临床合理用药系列讲座_3_ 抗心律失常药物临床合理应用[1]

临床合理用药系列讲座 (3) 抗心律失常药物临床合理应用 100017 　北京　解放军 305 医院　贡联兵　王小冬 　　关键词 :临床合理用药 ;心律失常　　　中国图书分类号 :R 972 + 14 　　当前 ,心律失常药物治疗的关键 ,是针对不同的疾 病或状态 ,合理选用药物 ,尽可能发挥其治疗效能 ,降 低不良反应。 1 　药物研究进展 111 　钠通道阻滞药 (Ⅰ类药) 　临床应用最早 ,也最广 泛 ,分为 Ia、Ib 和 Ic 三个亚类。(1) Ia 类 :包括奎尼丁、 普鲁卡因胺、丙吡胺等。作用特点是阻滞钠通道 ,延长 心室复极期 ,有明显延长心肌细胞有效不应期的作用。 不良反应有金鸡纳反应 ,早期表现消化系统症状 ,长期 使用有神经系统症状 ;心血管方面 ,造成传导阻滞、QT 间期延长后尖端扭转型室性心动过速等。该类药近几 年已很少应用。(2) Ib 类 :包括利多卡因、美西律等。 作用特点是对 Na + 内流抑制作用弱 ,对 K+ 外流影响 大 ,对心肌复极不产生影响。利多卡因过快注射可出 现瞌睡、谵妄和感觉异常 ,恶心、呕吐、心动过缓、低血 压、震颤、头痛等不良反应。(3) Ic 类 :包括氟卡尼、英 卡尼、普罗帕酮等。对心肌自律性及传导性有较强的 抑制作用 ,明显延长有效不应期。但同时伴有明显致 心律失常作用和对心肌收缩的抑制 ,对有广泛心肌损 害患者是诱发危及生命的室性心律失常重要因素。 112 　β受体阻滞药 (Ⅱ类药) 　通过竞争性阻滞β肾上 腺素受体发挥抗心律失常作用 ,可使心脏自律性降低 , 但对安静时窦性心律影响不大 ,只在交感神经明显兴 奋使窦性心律升高时才呈抑制状态。常用药物包括普 萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。常见的不良反应有直 立性低血压、心动过缓、传导阻滞等 ;长期服用突然停 用可引起“停撤反应”,可能诱发血压升高、心肌缺血 ; 冠心病患者有时可能诱发急性心肌梗死。 113 　延长动作电位时程药(Ⅲ类药) 　基本为钾通道阻 滞药 ,延长心肌细胞动作电位时程 ,延长复极时间 ,延 长有效不应期 ,有效终止各种微折返 ,因此 ,能有效防 颤、抗颤。常用药物包括胺碘酮、溴苄胺、伊布利特、多 非利特等。胺碘酮禁忌证为房室和室内传导阻滞 ,长 期服用角膜有棕黄色沉淀物 ,但不影响视力 ,停药后消 失 ;出现 Q T 间期明显延长者应停药 ,以免发生尖端扭 转型室性心动过速与晕厥 ;大量长期服用还可引起肺 纤维化。 114 　钙通道阻滞药 ( Ⅳ类药) 　抑制钙离子内流 ,降低 窦房结自律性 ,减慢房室结传导性。临床主要用于快 速室上性心律失常 ,并对部分因触发活动产生的室性 心律失常有效。常用药物包括维拉帕米 (异搏定)及地 尔硫?。常见的不良反应有短暂性低血压、心动过缓、 房室传导阻滞。 115 　其他抗心律失常药　主要有洋地黄和抗胆硷药 物。洋地黄仅对快速室上性心律失常患者有控制心室 率的作用 ,而抗胆硷药物可提高缓慢心律失常患者的 心率。 2 　临床合理应用 211 　药物选择 21111 　窦性心动过速(窦速) 　首选β受体阻滞药 ,若 需迅速控制心率 ,可选用静脉给药。不能使用β受体 阻滞药时 ,可选用维拉帕米或地尔硫?。 21112 　房性心动过速 (房速) 　可选用毛花苷 C、β受 体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫?静 脉注射。对血流动力学不稳定患者 ,可采用直流电复 律。对反复发作的房速 ,长期药物治疗的目的是减少 发作或使发作时心室率不致过快 ,可选用不良反应少 的β受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫?。洋地黄可与 β受体阻滞药或钙拮抗药合用。如果心功能正常 ,且无 心肌缺血 ,也可选用 Ⅰc 类或 Ⅰa 类药物。对冠心病患 者 ,选用β受体阻滞药、胺碘酮或索他洛尔。对心脏衰 竭患者 ,可考虑首选胺碘酮。对合并病态窦房结综合 征或房室传导功能障碍的患者 ,若长期用药 ,须安置心 脏起搏器。对特发性房速 ,应首选射频消融治疗 ,无效 者可口服胺碘酮。 21113 　室上性心动过速(室上速) 　(1)急性发作 : ①维 ·216· 人民军医 2008 年 9 月　第 51 卷第 9 期 (总第 586 期) zhangmingduo 线条 zhangmingduo 线条 拉帕米或普罗帕酮 ,缓慢静脉推注 ,对有器质性心脏 病、心功能不全、缓慢型心律失常的患者应慎用 ; ②腺 苷或三磷腺苷 ,静脉快速推注 ,可在 10～40 s 终止心动 过速 ; ③也可考虑使用地尔硫?或胺碘酮 ,但终止阵发 性室上速有效率不高。在用药过程中 ,要进行心电监 护 ,当室上速终止或出现明显心动过缓或传导阻滞时 应立即停药。(2) 防止发作 :口服普罗帕酮或莫雷西 嗪 ,必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者 不必长期服药。 21114 　心房颤动 (房颤) 　地高辛和β受体阻滞药是 常用药物。必要时 2 药可以合用 ,剂量根据心率控制 情况而定。上述药物控制不满意可以换用地尔硫?或 维拉帕米。房颤心律转复 ,常用 Ⅰa、Ⅰc 及 Ⅲ类抗心律 失常药物 ,包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因 胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等 ,一般用分次口服的方 法。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终 止房颤也有效。没有器质性心脏病患者可首选Ⅰ类药 ; 有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮。 21115 　室性心律失常 　对有精神紧张和焦虑患者可 使用镇静药或小剂量β受体阻滞药。对某些室性期前 收缩多、心理压力大且暂时无法解决者 ,可考虑短时间 使用美西律或普罗帕酮Ⅰb 或Ⅰc 类抗心律失常药。 21116 　有器质性心脏病的室速　(1)终止室速 :有血流 动力学障碍患者立即同步电复律 ,如发生晕厥、多形性 室速或恶化为室颤等情况 ,也可非同步转复。常用药 物为利多卡因 ,静脉给药 ,但效果欠佳。胺碘酮静脉用 药安全有效。心功能正常患者也可以使用普鲁卡因胺 或普罗帕酮。多形室速而 QT 正常者 ,先静脉给予 β受体阻滞药 ,常用美托洛尔 5～10 mg ,稀释后在心电 监护下缓慢静注 ,室速终止立即停止给药。β受体阻滞 药无效者 ,再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效 应予电复律。心率在 200/ min 以下、血流动力学稳定 的单形室速患者 ,可以置右心室临时起搏电极。(2)预 防复发 :无条件安置体内除颤器 (ICD)的患者可给予胺 碘酮治疗 ,单用胺碘酮无效或疗效不满意患者 ,可以从 小剂量开始合用β受体阻滞药 ,应注意避免心动过缓。 心功能正常的患者 ,也可选用索他洛尔或普罗帕酮。 索他洛尔有引起扭转型室速的可能 ,应在住院条件下 用药 ,如用药前使用过胺碘酮 ,须待 Q T 恢复正常后再 使用。索他洛尔的β受体阻滞药作用明显 ,须时刻警 惕其减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮可引起心功 能不全 ,用药过程中应注意。 21117 　无器质性心脏病室速　(1)发作时 :对起源于右 室流出道的特发性室速 ,可选用维拉帕米、普罗帕酮、 β受体阻滞药、腺苷或利多卡因 ;对左室特发性室速 ,首 选维拉帕米静脉注射。(2)预防复发 :对右室流出道室 速 ,β受体阻滞药的有效率为 25 %～50 % ,维拉帕米和 地尔硫?的有效率为20 %～30 % ,β受体阻滞药和钙拮 抗药合用可增强疗效。对左室特发性室速 ,可选用维 拉帕米 160～320 mg/ d。 21118 　扭转型室速 　首选硫酸镁 2～5 g 静脉注射 , 3～5 min 注射完毕 ,然后以 2～20 mg/ min 速度静脉滴 注。无效时 ,可试用利多卡因、美西律或苯妥英。上述 治疗效果不佳时行心脏起搏 ,可以缩短 QT ,消除心动 过缓 ,预防心律失常进一步加重。异丙肾上腺素能增 快心率 ,缩短心室复极时间 ,有助于控制扭转型室速 , 但可能使部分室速恶化为室颤 ,使用时应小心。 21119 　急性心肌梗死伴室上性快速心律失常 　可静 脉用维拉帕米、地尔硫?或美托洛尔。合并心衰、低血 压患者可用电转复或食管心房起搏治疗。无心功能不 全者 ,可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫?静注 ,然后口 服治疗 ;心功能不全者 ,首选洋地黄制剂。胺碘酮对终 止房颤、减慢心室率及复律后维持窦律均有价值 ,可静 脉用药并随后口服治疗。 212 　用药原则 21211 　按照《指南》原则用药　心房颤动 (AF)和室性 心律失常(SVT)两个《指南》,推荐氟尼卡、普罗帕酮、胺 碘酮、依布利特等治疗 AF 复律 ;而 AF 维持窦律可选 用氟尼卡、普罗帕酮及胺碘酮、多非利特、索他洛尔 ;普 鲁卡因胺、胺碘酮、利多卡因是中止室速的首选。 21212 　注意个体化用药及药物不良反应　(1)尽力配 合电生理检测确定适应证和禁忌证 ;要尽可能查清心 律失常的发生机制 ,分清是哪一种心律失常 ,有针对性 选择药物。(2)抗心律失常药物均有不同程度的致心 律失常作用 ,用药中疑为致心律失常的患者应迅速确 认 ,并予相应处理。 21213 　联合用药要谨慎 　联合用药只针对顽固性或 急重的心律失常 ,药物作用应协同 ,避免拮抗或增加不 良反应。对作用机制相同的药物联用时 ,应减少各自 的用量 ;对作用机制不同的药物联用时 ,应“取长补 短”。 (编校 :杨永岐　收稿 :2008205210) ·316·人民军医 2008 年 9 月　第 51 卷第 9 期 (总第 586 期)