细菌内毒素定量检测及临床应用

细菌内毒素定量检测 细菌内毒素定量检测 医院临床应用与检测的意义 汇 编 于 2007 年 12月 内毒素定量检测推广小组 内毒素学术研究会 目 录 第一部分 细菌内毒素定量检测法应用与发展……………………………………3 血液中细菌内毒素微量测定与临床意义…………………………………………4 第二部分 内毒素血症……………………………………………………………………………………5 肠源性内毒素血症………………………………………………………………………………6 烧伤内毒素血症……………………………………………………………………………………6 内毒素血症 — 发烧病人败血症的早期预测…………………………………………7 重型肝炎内毒素血症的处理…………………………………………………………………8 第三部分 “菌毒并治”新概念……………………………………………………………………………11 抗生素治疗革兰氏阴性细菌感染诱导内毒素释放的临床研究………………………………12 抗生素介导的内毒素释放………………………………………………………………………13 论内毒素血症的治疗对策………………………………………………………………………14 内毒素血症临床治疗方法………………………………………………………………………16 浅谈血浆内毒素测定的临床意义……………………………………………………………18 第四部分 正常人体内毒素含量范围为0-0.1EU/ml…………………………………………23 检测出内毒素的单位用EU 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示…………………………………………23 细菌内毒素定量检测系统介绍…………………………………………24 BET-24A细菌内毒素 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 仪性能指标和技术参数…………………………………………25 我国5000家医院将临床推广定量法检测细菌内毒素……………………………………26 关于血液透析液的内毒素检测……………………………………………………………27 附则…………………………………………………………………………………………28 第一部分 细菌内毒素定量检测法应用与发展 近10年，人们对疾病病因、病理的认识不断深化，发现了许多疾病与内毒素的关系。由于很小剂量的内毒素即能引起极广泛的生物作用及病理作用，因而加强内毒素的检测研究便成为临床、公卫及药检等领域的重要课题。 　　细菌内毒素检查法又称鲎试验法，它是1964年由美国学者Levih和Bang发现，并在1968年正式建立的一种定性或定量检测微量细菌内毒素的分析方法。该法具有灵敏度高、特异性强和操作简便快捷的特点，不仅在药学，而且在微生物学及临床检验等领域应用较为广泛。1973年，美国食品药品管理局承认鲎制剂是一种生物制剂。1980年，美国药典首先收载此法，其后英、德、意、日等国相继收载了这一检查方法。1983年我国卫生部授权中国药品生物制品检定所组织全国范围的大输液及放射性药品鲎试验检查方法。1995年，中国药典收载了修订后的细菌内毒素检查法，并取消了原热原检查。2003年，对细菌内毒素定量检测开始在我国临床全面开展应用。 　　鲎试验法可广泛用于革兰氏阴性菌感染的快速诊断，可对患者的血液、尿液及脑脊液进行直接检查，有助临床医生及时发现内毒素疾病，以迅速采取果断的治疗。在公共卫生方面，鲎试验法可对水源、食物、饮料等进行内毒素测定，以便将其控制在规定水平以下，预防疾病，保障人民健康。用此法检测药品和生物制品等开展较早，如美国收载检测品种已上升为600多个。而且，国外用此法检测医疗用具中内毒素污染含量的研究进行的比较深入。 　　据有关资料，正常人血中内毒素浓度为：＜0.1EU／ml，超过此值即可诊断为内毒素血症。 　　许多研究表明，内毒素与多种疾病密切相关，内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此，内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后的参考指标。也可用于临床治疗及判定疗效或筛选恰当药物的指标之一。 血液中细菌内毒素微量测定与临床意义 自1968年Levin和Bang发现并建立鲎试验方法以来，逐渐得到临床和药检部门的重视。尤其是在临床检验方面的应用更是飞速发展。随着鲎试验方法研究和测定仪器的不断完善，内毒素测定已由最初的定性凝胶法向灵敏度更高的微量定量方面发展。目前，在日本，以合成基质法为中心的血浆内毒素测定变得更快速，准确，更加使用于临床各种感染症状的诊断。     据国外文献报道：正常人血浆中的内毒素水平一般在0.1EU/ml左右，然而由于前处理方法及测定原理的不同其值也存在着一定差异。随着血液前处理方法的标准化和国内血液前处理液的生产，我国临床内毒素的定量动态检测水平将会提高，内毒素仪器的定量检测的标准化进程将会加速。 研究表明：内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此，内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后的一个参考指标，也可用于指导临床治疗、判断疗效和筛选恰当的药物。 目前应用鲎试验阳性对内毒素血症进行诊断，以鲎试验浊度法或基质显色法测定，血浆内毒素浓度大于0.1EU/ml为定量标准，并证实它对革兰氏阴性菌败血症的判断优于血培养。应用该法探讨不同疾病的内毒素血症发病率，结果为急性肝炎37％～64％，爆发性肝炎为58％～100％，且腹水与无腹水有显著差异。   胆石症拌或不拌感染均有不同程度的内毒素临床表现，在急性梗阻性化脓性感染时，内毒素血症发生率最高（85％），而阴性仅占21％，且内毒素病员低血压与死亡率是革兰氏阳性菌血症的2倍。     Nachum等应用尿液稀释凝胶法研究了1286例尿路感染病例发现：鲎试验区分显著性和非显著性菌尿症的能力为93％。国内不断尿路感染时，尿液内毒素浓度大于0.1EU/m为84％，而非感染者仅为2.3%。     早期诊断是多器官功能衰竭预防与救治的关键。一些实验表明，血浆水平的阳性预测值颇高，有些学者提出内毒素水平对多功能衰竭的监测有预警意义，动态观测其变化，有助于早期诊断与预防。     除此以外，内毒素与急重症疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、心血管系统疾病、口腔系统疾病、泌尿系统疾病等有着密切关系，定量动态检测内毒素有助于疾病的早期诊断和治疗。 第二部分 内毒素血症 内毒素血症是由于血中细菌或病灶内细菌释放出大量内毒素至血液，或输入大量内毒素污染的液体而引起。内毒素血症分为内源性和外源性两大类。 （1） 内毒素血症发生的原因。 　　在严重创伤、感染等应激状态下可出现： 　　全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力； 　　胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血； 　　肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环； 　　某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。 （2）内毒素血症的临床症状 　　内毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克等。内毒素可引起组胺、5-羟色胺、前列腺素、激肽等的释放，导致微循环扩张，静脉回流血量减少，血压下降，组织灌流不足，缺氧及酸中毒等。 （3）内毒素血症的后果 　　内毒素血症可以出现在多系统的多种疾病中，通常导致致死性感染性休克、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等，病死率极高。 　　内毒素血症可引起一系列病理生理改变：①发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于白细胞使之释放内原性致热原；②促使血管活性物质如缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管紧张素等释放，使血压下降，导致微循环障碍；③引起白细胞和血小板减少，激活凝血、纤溶系统，产生出血倾向；弥漫性血管内凝血；④经C3旁路或经典途径激活补体；⑤直接或间接损害肝脏，引起糖代谢紊乱及酶学、蛋白代谢的改变；⑥激活白三烯、前列腺素、巨噬细胞、单核细胞及内皮细胞活性。 （4）各类疾病内毒素血症的发生率 　　急性肝炎37-64%；爆发性肝炎58-100%；丙肝61.54%；胆石症伴急性梗阻性化脓性感染85%；烧伤85%；败血症70%；多器官功能衰竭100%；急性胰腺炎90%；皮肤软组织感染70-81.1%；腹腔感染72-84%；尿路感染70-80%（肾炎）、癌症70%；肺炎100%；上感100%。 （5）内毒素血症的治疗 　　内毒素血症的治疗原则多主张：①减少内毒素的产生和吸收；②改善内毒素引起的微循环障碍。 　 肠源性内毒素血症 　　许多非革兰氏阴性菌感染的重症病人及处于应激状态的患者，绝大部分出现内毒素血症，血浆中内毒素血症主要来源于肠道内毒素的吸收，因此肠源性内毒素血症是病人死亡的主要原因。 肠源性内毒素血症的发病机制与如下几方面有关： （1）肠道内毒素生成和摄取增多（肠道微生物移位） 　　机体免疫功能受损和肠粘膜免疫屏障的破坏，内毒素移位，进入血循环； 肠粘膜屏障功能障碍，粘膜缺血、萎缩、破损、脱落均可造成内毒素移位，发生肠源性内毒素血症； 肠道微生态环境破坏，广谱抗生素的长期应用减少了对抗生素敏感的厌氧菌的数量，导致革兰氏阴性菌大量繁殖，突破粘膜屏障而移位进入血循环。 （2）肝脏对内毒素的清除功能减退，大量内毒素在肝脏未经解毒溢入体循环。 （3）门体系统功能障碍，出现门体分流，来自肠道的内毒素绕过肝脏，未经灭活解毒，涌入体循环，形成内毒素血症。 （4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管--胸导管是内毒素进入体循环的重要替代途径。 （5）外周血内毒素灭活功能降低，各种原因造成的外周血灭活内毒素能力下降，易发生肠源性内毒素血症。 烧伤内毒素血症 烧伤可由热水、蒸气、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等各种因子引起、烧伤除了高温直接造成局部组织细胞损伤外，整个机体会产生一系列的改变。处于应激状态可能释放出各种生物物质而引起烧伤的局部炎症和全身反应。 除此以外，应激还可以肠粘膜屏障功能及免疫功能受损，大量内毒素通过肠粘膜释放入血，血中高浓度内毒素，又刺激单核巨噬细胞产生多种炎性介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介质-1、白细胞介质-8和白细胞介质-6等，进一步加重机体的病理反应，使临床症状更加严重。 动物试验及临床均表明，烧伤早期即出现内毒素血症。尽管现代医学技术和重症监护水平的在不断提高，但是烧伤后多器官功能衰竭的死亡率仍居高不下，成为进一步提高烧伤救治成功率的一大障碍，而内毒素是诱发多器官功能衰竭的重要因素。因此，早期控制烧伤内毒素血症在减少并发症即死亡率反面是至关重要的。 动物实验模型显示，烧伤后门静脉血浆内毒素于伤后3-6小时即显著升高，7-12小时达高峰，24小时后有所下降，但仍居较高水平。同时，烧伤后肝静脉血清肝功能指标ALT、LDH亦与3－6小时升高，12小时达高峰，且数值大于正常值的2倍以上，伤后24小时下降，且仍显著高于对照组。以上结果提示早期肝脏损害与肠源性内毒素有非常密切的关系，肠源性内毒素可能是导致烧伤早期肝损害的主要因素之一。Winchnrch等人对一组39例不同烧伤面积的病人，在伤后5天内连续进行血浆内毒素，结果表明，血循环中内毒素的平均含量与烧伤面积相关；伤后3～4天有一峰值。他们又对另外29例烧伤面积20％～75％的病人，进行伤后两周内定期抽血检查，内毒素阳性者17例（占58.6％）。结果提示烧伤内毒素血症比较常见，而且内毒素血症与革兰氏阴性杆菌菌血症或创面脓毒症的相关率为71%。     在烧伤的合并症中，如休克、脓毒症、肝损害，尤其是革兰氏阴性杆菌败血症的发生、发展中，如前所述，在某种程度上，内毒素起着“拨机”的作用，因此烧伤早期控制内毒素血症有着十分重要的意义。这一点已经引起了临床医师的高度重视。 内毒素血症 — 发烧病人败血症的早期预测 革兰氏阴性菌败血症是住院病人死亡的重要原因。确切诊断要根据血培养结果，需花费几天时间。实验证明，无论是人和动物，革兰氏阴性菌败血症所许多症状是由内毒素血症造成的。内毒素可以激活单核巨细胞系统，通过白介素－1、白介素－6、白介素－8、肿瘤坏死因子等产生一系列毒性反应。内毒素是革兰氏阴性菌败血症的主要致病因素。用鲎实验法测定病人血中内毒素，可以预测发烧病人败血症发生率。       Sander等人对473例发烧病人血中内毒素进行了研究，其中发生败血症病人在3天追踪观察期间有6人（32％）死亡，而454个无败血症病人只死亡26（6％）。研究表明，血中内毒素浓度测定是预测败血症的极佳指标，此方法快速、简便，对指导临床用药具有重要意义。       过去的临床工作中，找不到一个可靠的指标准确地预测病人将要发生败血症。Sander等人的研究表明，鲎试验法检测结果预测败血症的敏感性为79％，特异性为96％。从全体发烧病人有4％会发展为败血症来计算，鲎试验的阳性预测值为48％，阴性预测值为99％。凡是内毒素试验结果为阴性的病人基本上排除3日内发生败血症的可能，而内毒素阳性的发烧病人则有发生败血症的高度危险性。       过去认为，菌血症就等于败血症，而败血症血培养的预测值仅为15％，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发烧病人是否发展成败血症的预测是一个非常有用的方法。 重型肝炎内毒素血症的处理 肝病患者常存在内毒素血症，据统计其发生率依次为:重型肝炎64%～100%，失代偿期肝硬化46.5%～75.9%，代偿期肝硬化23.5%，急性病毒性肝炎36%。而且内毒素血症与肝损害常互为因果，即内毒素血症出现后肝损害可进一步加重 ［1～3］ 。现对内毒素血症的发生、致病机制及其拮抗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 综述如下，以期有助于提高重型肝炎的治愈率。 　　1 重型肝炎时内毒素血症的产生机制      　　1.1 肠道细菌易位 慢性肝病、肝硬化和重型肝炎时肠道中细菌及内毒素（LPS）可穿过上皮屏障进入肠系膜淋巴结，进而入血液和远处器官 ［2］ ，其机制可能是:（1）肠黏膜营养障碍、上皮细胞萎缩、脱落及溃疡形成，以至损伤肠黏膜屏障;（2）宿主免疫尤其是肠道局部免疫功能下降，使得肠道细菌过度生长，导致细菌和内毒素外溢;（3）大肠是体内最大的细菌内毒素储存库，当粪块和气体在肠腔内积聚时，会对肠壁产生一定的压力，有利于细菌和内毒素外溢。     　　1.2 肠道黏膜屏障损害 重型肝炎及肝硬化门脉高压时，肠黏膜瘀血、水肿，肠壁通透性也增加，可能与LPS激活细胞内黄嘌呤氧化酶有关。     　　1.3 肠道菌群失调 慢性肝病、重型肝炎或肝硬化时，肠道内厌氧菌减少，大肠杆菌等明显增多，小肠内细菌过度生长，且肝损害越重（如Child Pugh C级患者）肠道菌群紊乱越明显 ［1，2］ 。菌群紊乱的原因可能是:（1）营养不良，抵抗力低下，肠黏膜分泌减少，分泌型IgA产生不足;（2）长期应用广谱抗生素;（3）暴发型肝炎时过多应用糖皮质激素治疗;（4）胃肠道瘀血、肠腔内胆盐缺乏等都有利于有害菌生长。 　　2 内毒素损伤肝脏的机制      　　2.1 引起肝微循环障碍 肝脏有出血、坏死，肝窦内可见微循环和红细胞淤积。引起微循环障碍的机制是:（1）LPS激发了Shwartzman反应;（2）LPS损伤了肝窦内皮细胞及肝内微血管，并激活了内凝系统;（3）LPS通过刺激枯否细胞，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血小板活化因子（PAF）、白三烯（LTS）及前凝血质等，进一步损伤肝窦内皮细胞及微血栓形成 ［4～7］ 。     　　2.2 细胞的毒性作用 曾有肝细胞培养实验中发现LPS可引起肝细胞形态及功能的改变，如肝细胞变圆、黏附功能丧失、己糖摄取减少、细胞色素p450水平降低等且变化程度与LPS剂量呈正比。     　　2.3 对肝脏非实质细胞及其介质的作用 一般认为，LPS对肝脏枯否细胞及肝窦内皮细胞的作用在IPS所致肝细胞损害中较为重要。     　　2.3.1 对巨噬细胞的作用 肝内巨噬细胞包括定居的枯否细胞及渗出的巨噬细胞。枯否细胞有双重作用，一方面具有清除LPS的功能;另一方面又可被LPS激活，通过多种途径，引起肝细胞损害 ［5～7］ 。（1）枯否细胞的解毒作用:有人观察到在肝细胞、枯否细胞混合培养时加入LPS，可生成大量左旋精氨酸，在一氧化氮合酶（NOS）作用下产生NO，后者可下调线粒体呼吸，帮助细胞度过低氧血症期，同时还能调节局部灌流，抑制低血流量下的血小板聚集，并与超氧化物结合，形成无毒代谢产物NO 3 ，避免细胞受氧自由基损害。重型肝炎及肝硬化时肝脏单核―吞噬细胞系统功能显著降低，补充纤维连接蛋白则有助于增强该系统功能，从而降低病死率。（2）枯否细胞过度激活后的致病作用:受LPS刺激后，枯否细胞和巨噬细胞的吞噬、化学趋化、细胞毒及代谢等功能均明显增强，并大量释放TNF-α、IL-1、IL-6、LTS、PAF等细胞因子，这些因子均对肝脏有损害作用。最近还发现LPS可刺激枯否细胞及血管内皮细胞产生PAF，PAF是加重肝损伤和导致门静脉高压的重要原因。     　　2.3.2 对肝窦内皮细胞的作用 内皮细胞受LPS和上述细胞因子刺激后，可产生超氧化物阴离子、IL-1、IL-6、PAF、纤维蛋白溶酶原活化因子，还释放花生酸，加重微循环障碍。      　　3 肠源性内毒素血症的防治      　　目前对内毒素血症尚缺乏特效药物，临床上多采用下述措施。     　　3.1 抗生素的使用 （1）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他定、安美汀、特治星:2g/12h，最短疗程5天;（2）β内酰胺过敏者可用喹诺酮类。 　　3.2 清洁肠道     　　3.2.1 有益菌活制剂与乳果糖 （1）有益菌活制剂:双歧杆菌、乳酸杆菌、肠链球菌、优细菌（Eu-tacteria）等均为有益菌，对维持肠道微生态平衡起重要作用;整肠生是一种需氧的地衣芽孢杆菌制成的微生态制剂，口服进入肠道后，通过消耗氧气而降低肠道的氧化还原电位，制造厌氧的环境，促进双歧杆菌、乳酸杆菌等厌氧菌的生长 ［7，8］ ，减少肠道毒素的吸收。（2）乳果糖:乳果糖是双歧乳酸杆菌的增殖因子，能促进有益菌生长;乳果糖分解后产生的乳酸和醋酸可形成高渗状态，增加肠蠕动，促使腐败物及时排出，同时还降低肠道内pH值，抑制致病菌生长，减少内毒素产生，降低血氨水平。乳梨醇为第三代乳果糖制剂，起效快，疗效、适应证与乳果糖相仿。（3）二糖酶抑制剂:AO-128是链霉素菌属的提取物，为二糖酶抑制剂，口服后可抑制肠道二糖酶，使肠道碳水化合物类降解减少，但临床应用经验尚少。 　　3.2.2 口服抗生素 抗生素在杀菌同时也会引起细菌内毒素释放，其引起内毒素释放的能力依次为β-内酰胺类、喹诺酮类和氨基糖苷类 ［9］ ，临床常用的药物有:新霉素1～2g bid，口服、灌肠或经胃管注入;庆大霉素4U bid，口服、灌肠或经胃管注入;甲硝唑0.4g bid，口服、灌肠或经胃管注入;氧氟沙星0.2g bid，口服、灌肠或经胃管注入。     　　3.2.3 灌肠 50%硫酸镁30～40ml口服或鼻饲，以清除肠内蛋白质或贮存血液;也可用米醋、乳果糖高位灌肠，使肠内pH值控制在5～6以下，有利于NH 3 转变为NH 4 而排出体外。     　　3.3 增强机体对LPS的抵抗力     3.3.1 免疫调节剂 胸腺素α 1 、黄芪多糖、香菇多糖、丙种球蛋白等都能增强机体的免疫功能与解毒功能，有利于遏制细菌感染，减少继发感染和二重感染，也有利于内毒素的清除。 转贴t3.3.2 实施肠内营养 长时间饥饿和胃肠外营养会使肠黏膜萎缩，削弱肠黏膜屏障;早期实施肠内营养可提供肠道必需的营养，并刺激胰酶及胃肠激素的分泌，以维护肠黏膜的正常结构及屏障功能。     3.3.3 提供足够的热卡 败血症时常出现负氮平衡，需补充足够的热卡以减少组织蛋白的分解;另外，能量合剂、1，6-二磷酸果糖（FDP）等也能促进代谢、增强抵抗力。     3.3.4 抗氧化剂 枯否细胞和肝窦内皮细胞受LPS及炎性细胞因子刺激后，均可产生氧自由基，适量应用抗氧化剂可减轻肝损伤。还原性谷胱甘肽（TAD）1.2g/d，加入5%GS250ml中静滴;思美泰1.0g/d，加入5%GS250ml中静滴。 3.3.5 杀菌/通透性增加蛋白（BPIP） 杀菌/通透性增加蛋白（bactericidal/permeability-increasing protein，BPIP）是从多形核粒细胞嗜天青颗粒中分离出的一种阳离子蛋白质，分子量为55kD，对LPS有很高的亲和性，具有选择性抗G - 菌的活性，对G + 细菌、真菌或哺乳类细胞活性小或无。BPIP由两种功能不同的结构域组成:氨基端20kD的片段具有潜在的抗菌和抗病毒活性，羧基端则具有调理功能 ［10］ 。现已有基因重组BPIP产品出售，其确切疗效有待进一步验证 ［11］ 。 　　3.4 血浆净化技术 内毒素属高分子物质，单纯血液透析不能有效清除内毒素;血浆置换则利用血浆蛋白特别是白蛋白与LPS亲合性高的特性，可部分地清除患者血浆中的游离内毒素，但其消耗巨大，疗效也并不理想;近年来，采用吸附内毒素和血浆净化相结合技术，将多黏菌素B、活性碳或抗LTS抗体连接在血浆滤过柱微球表面，使患者血浆中的内毒素在循环往复地通过滤过柱微球时被吸附或降解， 从而减轻内毒症血症，但耗资昂贵，疗效仍有待验证 ［11］ 。 3.5 LPS及炎症细胞因子单克隆抗体 Manthous等曾用LPS McAbHA-1A治疗1例无明确感染灶而出现低血压休克的FHF患者，结果肝功能改善，病情好转。但该血清有一定毒副作用，且只能使用1次，抗体效价不稳定，使其应用受到限制。TNF抗体及PAF拮抗剂等也正在研究之中。     第三部分 “菌毒并治”新概念 抗生素是治疗感染性疾病的重要手段，但抗生素的应用却可导致内毒素的释放。体外研究发展，用有效抗生素处理的培养基中，在细菌计数降低的同时，伴有内毒素水平的增高，有的甚至可达100多倍。虽说医生在使用抗生素时对其副作用，如肝肾毒性、过敏反应、听力毒性等非常关注，且采取措施设法避免，但使用抗生素治疗革兰氏阴性菌感染所引发的内毒素释放问题却少为人知，控制不力。 　　早在抗生素应用初期，即有关于抗生素治疗后细菌溶解致内毒素升高的临床 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。有专家证实，病人应用某些抗生素后，细菌负荷量突然下降，但游离内毒素明显升高，这在病人存在原发性菌血症时尤为显著。荷兰学者调查，在一个有不同遗传背景的患者组中，抗生素可显著诱导内毒素释放。Shen等人临床发现，在10例革兰氏阴性菌败血症患者中，有7例在抗生素治疗后血中内毒素明显上升，其中2例死亡。值得注意的是，尽管死亡病例的菌血症得到控制，但血中内毒素则明显升高。而未死亡者随着菌血症的控制，血中游离内毒素水平相应降低，这提示内毒素与死亡密切相关。 　　大量研究证明，各种抗生素依其致内毒素释放能力的大小可分为高、中、低三群，其顺序为B－内酰胺类——喹诺酮类——氨基糖甙类，而多粘菌素B则低于所有品种。因此，我们在选择抗生素时，即要注意有效的杀菌保证，也要兼顾减少内毒素释放，这样才能有利于全身炎性反应综合征的控制和病情的转归。 　　抗生素诱发内毒素释放在临床上有重要意义，也是临床药学和感染治疗学中的热门课题。一般抗生素只有抗菌作用，而无除内毒素的能力，对已产生的内毒素更是无能为力。实验证实，应用庆大霉素后，在细菌负荷下降的同时，内毒素数量增加20～100倍。研究显示，用抗生素治疗后，在病人血中内毒素各项高的同时，伴有血压下降和乳酸升高，表明组织损伤加重。另外，在革兰氏阴性菌感染的脑膜炎患者的脑脊液中，抗生素诱导内毒素释放的临床意义已得到证实。正因为如此，应用皮质类固醇激素，保护脑膜炎患儿免受这种因素影响已成为常规。 　　内毒素对机体的危害引起临床医生的高度关注，因使用抗生素后，可致大量细菌体破裂，还可发生斯化反应，进一步加重病人临床症状，甚至发生危险。所以，在临床抗感染治疗时，应强调“菌毒同治”，即在抗生素治疗的同时，采用“热毒平”等抗内毒素药物，增强疗效，减少病程，有助疾病的康复。近年来，这类能与抗生素联合作用，有效清除、灭活内毒素，并在某种程度上拮抗耐药菌株的内毒素拮抗剂日益为医生们重视，因为这对提高感染性疾病的治愈率和降低死亡率起着重要作用。 抗生素治疗革兰氏阴性细菌感染诱导内毒素释放的临床研究 Clinical study on antibiotic-induced endotoxin release in Gram-negative bacterial infection 王慧敏　 殷慧　 彭毅志　 肖光夏　 杨晓媛　 摘　要：目的观察伊米配能/西司他丁(IPM)和头孢哌酮(CPZ)在治疗严重烧伤病人革兰氏阴性(G-)细菌感染过程中诱导内毒素(LPS)释放的情况.方法烧伤病人随机分为IPM组和CPZ组,分别于治疗第1天和第3天取创面分泌物和痂下组织做细菌培养和药敏试验,并于用药前(0)、用药后2、12、24、48、72 h抽静脉血测血浆LPS.结果两组烧伤病人均为G-细菌感染患者,抗生素治疗3 d后,痂下组织中细菌量降低1～2个数量级;血浆LPS在治疗后2 h都升高至峰值,CPZ组的LPS升幅大于IPM组,3 d后两组病人的LPS水平较治疗前都明显下降.结论 IPM和CPZ都能有效治疗G-细菌感染,同时诱导释放LPS,IPM组诱导释放的LPS低于CPZ组;LPS的释放量随着细菌量减少而逐渐降低. 关键词：伊米配能/西司他丁; 头孢哌酮; G-细菌; 内毒素 分类号：R978.1　文献标识码：A 文章编号：1005-6483(2002)增刊-0026-03 基金项目：本课题为全军"九五"指令性课题(96L042) 作者简介：王慧敏(1970-),女,硕士,主管护师. 作者单位：王慧敏（610083,成都军区总医院 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 部）　 　　　　　殷慧（610083,成都军区总医院护理部）　 　　　　　彭毅志（第三军医大学烧伤研究所）　 　　　　　肖光夏（第三军医大学烧伤研究所）　 　　　　　杨晓媛（610083,成都军区总医院护理部）　 参考文献： ［1］Hellman J,Warren HS.Antiendotoxin strategies.Infect Dis Clin North Am,1999,13(2)∶371-386. ［2］Rotimi VO,Verghese TL,Alsweih N,et al.Influence of five antianaerobic antibiotics on endotoxin liberation by gram-negative anaerobes.J Chemother,2000,12(1)∶40-47. ［3］Yamaguchi S,Sato S,Toriya M,et al.Effects of isepamicin and beta-lactam antibiotics on the release of endotoxin from Pseudomonas aeruginosa.Jpn J Antibiot,1999,52(1)∶41-56. ［4］Bhatti AR,Kumar K,Stobo C,et al.High temperature induced antibioticsensitivity changes in Pseudomonas aeruginosa.Microbios,1999,97(387)∶103-115. ［5］Jackson JJ,Kropp H.Differences in mode of action of β-lactum antibiotics influence morphorogy,LPS release and in vivo antibiotic efficacy.J Endotoxin Res,1996,3∶201-218. ［6］Ishikawa M,Miyauchi T,Yagi K,et al.Clinical relevance of antibiotic-induced endotoxin release in patients undergoing hepatic resection.World J Surg,1999,23(1)∶75-79. ［7］Luchi M,Morrison DC,Opal S,et al.A comparative trial of imipenem versus ceftazidime in the release of endotoxin and cytokine generation in patients with gram-negative urosepsis.J Endotoxin Res, 2000,6(1)∶25-31 抗生素介导的内毒素释放 自抗生素问世以来，就有关于应用抗生素治疗后细菌溶解导致内毒素释放的临床报告，认为内毒素释放可能会导致患者血流动力学的暂时恶化，现已证实，血液循环中内毒素水平的升高与血流动力学参数的恶化有关。 内毒素在正常情况下，以完整的形式存在于革兰氏阴性菌的外层细胞膜上，内毒素要发挥作用，必须从菌体上游离下来，实验证明，游离的内毒素其作用效果较细胞膜上的内毒素强50-100倍。 革兰氏阴性菌的细胞膜上存在着特殊的蛋白分子，能与青霉素类或头孢霉素类抗生素相结合，是β-内酰胺类抗生素的作用靶位，称为“青霉素结合蛋白”（PBP）。各种细菌细胞膜上的PBP数目、相对分子量、对β-内酰胺类抗生素的敏感性不同。 与细菌细胞膜上PBP1位点相结合的抗生素，在杀灭细菌的同时，细菌的细胞壁结构改变很少，内毒素释放很少或没有；与PBP2位点相结合的抗生素，在杀灭细菌的同时使细菌细胞壁呈球状改变，释放出中等量的内毒素；而与PBP3位点相结合的抗生素，能使细菌细胞壁呈丝状改变，释放出大量的内毒素。 不同抗生素与PBP结合的部位不同，所释放的内毒素也不同。 青霉素类和舒普深主要与PBP1位点相结合，内毒素释放很少或没有。 碳青霉烯类抗生素主要与PBP2位点相结合，释放中等量的内毒素。 大多数的二代、三代、四代头孢霉素主要与PBP3位点相结合，释放大量的内毒素。 内毒素血症的出现加重了病情，给临床治疗增加了压力。临床上对于抗生素介导的内毒素血症尚无特别药物，内毒素抗体尚未应用于临床，故其治疗除了对症处理外主要在于预防—合理选择应用抗生素。 论内毒素血症的治疗对策 陆付耳 李鸣真 叶望云 (同济医科大学附属同济医院中西医结合研究所 武汉 430030) 科学家与细菌的较量,有相当多的工作表现在与细菌毒素的抗争.细菌毒素主要分为外毒素(exotoxin)和内毒素(endotoxin)；一些危害人类健康的重要致病菌如白喉和破伤风等细菌的外毒素,随着其抗毒素和类毒素的相继研制成功和有效应用,已不再使人谈虎色变；如今对细菌毒素的抗争已聚焦在内毒素 虽然人们对内毒素结构、生物学活性及其致病机制,内毒素血症的病理生理过程等有关的认识取得了显著的进展,但是,针对内毒素血症的抗内毒素治疗却一直困扰着医学界.尽管采用了日臻完善的器官支持和重症监护技术,以及抗内毒素抗体、抗炎性细胞因子(炎症介质)抗体或炎性细胞因子受体拮抗剂等新药,但重症革兰氏阴性菌感染引起的内毒素血症所致全身炎症反应综合征(SIRS)以及由此而来的多脏器功能失常综合征(MODS),其病死率却一直居高不下.因此,内毒素依然是医药工作者久攻不克但又必须攻克的堡垒 1 现有抗内毒素治疗措施面面观 1.1多粘菌素b:多粘菌素b被认为是惟一具有抗内毒素作用的抗生素,但是限于其损害肾脏的剧烈不良反应,未能直接应用于体内抗内毒素治疗.即使人工合成的多粘菌素b族中的一种9肽衍生物毒性较低,目前仍仅用于体外中和内毒素.近年报道采用药物铰链技术将多粘菌素b与高分子有机物Dextran 70连接在一起,以减轻多粘菌素b的毒性而保留其内毒素中和能力.将这种多粘菌素b Dextran 70复合物与其它抗生素合用于治疗革兰氏阴性杆菌感染性休克,通过杀菌与中和内毒素并举,可明显提高休克动物的生存率.但无论是铰链多粘菌素b复合物的有效性,还是多粘菌素b铰链物的稳定性均有待进一步验证,此种应用多粘菌素b的新技术还处于实验探索阶段. 1.2 血浆净化技术:包括血液透析技术和血浆置换技术.最初的血液透析技术为解决肾功能衰竭所致氮质血症应运而生,通过与透析液的交换,使患者血浆中的中小分子代谢产物得以部分地清除,从而改善患者的氮质血症程度.此项技术为抢救成千上万尿毒症患者的生命做出了巨大贡献.将血浆净化技术应用于治疗内毒素血症是一个创造,但由于内毒素属高分子物质,单纯血液透析技术不能有效清除内毒素；后来在此基础上建立的血浆置换技术,利用置换液中血浆蛋白特别是白蛋白与脂多糖亲合性高的特性,可部分地清除患者血浆中游离的内毒素.但是这一技术的物质消耗巨大,价格昂贵,疗效并不理想,效应与成本比亦甚低,难以推广.近年来,采用拮抗内毒素或吸附内毒素和血浆净化相结合的技术,用化学方法将多粘菌素b或活性炭或抗脂多糖抗体连接在血浆滤过柱微球表面,使患者血浆循环往复地通过滤过柱微球时可在体外降解或吸附内毒素,从而缓解内毒素血症.这一新技术价格极为昂贵,其治疗的有效性还有待进一步临床观察. 1.3 抗脂多糖及炎症介质:抗脂多糖抗体能中和内毒素的实验研究结果,被认为可给内毒素血症的治疗带来新的契机.特别是当抗脂多糖抗体研制和生产技术不断进步,由多克隆抗体到单克隆抗体产品的转化,如抗类脂A抗体HA1A、e5等单抗,临床试验性治疗的近期疗效又初见端霓,抗脂多糖抗体更被认为前途光明.但越来越多的临床试验报道,抗脂多糖抗体的远期有效性和安全性还有待于进一步观察和评价. 对内毒素致病机制的研究表明,内毒素诱发的炎性细胞因子对组织细胞的损害远远超过内毒素本身对机体的直接影响,因而研制抗炎性细胞因子的生物制剂并探讨其临床疗效又成为人们关注的焦点.然而,亦不容乐观的事实是,尽管抗炎性细胞因子的生物制剂如抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)抗体及其受体拮抗剂在动物实验的疗效令人鼓舞,但临床试用疗效却捉襟见肘,各家报道迥然不同,有说可以缓解感染中毒症状,更有应用这些生物制剂增加内毒素血症患者远期病死率的报道. 回顾现代医学对内毒素血症的种种治疗措施,可以看出均是在对抗性干预内毒素及其诱发的炎症介质策略指导下进行的,未能综合考虑内毒素血症的全身性病理生理状态,因而其治疗效果就有一定的局限性.如TNF-α和IL-1β被认为是内毒素诱导的引起机体细胞炎性损害最重要的炎症介质,试图用抗TNF-α和IL-1β的抗体治疗内毒素血症似乎理所当然.但是这些炎症介质的产生又是机体对内毒素防御反应的一部分,具有显而易见的二重性,即过度释放的炎症介质可致机体损伤,而同时这些介质具有复杂的生理功能,可调节机体的免疫能力.如果采用抗体或受体拮抗剂来阻断介质,则就如一柄双刃剑,一方面减轻了组织的炎性损伤,另一方面亦削弱了机体的免疫力,这对于感染性疾病的治疗显然是不利的.面对治疗内毒素血症的窘境,迫使人们不得不对其治疗对策进行反思.结合现代医学对内毒素血症病理生理学的认识,根据中医药学理论,内毒素血症在病机上属“正虚邪实”,对应的治疗原则应是“扶正”和“祛邪”并举.单纯对抗性治疗只能解决“祛邪”的问题,而忽视了属于“扶正”的保护性治疗的重要性. 2 对策:由单纯对抗性治疗转向对抗性与保护性治疗相结合对抗性治疗在一定程度上能减轻或缓解内毒素血症的病情,是有效的治疗措施之一,但是如果将解决内毒素的问题仅聚焦在单纯对抗内毒素方面,则难免失之偏颇.我们认为应当采取对抗性与保护性治疗相结合的措施,方能使内毒素血症的治疗走出困境.什么是内毒素血症的保护性治疗？以下几个方面值得考虑. 2.1 保护机体重要生命器官的功能:在器官支持和重症监护技术中所采取的某些治疗措施大多数是在重要生命器官已发生明显的结构损害、功能衰竭之后的功能替代,并非真正意义上的器官保护.内毒素及其诱生的炎性细胞因子对生命器官的细胞损伤是生命器官功能衰竭的微观病理基础；保护器官,首先就是要保护组成器官的细胞,保护器官与保护细胞在治疗目标上是一致的.积极探讨某些药物对细胞的保护作用及其机制有重要意义.糖皮质激素被认为具有细胞保护作用,能稳定细胞溶酶体膜结构,维护细胞线粒体能量代谢.但是,糖皮质激素存在抑制免疫反应的不良反应,大宗病例的临床研究表明,糖皮质激素的应用不能降低重症感染性疾病的病死率.从传统的植物药中筛选、分离、提取出有细胞保护活性的有效成 分是目前研究内毒素血症治疗措施中值得重视的领域.参附注射液、热毒清注射液等制剂都 有一定的细胞保护作用,并已显示出良好的应用前景.当然,这方面的研究还有待于进一步 探索治疗机制、完善制剂技术和提高临床疗效. 2.2 保护机体的免疫功能:恢复机体的免疫功能对感染性疾病的康复至关重要.抗内毒素、抗炎症介质的单克隆抗体等生物制剂均在不同程度上削弱了机体的免疫力和抵抗力,导致其远期疗效的降低甚或无效.如果能有效保护机体免疫力,提高在感染状态下已降低的抵抗力,则不仅可抵御和遏制细菌感染或继发的病毒感染或二重感染,且有助于内毒素的清除.补益类、清热类、活血类等很多中药都能调节免疫系统各组分的平衡,提高机体抗感染免疫力.此外,某些抗生素体外虽有较强的抑制或杀灭细菌作用,但在体内却对免疫系统具有显著抑制作用,如链霉素、氯霉素等抗生素对中性粒细胞和单核巨噬细胞的随机运动和趋化运动均具有抑制作用,而加用某些药物如热毒清、黄芪注射液等中药可有效抵消抗生素对血细胞运动的抑制作用. 2.3 保护机体的解毒功能:内毒素在机体内的吞噬、降解和清除,有赖于免疫系统的积极参与；此外,机体内完善的解毒机制对内毒素的脱毒亦发挥了重要作用.机体的免疫和解毒系统在很多场合下既相互重叠或相互联系,又相互区别.内毒素进入人体后,血液中的脂蛋白(特别是高密度脂蛋白)等参与脂质交换和转运的蛋白成分首当其冲地对内毒素予中和缓冲作用,血液的中性粒细胞释放某些阳离子蛋白(如杀菌通透性增加蛋白)对内毒素予脱毒解聚作用,组织中广泛分布的碱性磷酸酶还可对内毒素予去磷酸化作用,网状内皮系统则对内毒素予吞噬降解作用,由此形成机体对内毒素的解毒过程.我国学者在中西医结合学术思想指导下,创造性地提出治疗重症感染性疾病的“菌毒并治”理论,即同时发挥抗生素的抑菌或杀菌作用和某些中药的抗内毒素功效,并将其应用于临床取得了显著的疗效.某些清热解毒、活血化瘀中药的研究也提示了其抗内毒素效应除了表现直接的降解内毒素作用外,更为重要的是增强机体对内毒素的解毒作用. 综上所述,某些中药治疗内毒素血症可多途径、多环节、多靶点地发挥作用,它们既有一定的直接拮抗内毒素作用,更有其显著的增强机体免疫和解毒系统对内毒素予以解毒的功效,即应用中药治疗内毒素血症本身就可体现对抗性与保护性治疗相结合的原则,因而值得积极探索.然而,单用中药治疗危重而复杂的内毒素血症是不够的,而应充分发挥现代医学关于内毒素血症对抗性治疗的一切优势,充分发挥中医药学保护性治疗的一切优势,优势互补,有机结合,那么攻克细菌内毒素这一堡垒的世纪之梦将会得以实现. 内毒素血症临床治疗方法    　　2.1 现代医学治疗    　　2.1.1 选择使用生态制剂 生态制剂是微生态调节剂的通俗名称，主要是由益生菌制成的调节剂。肠道菌群失调时可以用有益的肠道菌去恢复肠道菌群的平衡。使用生态制剂的主要目的是提高双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌的含量，恢复肠菌群的平衡。双歧杆菌是人体肠道最重要的生理性细菌，它粘附于肠道上皮细胞后，定植形成稳定的菌群，对宿主发挥生物屏障、营养、免疫、消除内毒素血症、抗肿瘤、抗衰老等作用 ［5］  。目前市场销售的生态制剂有很多种，在临床使用过程中当注意以下几点 ［9］  :（1）根据大便检测结果选用:哪类菌群减少，则补充该类菌群，如双歧杆菌明显减少就补充双歧杆菌制剂;哪类细菌过度繁殖就抑制其生长，如给予促菌生、整肠生进行抑制。（2）根据病情选用:一般说来，复合菌制剂比单一菌制剂效果好些。初始可用复合菌制剂（如威特四联）或联合使用不同成分和作用机制的制剂（如金双歧加整肠生或乳酸菌素片）控制病情，然后用单一菌制剂或促生制剂巩固疗效。病情较重者可加大剂量。（3）尽量停用抗生素:抗生素对微生态制剂中的活性菌有杀灭作用，两者一般不宜同时使用，如非用抗生素不可，应选用耐药的微生态制剂（如聚克胶囊、米雅BM片）;如果无适合的制剂可供选择，应尽量可能将两类药物的服药时间隔长一些。一般来说，微生态制剂可与抗真菌制剂同时使用。（4）与其他疗法配合使用:微生态制剂常与病因治疗或对症治疗配合使用，即使单纯的肠道疾病，可能也需配合解痉、止泻作用等药物。    　　2.1.2 使用乳果糖制剂 乳果糖是目前临床公认的治疗急、慢性肝性脑病的药物，林进乾报道 ［2］ :乳果糖可以大大降低某些蛋白分解菌如肠球菌、大肠杆菌的数量，还可以增加肝硬化患者肠道内乳酸杆菌、双歧杆菌比例，临床上可明显降低血氨水平和明显改善肝性脑病症状。其作用机理主要为:（1）降低结肠内pH值;（2）渗透性腹泻作用;（3）改变肠道菌群，减少内毒素血症。    　　2.1.3 合理使用抗生素 汪承柏报道 ［10］  :慢性重症淤胆肝炎和慢性重型肝炎特别是伴肝硬化腹水的患者，容易发生原发性腹膜炎，其病原菌大多为大肠杆菌，用抗生素能有效地控制感染，但临床上经常遇到在腹腔细菌感染控制后出现持久性发热，黄疸加重，PA下降。此乃大量大肠杆菌被杀灭，释放大量内毒素由门静脉入肝，同时由于肝脏解毒能力的下降以及侧支循环的形成，而发生内毒素血症。内毒素血症的防治方法有以下几种:用氨基糖苷类与头孢三代抗生素抑制细菌，对内毒素血症体温很高，中毒症状很重者，可突击性应用人血白蛋白20g/d静滴以吸附内毒素，使血中内毒素浓度迅速下降，2～3天体温可达到正常。在防治肠道或肠道外感染性疾病时，抗生素抑杀致病菌的作用是肯定的。但在选用抗生素时，应从保护肠道微生态的角度出发，合理用药，当遵循下列原则 ［9］  :（1）尽量使用小剂量;（2）尽量使用窄谱抗生素;（3）尽量避免口服:对全身和肠道外感染，尽量不口服用药，采用注射途径给药;（4）尽量保护厌氧菌:无证据表明厌氧菌感染，应尽量不使用对厌氧菌有杀灭作用的抗生素。影响肠道厌氧菌的抗生素有:青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等，剂量较大时尤其如此。同时也可配用耐药的微生态制剂，促进厌氧菌的生长和繁殖。（5）尽快恢复肠道微生态平衡:如果使用抗生素扰乱了肠道微生态平衡，应尽快服用微生态制剂，恢复微生态平衡。 2.2 传统医学治疗    　　2.2.1 清热解毒、活血化瘀 中医认为 ［7］  :邪入营血势必动血、耗血或血络痹阻，这种病理变化是全身性的，但肠道 作为消化、传导和直接与外界沟通的脏器，又有着其特殊性，由于肠道瘀血出血，则运化失司，湿浊蕴结，邪毒内生，即可出现诸如现代医学所说的肠道菌群失调及内毒素血症。目前，现代医学对于这种既有肠道瘀血，又有肠道菌群失调而引起细菌及毒素移位的变化尚无良好的应对措施。中医针对血络痹阻，采用活血化瘀的方法，针对肠腑积滞，采用清热解毒的方法，和西医选择性灭菌的治法比较，本法具有改善血液循环，清除毒物，稳定内环境等优点。     　　清热解毒，强在拮抗炎性因子。以往的研究证明清热解毒药“热毒清”可以通过拮抗内毒素诱生的TNF-α、IL-1β、IL-8等炎性因子而改善内毒素血症，抗氧自由基而对细胞起保护作用 ［11，12］  。活血化瘀，优在改善血管活性介质。近年研究表明内毒素诱生的TNF可促进中性粒细胞脱颗粒，释放氧自由基和溶酶体酶、花生四烯酸等代谢产物，引起血管活性介质比例失调，特别是ET-1与PGI 2 比例失调，直接造成血管内皮细胞的损伤，加速血栓形成，从而加重器官组织的细胞损害 ［13，14］  。有临床报道 ［10］  应用中药防治肠道菌群失调及内毒素血症有很好的疗效:黄芪、人参、丹参、川芎等可促使内毒素灭活;穿心莲、蒲公英、板蓝根、金银花、山豆根等对内毒素有破坏作用;大黄、丹参、栀子、金银花、紫花地丁、黄连、黄芩等可抑制肠道大肠杆菌生长，减少内毒素的产生;大黄、玄明粉可以阻止内毒素在肠道内滞留，减少内毒素的吸收;清热解毒中药可以保护线粒体结构及活力，防止内毒素所致的过氧化损伤。    2.2.2 健脾益气、通腑泻下 中医认为“正气存内，邪不可干”，从胃肠着眼，“正气存内”应主要体现在胃气健旺，小肠分清别浊功能正常和大肠通降正常，亦即现代医学所说的胃肠正常结构与功能。因此，选择用中药来维持和恢复胃肠正常结构与功能可以从健脾益气的角度着手治疗。通腑泻下则可以使滞留于肠道的病原体及其毒素与各种肠源性的有害物质、机体代谢产物排出体外，促进机体的新陈代谢，改善微循环，从而保护了机体重要脏器的生理功能。李凌等实验研究认为 ［15］  赤芍承气汤可以通过恢复和促进肠道动力，减少内毒素的产生和吸收，能显著降低重型肝炎患者血清ET及TNF-α，改善肝脏生化指标，提高重型肝炎患者的生存率。孟林等实验研究推测 ［16］  :大承气颗粒可以通过清除过多自由基作用而实现对肠道的保护作用及对内毒素血症所致组织脏器损伤的对抗作用。 浅谈血浆内毒素测定的临床意义 中日友好医院临研所   许世清     内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁结构中的类脂多糖体（脂多糖），此种脂多糖经细菌胞壁合成后被转运到细胞表面构成胞壁外膜的组成成分，在细菌死亡溶溃后从细胞结构中释放出来。内毒素及其活性中心（类脂A）对宿主具有 多种毒害作用，例如内毒素使实验动物产生发热、影响白细胞、施瓦兹曼（Shwartzman）反应、激活补体和凝血系统及降低血压等毒性作用，从而造成组织损伤并与许多临床病象有密切关系。另一方面它又可发挥诸多对机体有益的生物学活性，适量的内毒素可增强机体非特异性免疫的作用，能够抗感染、抗辐射，并能增强网状内皮细胞的活力，并具有使肿瘤坏死消退的活性。     革兰氏阴性菌败血症是住院病人死亡的重要原因。很多实验材料证明革兰氏阴性菌释放的内毒素是造成革兰氏阴性菌败血症的真正原因。通常小剂量内毒素进入血液后，立即遭到机体自卫系统网状内皮细胞、血中的酯酶及中性粒细胞的吞噬或降解，迅速自血中消失，故心脏、血管及其它器官不受损害，不出现症状。大多数的内毒素是被网状内皮细胞所消灭的。但若体质衰弱、感染严重未及时控制，或感染以外的原因，致使内毒素大量积聚于血液中，超过机体各自卫系统的清除能力，则可导致不同程度的内毒素血症。     近年来国内外报道革兰氏阴性菌感染有逐年增加的趋势，故快速诊断革兰氏阴性细菌所致的败血症和内毒素血症已被越来越重视。但现有的细菌学检查需时间较长，且由于抗生素的广泛应用使培养阳性率降低。现在更多的报道已阐明内毒素血症可存在于无菌血症的各种情况，如网状内皮系统功能障碍；肠道粘膜损伤；局部阴性细菌感染；污染大量内毒素的注射药品、输液及输血等。以鲎实验来检测内毒素，能对内毒素血症、革兰氏阴性细菌败血症和革兰氏阴性细菌感染的病人做出早期诊断和治疗。 下面浅谈血浆内毒素测定的临床应用： 一、消化系统疾病的辅助诊断和治疗 1、肝脏疾病：   肝脏是阻止肠道内毒素进入大循环的有效屏障，一旦肝脏功能障碍、肝脏受损后，对内毒素解毒能力大为减弱，内毒素进入血循环并经直接及间接作用引起肝外组织的损伤。 （1）肝炎：   肝炎病人也常并发内毒素血症。甲肝的内毒素血症发生率为58%，平均内毒素浓度为54.71pg/ml。在肝发病后第1、3、5周检测血浆内毒素，内毒素血症发生率分别为79%、37.8%、17.1%，平均值为65.5pg/ml、37.7pg/ml、26.8pg/ml。到第五周时几乎均恢复正常。其发病率和内毒素水平均随着病程的延长而下降，两者与病程均有非常显著的意义（p<0.01）。乙肝的内毒素血症发生率与病理类型有关。有文献报导急性病毒性乙肝内毒素血症发病率占51.9%，随着病情的缓解内毒素水平逐渐下降。慢性活动性乙肝时出现内毒素血症者占53.7%，并且有80%患者持续存在内毒素血症。丙型肝炎中的慢性活动性肝炎内毒素血症发病率最高，但血清丙氨酸转氨酶水平与内毒素血症发生率及含量无明显关系。   内毒素血症与肝炎病情程度有密