血栓栓塞性疾病的急诊治疗和预防

血栓栓塞性疾病的急诊治疗和预防（一） 血栓栓塞性疾病的急诊治疗和预防（一） 北京同仁医院 作者：付研 概述 随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年增加。据世界卫生组织统计，全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病。据统计我国每年的发病人数有1000万，病死人数有100万，致残率也很高。血栓性疾病已经占据全球疾病总死亡率的第一位。 提高血栓栓塞性疾病的防治水平，减少其发病率、降低致残率、死亡率，降低由此而产生的社会问题，已成为当务之急。危及生命的急诊血栓栓塞性疾病主要涉及脑、心、肺及外周血管以及肠系膜动脉的血栓形成及栓塞，下边就以上疾病的急诊救治及预防进行重点论述。 静脉血栓栓塞症急诊治疗与预防 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)与深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是一动态发展变化的整体，共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 （一）流行病学 1 发病率与患病率 在西方国家总人群中DVT与PTE的年发病率估计分别为1‰与0.5‰。在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压，我国PTE的流行病学 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 很有限，从病因来看，在下肢深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）的患者中PTE的发病率为51-71%。国家“九·五”重点科技攻关 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 专题 “肺栓塞早期诊断与防治的研究”，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.67%、5.00%、2.83%和1.92%。 2 病死率与死因 在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。根据美国永久居民死亡诊断证明统计 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，美国每年约有50000至200000人死于PTE。急性PTE中约11%死于发病后1小时以内，得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。未经治疗的PTE病死率为25～30%。 （二）VTE的急诊诊断与救治 1 PTE的症状、体征及辅助检查 1）症状 (1)呼吸困难及气促(80～90%):是最常见的症状尤以活动后明显 (2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40～70%)或心绞痛样疼痛(4～12%) (3)晕厥(11～20%):可为PTE的唯一或首发症状 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%) (5)咯血(11～30%):常为小量咯血大咯血少见 (6)咳嗽(20～37%):多为干咳 (7)心悸(10～18%)。 需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。 2）体征 (1)呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/分是最常见的体征 (2)心动过速(30～40%) (3)血压变化严重时可出现血压下降甚至休克 (4)紫绀(11～16%) (5)发热(43%):多为低热少数患者可有中度以上的发热(7%) (6)颈静脉充盈或搏动(12%) (7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细湿音(18～51%)偶可闻及血管杂音 (8)胸腔积液的相应体征(24～30%) (9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%) P2>A2三尖瓣区收缩期杂音。 3）深静脉血栓的症状与体征 在评价PTE诊断的可能性时，存在VTE的危险因素是重要的。故考虑PTE诊断时要注意患者是否存在DVT特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 4）动脉血气分析 常表现为低氧血症，但超过20%患者动脉血氧分压（PaO2）正常。低碳酸血症肺泡动脉血氧分压差增大，但15-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常。 5) 心电图 表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联。 6) 胸部X线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15-45%的患者中。 7）超声心动图 超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑PTE。具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者，诊断PTE的敏感性为93%，但特异性仅为81%。右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象。这种征象在85例病人中诊断急性PE敏感性77%，特异性94%。超声心动图为划分次大面积PTE的依据。 8）血浆D-二聚体(D-dimer) D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92～100%，但其特异性仅为40～43%左右。D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值若其含量低于500μg/L可基本除外急性PTE。 9）核素肺通气/灌注扫描 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气显像不匹配。其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。 如结果高度可能，对PE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。如结果正常或接近正常时可基本除外PE。如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。 10）螺旋CT 能够发现段以上肺动脉内的栓子是PTE的确诊手段之一。直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)或者呈完全充盈缺损远端血管不显影(敏感性为53～89%特异性为78～100%) 11）肺血管造影 仍为PTE诊断的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与参比方法。在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺血管造影。肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95-98%。 12）深静脉血栓的检测 下肢B型加压超声造影（US）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。 2 PTE的急诊诊断流程与救治 1）PTE的临床分型 为便于临床上对不同程度的PTE采取相应的治疗将PTE作以下临床分型: 大面积PTE(massivePTE):临床上以休克和低血压为主要表现即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度≥40mmHg持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒所致血压下降。 非大面积PTE(non massivePTE):不符合以上大面积PTE的标准。此型患者中一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现归为次大面积PTE(submassivePTE)亚型。 2）大面积PTE的诊断流程与救治 诊断流程 怀疑大块PTE的病人如出现休克、低血压，首先应与心源性休克、心包填塞及主动脉夹层分离等进行鉴别诊断，最有效的首选方法为超声心动图。如果急性PTE是引起血流动力学改变的原因，超声心动图可显示急性肺动脉高压及右室负荷过重的间接征象。在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。如果病人通过支持治疗病情稳定，应做出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊断。 救治 （1）血流动力学及呼吸支持 急性大块PTE的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性PTE的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。 具体措施： 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的PTE患者；血管加压药物可用于低血压的PTE患者；监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益；液体支持治疗的作用仍有争议应不超过500ml。 （2）溶栓治疗 适应症： a急性巨大肺栓塞合并有休克或低血压时，溶栓能提高生存率。除非有绝对禁忌证（活动性内出血或近期自发性颅内出血）均应给予溶栓治疗； b对于次大面积PTE即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例若无禁忌证可以进行溶栓； c对于血压和右室功能均正常的病例不进行溶栓。 时间窗： 溶栓治疗应高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程故不作严格规定。总之对有溶栓指征的病例应尽早开始溶栓。 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ： 尿激酶:负荷量4400IU/kg静注10分钟随后以2200IU/(kg·h)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案:20000IU/kg持续静滴2小时。 链激酶:负荷量250000IU静注30分钟随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松以防止过敏反应。 rtPA:50～l00mg持续静滴2小时。 注：使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时应用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。 溶栓治疗结束后应每2～4小时测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)当其水平低于正常值的2倍即应重新开始规范的肝素治疗。 （3）外科取栓 适应症：当保守治疗失败时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术 ①大块PE(可能时记录血管造影结果)； ②经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定(休克)； ③溶栓失败或溶栓禁忌。 （4）经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。 适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者： ①溶栓和抗凝治疗禁忌； ②经溶栓或积极的内科治疗无效； ③缺乏手术条件。 3）非大面积PTE的诊断流程与救治 ［诊断流程］见图1 图1 非大面积怀疑PTE急诊患者的诊断流程 治疗 基本治疗方法为抗凝治疗 ⑴客观证据证实的非大块PTE患者，推荐短期使用LMWH或静脉UFH治疗至少5天(1A)。 ⑵临床高度怀疑的PTE患者，推荐在等待诊断性检查结果的同时给予抗凝治疗(1C)。在治疗第一天推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR>2．0并且稳定时，应中断肝素治疗(lA)。 ⑶对于长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林2～3mg，剂量应根据INR调整。必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。 ⑷初发PTE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。 3 DVT急诊治疗 1）抗凝治疗： 下肢急性DVT的主要治疗是抗凝。一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。 DVT初始治疗有3种选择： (1)按体重调整皮下注射LMWH，不需监测； (2)静脉注射UFH，或 (3)皮下注射UFH，监测并调整剂量。 2）不推荐制动： 小样本随机研究显示，在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PTE的发生，早期活动和下肢压迫，可使患者的疼痛和肿胀缓解更快，复发性和致命性PTE发生率较低，所以建议患者在能耐受情况下离床活动(1B)。 3）全身溶栓治疗 ⑴对多数DVT患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗(1A) ⑵新发生的大面积髂股血管DVT患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者，是溶栓治疗的指征。 ⑶不推荐常规使用导管溶栓治疗(1C) 仅建议对闭塞性髂股DVT患者施行导管溶栓治疗，以迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体的患者(2C) 4）非药物治疗 外科血栓切除术适应症为创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。 ⑴对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术(1C) ⑵对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险的患者，建议行静脉血栓切除术(2C)。 下腔静脉滤器的指征： ⑴近端静脉血栓形成的患者存在抗凝禁忌或并发症； ⑵经充分抗凝治疗血栓栓塞仍复发、肝素诱导的血小板减少症、伴肺动脉高压的慢性复发性PE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术。 5）急性下肢DVT的长期治疗措施 ⑴VKA是大多数下肢DVT患者长期治疗的首选。 ⑵多数患者应接受VKA治疗，不建议抗凝强度过高(INR3-4)或过低(INR小于2)。 ⑶对于VKA有禁忌(如妊娠)或不可实施或合并癌症患者，可使用调整剂量UFH或治疗剂量LMWH，LMWH更加有效和安全。尤其是多数DVT合并癌症的患者推荐应用LMWH治疗至少3—6个月。 6）DVT长期治疗的最佳疗程 ⑴首次发生DVT(无已知或可识别的危险因素)患者至少治疗6—12个月； ⑵对DVT复发(发作两次或以上VTE)甚至建议无限期抗凝。 （三）获得性危险因素以及相应预防 Anderson等按照预防性抗凝治疗的必要性将获得性因素分为两大类，即明确需要预防性抗凝的危险因素和其它危险因素(致栓危险度相对较低，单独存在时一般不需要预防性抗凝)。 1 需要预防性抗凝的获得性危险因素 1）大的普通外科手术和矫形手术 麻醉时间≥30min的腹部或胸部手术、大的矫形手术(髋、膝关节置换术、股骨骨折手术)、妇产科手术、泌尿外科手术及神经外科手术，均有较高的致栓危险，可使VTE的发生危险增加6～22倍。 预防： 依据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为4个等级进行预防： 低危：年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。1C 中危：非大型外科手术，患者年龄40～60岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量未分离肝素UFH（5000UBid）或低分子肝素LMWH≤3400U/日。1A 高危：非大型外科手术，年龄大于60岁或有额外危险因素；行外科大手术，年龄40～60岁之间或有额外危险因素者，推荐小剂量UFH（5000U，Tid）或LMWH>3400U/日。1A 极高危：有多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换的患者，推荐药物（小剂量UFH，Tid或LMWH>3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜GCS或间断的充气压迫装置IPC）。1C 2）严重创伤 严重创伤可使血栓形成的危险增加13倍左右。髋骨骨折、长骨(股骨、胫骨)骨折、脊髓损伤、头颅损伤、骨盆骨折的血栓发生率高达3O～60%．致死性PTE的发病率为0.4～2.0%。 预防：依据ACCP-7指南 髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量UFH，Tid或LMWH>3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。1C 髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28—35d。1A 创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期。1C 3）恶性肿瘤 恶性肿瘤本身的致栓危险度约为4.1；而肿瘤化疗使致栓危险度增加至6.5。 预防: 行外科手术：卧床、进行低危外科手术后的肿瘤患者可给予小剂量的低分子肝素；腹、盆部外科术后患者有高危术后血栓的可能可给予肝素或口服抗凝药物治疗。 化疗：有前瞻随机双盲研究显示对有转移的乳癌患者进行化疗期间使用小剂量华法令(1mg/d)6周剂量维持PT-INR在1.3～1.9能够有效的防止血栓形成的发生。 中心静脉置管：中心静脉置管与上肢深静脉血栓有很强的联系。而肿瘤患者发生这种情况的静脉血栓的危险则更大。皮下注射低分子肝素每天2500IU能有效的防止中心静脉置管后上肢深静脉血栓的形成。 4）心、肺功能障碍 充血性心力衰竭患者中VTE的发生率约为15急性心肌梗死住院患者中VTE的发生率为20%慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性呼吸窘迫综合征、间质性肺疾病等也可显著增加VTE的发生危险。 预防： 因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用低剂量的未级分肝素LDUH（1A）或LMWH（1A） 重症监护病房的住院患者均应评估VTE的风险，根据评估结果，大多数患者需要接受预防血栓治疗（1A）。 2 其它获得性危险因素 致栓危险度相对较低，单独存在时一般不需要预防性抗凝。 1）有VTE病史 2）制动：制动是VTE的独立危险因素，但其致栓危险度较低 3）年龄：发病率随年龄而递增，在15岁以下低于5/10万，60岁后陡然上升．而大于80岁竟高达450-600/10万(约为0.5%)。我国亦有资料显示，PTE的发病率在70～80岁最高。 4）治疗相关因素 口服避孕药(oral contraceptive，OC)增加VTE的发病率，致栓危险度在4～8。激素替代疗法(hormone—replacement therapy，HRT)可使血栓形成危险增加2～4倍。 5）疾病相关因素 静脉曲张、夜间阵发性血红蛋白尿、肾病综合征、感染性肠病等多种疾病会增加VTE的发生危险。 6）妊娠期与产褥期 妊娠期及产褥期PTE的发病率约为15/10万，而致死性PTE的发病率为1/10万。 7）抗磷脂抗体：致栓危险度约为5.3。 血栓栓塞性疾病的急诊治疗和预防（二） （一）流行病学 脑卒中的世界平均年发病率约为200／10万人口，我国以6城市调查和21省农村调查的平均年发病率（城市219／10万人口，农村185／10万人口），与国外资料相比，大体与世界平均发病率水平一致而稍有偏高。世界卫生组织公布的有21个国家38个中心参与，调查监测人群达2000多万名的全球莫尼卡方案研究结果表明，中国脑卒中发病率为250／10万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为300／10万），居世界第二位。仅2002年，我国就有160多万人死于脑卒中。我国疾病死亡的第二大原因是脑血管病，每年新发脑卒中患者150万，现有幸存者600万，其中75%丧失劳动力，40%重度致残。每年直接或间接经济损失高达数百亿元。 （二）缺血性脑卒中（AIS）的急诊诊断与救治 1、确定是否为缺血性脑卒中 1)安静状态下发病 2)无明显头痛和呕吐 3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行 4)一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍 5)有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征 6)应做CT和MRI检查 7)腰穿脑脊液一般不应含血。 2、一般支持治疗和急性并发症的治疗 1）气道管理： 脑缺血急性期维持足够的组织氧供至关重要；急性脑卒中患者应监测脉氧饱和度，目标为大于等于95%（V级）强烈推荐在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者进行气道支持和辅助通气（C级）；强烈推荐给低氧患者吸氧（C级）；无低氧的急性缺血性卒中患者不需要给氧治疗（B级） 2）体温的管理 推荐处理发热源，并用退热药控制急性卒中时的体温升高（B级） 3）高血压的管理 多数患者不用药物治疗血压通常会自行下降；治疗颅内压增高也可使动脉血压下降，所以大多数情况下不需要降压治疗； 需要紧急降压治疗的情况包括高血压脑病、主动脉夹层分离、急性肾衰、急性肺水肿或急性心肌梗死； 关于严重高血压一致的意见是除非舒张压〉120mmHg或收缩压〉220mmHg，否则就应拒绝降压治疗（C级） 行溶栓治疗者在给予rtPA前直至应用后的24小时，应进行谨慎的降压治疗使收缩压低于185mmHg，舒张压应低于100mmHg，否则不能进行溶栓治疗。因为血压过高会引起脑实质出血。（C级） 4）血糖的管理 控制卒中后低血糖和高血糖。高血糖合理的治疗目标是使血糖降至〈300mg/dl的水平（C级） 3、决定是否溶栓 询问病史，行全身和神经系统检查；疑为缺血性卒中；患者紧急评估；确定发病时间；CT扫描早期梗死征象；NIHSS评分、血液学检查； 确定是否溶栓。 4、溶栓治疗方案的制定 缺血性脑卒中出现症状后3小时 入选标准： 年龄>18岁，临床诊断为卒中，出现了具临床意义的神经功能缺陷，从出现症状到开始治疗的时间明确。 排除标准： 症状和体征轻并且迅速改善；CT有ICH表现；ICH病史；发生卒中时有抽搐；3个月内有卒中或严重颅脑损伤；2周内有大手术或严重创伤；3周内消化道或泌尿道出血；收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg；血糖＜50mg/dl或＞400mg/dl；蛛网膜下腔出血的症状；不能压迫部位在1周时间内进行过动脉穿刺或腰穿；血小板计数＜10万/μl；48小时内肝素治疗伴活化部分凝血激酶时间升高；临床表现提示有心梗后心包炎；妊娠期或哺乳期妇女；当前使用口服抗凝药凝血酶原时间>15秒，国际标准化比值（INR）>1.7。 方案： 推荐静脉输注tPA(0.9mg／kg，最大剂量90mg)，其中总剂量的10%首次静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉输注(1A) 对于病变范围广泛（超过大脑中动脉供血区域的三分之一）和CT明显可见低密度影的病人，建议不进行溶栓治疗（1B级）。 缺血性脑卒中出现症状后3-6小时内；对于AIS后3小时以上但小于6小时的未经选择病人，建议临床医师不要使用静脉滴注tPA治疗（2A级）。 对于血管造影发现大脑中动脉闭塞、基线CT扫描没有早期严重梗塞征象、且能在症状发作6h内开始治疗的患者，建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗(2C)。 在AIS症状发作0～6h内的患者不推荐链激酶(1A)。 动脉内溶栓还可用于急性基底动脉血栓形成、CT/MRI检查未发现明显梗塞证据的患者，建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗(2C)。 5、不适合溶栓患者的治疗 （1）不适合溶栓治疗的急性卒中患者，不建议临床医师静脉输注或皮下注射全量抗凝药物、低分子量肝素或类肝素(2B)。 （2）对于未接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，推荐早期服用ASA160-325mg/d(1A)。 （3）对于活动受限的急性卒中患者，推荐皮下注射小剂量肝素、低分子量肝素或类肝素(1A)。 （三）危险因素 1)高血压是脑卒中最重要的独立危险因素防治高血压是脑卒中最好的一级预防。 2)糖尿病是脑卒中（主要是缺血性脑卒中）发生的危险因素之一，估计国内目前糖尿病患者高达2000万以上。糖尿病患者并发动脉粥样硬化的发生率为48%，积极有效地控制血糖是减少脑卒中发生的又一大措施。 3)脑动脉硬化是TIA和脑卒中的主要病理基础，高血压是冠状动脉和脑动脉硬化的主要病因，高血脂则是冠状动脉和脑动脉硬化的重要促进因素。心肌梗死患者年脑卒中发病率为1-2%，梗死1个月内危险最大，高达31%，预防性治疗包括口服抗凝剂，抗血小板制剂及降脂治疗。 4)非瓣膜性房颤是脑卒中的重要危险因素，使脑卒中患病率增加6倍。80-90岁脑卒中患者中，35%为房颤所致。 5)心脏病(包括瓣膜病、心律失常、心功能不全)也是脑卒中危险因素之一。它主要增加了脑栓塞的危险性。 6)吸烟是缺血性脑卒中的独立危险因素之一。 （四）预防 缺血性卒中是一种有多方面原因和复杂临床表现的综合征。50%的缺血性卒中是动脉粥样硬化性血栓形成；25%为腔隙性梗死；约20%为心源性栓塞。 1、非心源性栓子所致TIA或卒中病人中脑缺血事件的预防： 1）对于大多数非心源性栓子所致卒中或TIA的病人，建议采用抗血小板治疗（1A）。初始治疗：阿司匹林50-325mg，每天1次；或阿司匹林25mg联合延释双嘧达莫200mg，每天2次；或氯吡格雷75mg，每天1次。 2）对于接受阿司匹林治疗但有中度或高度出血危险的病人，建议使用小剂量阿司匹林即50-100mg/天治疗（1C）。 3）对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷（1C）。 2、心源性栓子所致脑缺血事件的预防——房颤的抗凝治疗 房颤是心源性栓塞的最常见原因，在所有心源性栓塞中占50%。不抗凝治疗的房颤患者脑卒中的年发生率为4.5%。房颤使所有年龄组患者脑卒中发生率增加4-5倍。随着发病率的增加，房颤成为老龄患者脑卒中越来越重要的病因。在Framingham的研究中，由房颤导致脑卒中的危险在50-59岁人群为1.5%，80-89岁为23.5%。在美国，由于房颤导致的脑卒中约占全部脑卒中事件的15%。房颤患者的脑卒中多由心源性栓子导致。 危险因素 卒中或TIA史 高血压史 充血心衰 高龄(每10年递增) 糖尿病 冠心病 相对危险 2.5 1.6 1.4 1.4 1.7 1.5 表1 非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的临床危险因素 危险因素栓塞率(/年) 高危 1.血栓栓塞或TIA史 2.高血压病，SBP>160mmHg 3.LV功能¯，心衰 4.高龄(﹥75岁)尤其女性 5.瓣膜病或人工瓣膜 中危 1.糖尿病 2.冠心病心功能代偿 3.65-75岁 4.甲亢 低危：﹤65岁，无以上情况 表2 非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险性分层方案 具体抗凝方案 1）慢性心房颤动或心房扑动的长期抗栓治疗 （1）持续性心房颤动或阵发性心房颤动具有卒中的高危险因素的患者，建议口服VKA抗凝，如华法林(目标INR2.5，范围：2.0—3.0) 1A （2）持续性房颤或阵发性房颤患者，年龄65岁一75岁、没有其他危险因素，建议抗栓治疗(1A)。应用口服VKA，如华法林(目标INR2.5范围：2.0—3.0)或该年龄段中具有卒中中等危险的患者可以应用ASA(325mg/d)替代。 （3）持续性房颤或阵发性房颤患者年龄<65岁没有其他危险因素时，建议应用ASA325mg/d 2）瓣膜性心脏病和心房扑动抗栓治疗 （1）对房颤和二尖瓣狭窄的患者，推荐口服VKA如华法林抗凝(目标INR2.5，范围：2.0-3.0)(1C)。 （2）对房颤和瓣膜置换的病人，推荐口服VKA如华法林抗凝(1C)抗凝的目标强度可能是INR3.0(范围2.5—3.5)，根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用ASA。 3）心脏术后的心房颤动 开胸术后短期发生的房颤持续时间超过48小时，如无明确出血危险可口服VKA，如华法林(2C)。目标INR2.5(范围：2.0—3.0)。 建议恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者(2C)。 4）心房颤动或心房扑动电复律的抗凝 （1）房颤≥48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，建议复律前3周和成功复律后4周，口服VKA抗凝，如华法林(目标INR2.5，范围：2.0-3.0)(1C)；也可立即静脉肝素抗凝（目标APTT60s，范围：50—70s)或华法林抗凝（目标INR2．5）至少5天加多层经食管超声（TEE）筛查。如果未发现血栓并且复律成功，建议至少抗凝4周(目标INR2.5，范围：2.0-3.0)。如果TEE发现血栓，则推迟复律继续抗凝。再次试图复律时建议重复TEE检查。(1B) （2）房颤持续<48小时的患者进行复律时，无需抗凝(2C)。对无抗凝禁忌症的患者可以应用静脉肝素(目标APTT60s，范围：50～70s)或低分子肝素。(2C) （3）紧急复律不能进行TEE时，建议尽早开始静脉肝素（目标APTT60s，范围：50～70s)，如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林(目标INR2.5，范围：2.0～3.0)(2C) （4）心房扑动复律患者，建议与房颤复律采用相同的抗凝治疗(2C)。 血栓栓塞性疾病的急诊治疗和预防（三） （一）流行病学： 外周动脉闭塞症可分为急性与慢性两种类型。前者多由心血管疾病或异物引起，后者多由动脉粥样硬化或血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)引起。临床上以慢性外周动脉闭塞症常见。不同国家或地区的发病率有很大的差异。美国每年发病率为0.2/10万，我国尚无有关外周动脉闭塞症的流行病学资料，一般认为其发病率低于西方国家。 （二）影响因素： 外周动脉闭塞症的发生受多种因素的影响。年龄越大发病率越高。男性的发病率比女性高。吸烟是最危险的一个因素，可使外周动脉闭塞症的危险性增加1.4～10倍。糖尿病下肢动脉硬化症在急诊可见急性血栓形成，导致下肢动脉闭塞，出现急性加剧的肢体疼痛，如果处理不及时导致肢体的坏死。糖尿病肢体血管病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，据国外文献统计报道，并发率达22%～46%，是糖尿病患者致残的主要原因之一。 （三）抗栓治疗: 1 急性肢体缺血： 1）对急性动脉血栓栓塞或血栓形成患者，建议立即应用UFH进行全身抗凝治疗以预防血栓的播散(1C)。 2）进行血栓切除术的患者，建议应用UFH全身抗凝后长期服用VKA预防栓塞再发(1C)。 3）对短期内的(<14天)动脉血栓形成或栓塞性疾病，如果通过溶栓治疗使血运重建期间发生坏疽和缺血性神经损伤的危险性较低，建议行动脉内溶栓治疗(2B) 4）对于肢体濒死的患者，需要立即处理并快速恢复滋养血流至濒危患肢。不同患者治疗要个体化，治疗方案包括外科或导管取栓、旁路血管、溶栓治疗或直接经皮血运重建。 2 慢性肢体缺血： 1）动脉硬化所致的间歇性跛行有冠状动脉或脑血管疾病者建议终身服用ASA75-325mg/d(1A)；无冠状动脉或脑血管疾病者，建议终生服用ASA75-325mg／d(1C) 2）对致残性间歇性跛行患者，如果保守治疗无效(改变危险因素或运动疗法)而且没有外科手术或导管介入治疗指征，建议应用西洛他唑(2A)；对非致残性间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑(2A) 3 干细胞移植： 采用自体外周血干细胞移植可促进血管重建过程；上调缺血局部血管生长因子水平，并对血管干细胞具有趋化作用，可用于治疗肢体缺血性疾病，包括对严重下肢动脉硬化性闭塞症、糖尿病肢体缺血和血栓闭塞性脉管炎。 4 治疗性血管生成： 外源性给予促血管生成因子的重组蛋白或基因能促进缺血组织血管再生，加速侧支循环建立，起到治疗组织缺血的作用。常用的促血管生成因子有促血管生成素（Angs）、纤维母细胞生长因子（FGFs）、血管内皮生长因子 (VEGF)、前列腺素 (PG)等。 肠系膜血管栓急诊治疗与预防 （一）流行病学 肠系膜血管栓塞较为少见，其发病率仅占肠梗阻总数的0.23-0.7%。它由肠系膜血管栓塞或血栓形成引起，好发年龄为30-70岁，50岁左右发病率最高。其中肠系膜血管栓塞占60%以上，而又以肠系膜上动脉栓塞最常见。 急性肠系膜血管栓塞的危险因素包括高龄、心率紊乱如心房纤颤、心脏低排出量、动脉硬化、充血性心力衰竭、近期有心肌梗死和腹腔内恶性肿瘤等。肠系膜上静脉血栓形成则常继发于腹腔内炎症、门脉高压症、脾切除术后、嵌顿或绞窄疝术后等。 （二）诊断 (1) 具备本病高危因素的患者。 (2) 本病起初腹痛症状严重且往往与体征不相符合，随病情发展出现腹膜炎及休克症状，镇痛剂有时不能缓解腹痛。 (3) 腹腔穿刺抽出血性腹水或淡黄色渗出液。 (4) 血常规示白细胞常规、中性细胞数均增高有时出现贫血症状。 (5) 腹部平片有肠梗阻症状。 (6) 彩色B超可显示肠系膜血管血流情况但肠胀气明显时难以显示。 (7) CT 表现为平扫视肠系膜上动脉密度增高增强后肠系膜上动脉不强化而腹主动脉及其他分支强化正常肠壁水肿增厚出现腹水。 (8) 选择性肠系膜上动脉造影能区别动静脉栓塞又可经导管注入溶栓药物是目前较好的诊断与治疗方法。 （三）治疗 一旦确诊，应尽早手术治疗，切开取栓，力争在发生肠管坏死之前进行动脉造影，有诊断价值，也有防治作用。血栓形成则以肠系膜上动脉、主动脉“搭桥”手术效果为好。如果已有肠管坏死，应作肠切除术。肠系膜静脉血栓形成需施行肠切除术。 1）经肠系膜血管造影证实有肠系膜动脉栓塞而无肠坏死的病人可予以溶栓治疗，但必须严格控制在腹痛8小时以内而无腹膜刺激征者。如果溶栓治疗4小时内无效或出现腹膜刺激征须立即行手术治疗。 2）如果高度怀疑本病且出现腹膜刺激征者必须立即剖腹腔查术中取栓或行Fogarty导管取栓同时注射溶栓药物。对肠襻已有坏死者，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15cm的正常肠管，同时将已有栓塞的系膜一并予以切除，切除范围不足即可能术后肠管再次坏死，发生吻合口漏。术后复发是治疗失败的主要原因文献报道复发率20～25%有60位于手术吻合口附近而引起的吻合口漏。 3）术后立即予以抗凝和扩血管药物治疗，首选肝素及低分子右旋糖酐、罂粟碱等，待肠功能恢复后可给予潘生丁等口服维持2周左右。 随着诊断手段及手术器械的改进，现在肠系膜血管血栓的介入治疗及溶栓治疗有取代过去以手术切开取栓治疗的趋势，关键是早期诊断及早期治疗。介入治疗受诸多因素限制，如病人的就诊时间及确诊时间的长短，栓子的部位以及医生的操作熟练程度等，如出现腹膜炎表现则不宜应用此方法。