘤的发病 率未见报道，其外科治疗效果国内报道甚少。现 将在我院就诊和外院会诊的４例髌骨骨巨细胞瘤 报道如下。 资料与方法 2004年２月～2009年５月收入我院１例和外 院会诊３例髌骨骨巨细胞瘤患者。其中男性和 女性各２例；年龄20～37岁，平均26.8岁；左膝 ３例，右膝１例。所有患者均以前膝痛为首发症 状，剧烈活动和上楼时加重，诊断为“髌骨软化 中国骨肿瘤骨病2010年2月第9卷第1期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, February 2010, Vol 9, No.1 . 61 . 症或膝关节滑膜炎”行保守治疗２～３个月后未 见好转，才行Ｘ线片检查，发现髌骨溶骨性病 变，边缘硬化，怀疑为骨巨细胞瘤的可能性大。 １例完全局限于髌骨内，按照Campanacci分级 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 为I级；２例出现骨皮质膨胀，皮质变薄，但未形 成软组织包块，为II级；另１例局部骨皮质消失， 软组织包块形成，为III级。CT和(或)MRI进一步明 确病变的大小、基质情况、侵袭范围、膝关节积 液和骨皮质的破坏情况。无１例发现有基质钙化 和膝关节积液。所有患者术前均未发现肺转移， 都没有进行穿刺活检，I级和II级的３例行病变刮 除植骨术，１例III级患者行髌骨全切术。术后病 理均确诊为骨巨细胞瘤。 手术方法 ：髌骨下弧形切口，环绕髌骨或 髌前纵行切口，暴露髌韧带后，纵行劈开，暴露 病变部位骨质后，开窗足够大，以利病变暴露充 分。彻底刮除所有病变和骨嵴，保护髌骨软骨， 手术过程中避免污染膝关节。高压冲洗残留肿瘤 后，95% 无水乙醇和 20% 高渗盐水各灭活瘤腔 20min，再次冲洗后，电刀烧灼瘤腔。取自体髂骨 片植于软骨下骨，并紧压填塞瘤腔，如果自体骨 不足，加用少许人工骨填充。对于 Campanacci III 级的患者，完整切除髌骨，术后将髌韧带紧缩缝合。 结　　果 ３例刮除植骨的患者分别随访24、31和62 个月，所有患者症状消失，局部无复发，无肺转 移，膝关节活动正常，随访Ｘ线片显示植骨融 合。髌骨切除的患者通过加强膝关节屈伸和股四 头肌功能锻炼，术后13个月膝关节活动正常，仅 行走时稍跛行。 典型病例：患者女性，22岁，主因左膝关 节活动后疼痛２年，加重1个月，于2004年２月 11日入院。２年前，患者剧烈活动后左膝关节疼 痛，休息后缓解，未予特殊注意。半年前患者曾 在外院诊断为左膝关节滑膜炎，予以滑膜炎冲剂 口服，未见好转。１个月前患者左膝关节疼痛加 重，来我院就诊。体检左膝关节皮肤未见异常， 皮温正常，髌骨轻度压痛，浮髌征阴性，膝关节 活动度正常。Ｘ线片示左髌骨溶骨性病变，骨皮 质膨胀明显，病灶周围硬化边缘，病变基质未 见钙化等表现(图1-2)，MRI示T1加权像为中等信 号，T2加权像为异质高信号，未见骨外软组织 肿块，关节内未受累(图3)。术前诊断为髌骨骨巨 细胞瘤或成软骨母细胞瘤，于2004年２月18日在 硬膜外麻醉下行病灶刮除，髂骨取骨结合人工骨 (Wright公司)填充术。术中示病变为典型的骨巨细 胞瘤表现，术后病理确诊为骨巨细胞瘤，部分区 域合并动脉瘤样骨囊肿。术后患者恢复好，２周 后加强功能主动和被动锻炼，１个月后逐步下地 行走，术后２年内每３个月复查1次，２年后每半 年复查１次，最后一次随访日期为2009年５月， 左膝关节功能正常，局部未见复发，植骨完全融 合(图4-5)。 图3　术前左膝关节MRI-T1加权像 图1　术前左膝关节侧位X线片 图2　术前左膝关节髌骨轴位X线片 . 62 . 中国骨肿瘤骨病2010年2月第9卷第1期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, February 2010, Vol 9, No.1 讨　　论 髌骨肿瘤1925年由Cole最早报道[1]。20世纪的 100年中，仅报道了384例，其中良性肿瘤279例 (73%)，恶性肿瘤包括转移癌105例(27%)。良性肿 瘤中以骨巨细胞瘤126例(45%)最多见，其次61例为 成软骨母细胞瘤(22%)。恶性骨肿瘤中以转移癌最 多见45例(43%)，其次为骨肉瘤25例(24%)，淋巴瘤 14例(13%)。髌骨实际上是附着于股四头肌腱上人 体最大的籽骨，该部位在胎儿３个月时出现软骨 前体，３岁时开始骨化形成髌骨，髌骨的骨化过 程与长骨骨骺的骨化类似，这可能是髌骨多见骨 巨细胞瘤和软骨母细胞瘤的主要原因。 骨巨细胞瘤是主要有基质细胞和多核巨细 胞构成的原发性良性骨肿瘤，好发年龄一般为 20～40岁，女性稍多于男性，骨巨细胞瘤一般为 单发，全身50%以上的骨巨细胞瘤发生于膝关节周 围，主要位于股骨下端、胫骨上端和腓骨上端， 发生于髌骨的骨巨细胞瘤非常少。文献中没有关 于髌骨骨巨细胞瘤发病率的报道，Balke[5]总结了德 国Muenster大学医学院1980年到2008年间的214例 骨巨细胞瘤患者，112例发生于膝关节周围，其中 股骨下端58例，胫骨上端42例，腓骨上端10例， 而髌骨仅２例。由此推算发生于髌骨的骨巨细胞 瘤大约占1.8%(2/112)。我们2003年至2008年底治疗 60例膝关节周围骨巨细胞瘤，髌骨只有１例，占 1.7%，与上述相近。 骨巨细胞瘤典型Ｘ线表现为溶骨性病变，偏 心、膨胀、肥皂泡样改变，骨皮质变薄，边缘硬 化。Campanacci[6]1987年根据Ｘ线表现不同，将其 分为三级。简言之，病变完全局限于骨内，边缘 清晰，硬化，定为I级；骨皮质膨胀，变薄，但病 变边缘完整，有硬化边缘，定为II级；突破皮质 形成软组织包块，边界不清，定为III级。临床实 践表明该分级可指导手术方法的选择，并与患者 的预后相关。因此现在该Ｘ线分级系统被广泛应 用，Jeffe1940年制定的病理分级已被淘汰。本组４ 例患者的Ｘ线表现根据上述分级II级２例，I和III 级分别为１例。并且该组患者的平均发病年龄为 26.8岁，与其他部位骨巨细胞瘤患者的发病年龄无 差别。 对于髌骨的骨巨细胞瘤，我们的处理方法同 文献报道，行刮除植骨或髌骨切除术。髌骨骨巨 细胞瘤术后复发率未见报道。意大利Rizzoli研究所 的Mercuri[4]总结了从1916年至1999年间的31例髌骨 肿瘤，其中骨巨细胞瘤６例，４例为Campanacci III级，均行髌骨全切除术，其中1例局部复发， 行截肢手术；２例为Campanacci II级，１例采用 刮除植骨术，另１例行全髌骨切除术。所有患者 长期生存，无肺转移。国内高石军[7]报道8例髌骨 肿瘤，其中２例为骨巨细胞瘤，均采取髌骨全切 术，术后未见复发。李健[3]报道1例髌骨骨巨细胞 瘤，刮除植骨术后１年未见复发。 一般认为1%～3%的骨巨细胞瘤可能发生“良 性”肺转移[5-6]，然而髌骨骨巨细胞瘤的肺转移报 道不一。1990年到2000年间报道的126例骨巨细胞 瘤中只有４例出现了肺转移，发生率为3.1%[4]。 Ferguson[8]报道５例髌骨骨巨细胞瘤术后有２例肺 转移。Agarwal[9] 复习 预应力混凝土预制梁农业生态学考研国际私法笔记专题二标点符号数据的收集与整理 了1978年至1998年20年间的11 例髌骨骨巨细胞瘤患者，作者没有说明Campanacci 分级情况，６例患者病变局限于髌骨内，５例患 者病变累及整个髌骨，但作者对其中的９例患 者均进行了髌骨全切术，只有２例采用刮除植骨 术，术后随访有２例发生了肺转移。本组４例术 后随访未见复发和肺转移，尚需更长时间的随访 图5　术后5年左膝关节侧位X线片 图4　术后左膝关节侧位X线片 中国骨肿瘤骨病2010年2月第9卷第1期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, February 2010, Vol 9, No.1 . 63 . 观察。 尽管髌骨肿瘤非常少见，但对于前膝痛的年 轻患者，应警惕髌骨肿瘤的可能性，尽早进行Ｘ 线检查，早期发现和治疗。对于Campanacci I级和 II级的病变采用刮除植骨术，III级选择髌骨全切 术。髌骨骨巨细胞瘤的治疗结果满意。 参 考 文 献 Cole W. 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