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糖尿病医学营养治疗指南.pdf

糖尿病医学营养治疗指南.pdf

上传者: sara-aaa 2011-10-26 评分1 评论0 下载32 收藏0 阅读量274 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《糖尿病医学营养治疗指南pdf》,可适用于高等教育领域,主题内容包含中国医师协会营养医师专业委员会中国糖尿病医学营养治疗指南()ChinaMedicalNutritionTherapyGuidelineforDiab符等。

中国医师协会营养医师专业委员会中国糖尿病医学营养治疗指南()ChinaMedicalNutritionTherapyGuidelineforDiabetes本指南由默克保健中国赞助出版中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病医学营养治疗指南()缩略语英文全称中文ADAAmericanDiabetesAssociation美国糖尿病学会AOACAssociationofAnalyticalCommunities美国化学家分析学会BCAABranchchainaminoacids支链氨基酸BCMIBodycellmassindex体细胞指数BMIBodymassindex体重指数CKDChronickidneydisease慢性肾脏病CVDCardiovasculardisease心血管病DHAC:n,docosahexaenoicacid二十二碳六烯酸DRIsDietaryreferenceintakes膳食推荐摄入量DPNDiabeticperipheralneuropathy糖尿病周围神经病变EPAC:n,eicosapentaenoicacid二十碳五烯酸ESLDEndstageliverdisease终末期肝病FDAFoodandDrugAdministration美国食品药品管理局GDMGestationaldiabetesmellitus妊娠期糖尿病GIGlycemicindex(血)糖指数GLGlycemicload(血)糖负荷GSHPxGluthationeperoxidase谷胱甘肽过氧化酶HbAcGlycosylatedhemoglobin糖化血红蛋白HDLCHighdensitylipoproteincholesterol高密度脂蛋白胆固醇IBWIdealbodyweight理想体重IFGImpairedfastingglucose空腹血糖受损IGTImpairedglucosetolerance糖耐量受损LDLCLowdensitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇MNTMedicalnutritiontherapy医学营养治疗MUFAMonounsaturatedfattyacid单不饱和脂肪酸NAFLDNonalcoholicfattyliverdisease非酒精性脂肪肝NRSNutritionalriskscreening营养风险筛查OCEBMOxfordCenterforEvidencebasedMedicine牛津循证医学中心OGTTOralglucosetolerancetest口服葡萄糖糖耐量试验PDCAASProteindigestibilitycorrectedaminoacidscore经蛋白质消化率校正的氨基酸评分PUFAPolyunsaturatedfattyacids多不饱和脂肪酸RCTRandomizedcontrolledtrial随机对照试验SGASubjectglobalassessment主观全面评定(法)SODSuperoxidedismutase超氧化物歧化酶TCTotalcholesterol总胆固醇USDAUnitedStatesDepartmentofAgriculture美国农业部VLDLCVerylowdensitylipoproteincholesterol极低密度脂蛋白胆固醇WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织主要缩略语汉语对照表中国糖尿病医学营养治疗指南()目录前言制定年中国糖尿病医学营养治疗指南的方法学一、糖尿病医学营养治疗的循证基础MNT的目标推荐意见证据二、营养素推荐能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维无机盐及微量元素维生素植物化学物甜味剂膳食结构三、糖尿病并发症的医学营养治疗糖尿病肾病及透析糖尿病视网膜病变糖尿病合并肝功能损害糖尿病合并高血压糖尿病合并神经病变糖尿病合并脂代谢紊乱糖尿病合并高尿酸血症糖尿病合并肥胖应激性高血糖四、特殊状态下的医学营养治疗儿童糖尿病妊娠期糖尿病患糖尿病的老年人糖尿病前期糖尿病与肠外肠内营养支持五、医学营养治疗的执行与贯彻营养教育糖尿病医学营养治疗管理中国糖尿病医学营养治疗指南()检索时限从年月日到年月日语言英语、汉语数据库一级文献数据库:Medline、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库二级文献数据库:GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch筛选项目人类文献出版类型有效性:指南、Meta分析、系统评价、随机对照研究、观察研究、病例报告、共识意见安全性:指南、Meta分析、系统评价、随机对照研究、不良反应报告、共识意见主要检索词MedicalNutritionTherapy、ParenteralNutrition、EnteralNutrition、Diabetes、营养治疗、肠外营养、肠内营养、糖尿病等各专题内容结合相关领域进一步确定检索词中国糖尿病医学营养治疗指南()推荐意见证据级别描述Aa基于RCTs的SR(有同质性)b单个RCT研究c“全或无”证据(有治疗以前所有患者全都死亡有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡有治疗以后无患者死亡)Ba基于队列研究的SR(有同质性)b单个队列研究(包括低质量RCT研究如<随访)a基于病例对照研究的SR(有同质性)b单个病例对照研究C病例报道(低质量队列研究)D专家意见或评论中国糖尿病医学营养治疗指南()一、糖尿病医学营养治疗的循证基础医学营养治疗(MedicalNutritionTherapy,MNT)对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。同时MNT也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分,MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段。本“指南”总结了糖尿病MNT近年的循证依据和干预模式并参照WHO的《WHO指南编写指南》和AGREE协作网发展的临床指南编写方法学原则结合中国糖尿病营养治疗共识实践现况建立“指南”制定的方法学原则。在AGREE协作网对全球个临床指南项目质量评价所得到的方法学结果基础上最终确立方法学细节。参照OCEBM分级系统对可用的证据级别进行分级。本“指南”的制定旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。利用现有最佳证据同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿使患者得以转变营养生活方式以最终实现长期临床结局和生活质量的改善。为实现上述目标建议在提供MNT的综合治疗小组中应由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养(医)师发挥主导作用同时小组成员(包括内分泌科医生和护士)都应该熟知MNT内容并支持MNT的贯彻实施。MNT的目标:MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下纠正已发生的代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展进一步提高其生活质量。具体目标为:纠正代谢紊乱通过平衡饮食与合理营养以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。减轻胰岛β细胞负荷糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍合理的饮食可减少胰岛β细胞负担并恢复部分功能。防治并发症个体化的医学营养治疗可提供适当、充足的营养素有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。提高生活质量改善整体健康水平。对于患有型或型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者应满足其在特定时期的营养需求。对于无法经口进食或进食不足超过天的高血糖患者(包含应激性高血糖)为满足疾病代谢需求必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗改善临床结局。推荐意见:证据:MNT是糖尿病预防、治疗和自我管理、教育的一个重要的组成部分。营养治疗也是健康生活方式的重要组成部分。ADA自年起就从全方位描述营养治疗在预防糖尿病和控制糖尿病及其并发症发生发展中的重要作用并于年进行更新。MNT的实施需要一个由医生、护士、营养(医)师以及患者组成的经验丰富的团队(小组)来完成对糖尿病治疗有丰富经验的营养(医)师应该在MNT治疗小组中担当重任除了各种形式的营养治疗(包括肠外营养、肠内营养、治疗膳食)外通过糖尿病教育使患者学会自我管理的能力是营养治疗的重推荐意见推荐级别证据任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化MNT建议由熟悉糖尿病治疗的营养(医)师指导下完成更佳A多中心RCT及队列研究MNT可节约医疗费用、改善临床结局建议纳入相关医疗保险报销范围BD指南推荐专家意见对于型糖尿病高危人群强调生活方式的改变包括:适度减轻体重()和规律、适度的体力活动(每周分钟)、合理饮食控制ARCT研究制定MNT方案时应考虑患者的具体需求、是否愿意改变及做出改变的能力D专家意见中国糖尿病医学营养治疗指南()要保证。随机对照研究队列研究均提示短期坚持MNT可使型糖尿病患者HbAc在治疗个月后出现显著下降()。型糖尿病患者的HbAc可降低约具体下降幅度取决于糖尿病的病程和初始的血糖水平。多中心随机对照研究显示如果有专职营养(医)师提供每年次的随访观察可使患者的HbAc获得个月甚至更长时间的显著性改善。Meta分析结果表明MNT亦可降低非糖尿病的LDLC水平(mgdlmgdl或降幅达)。同时有助于降低体重及降低血压,。生活方式调整除能有效改善患者的临床结局外MNT还有助于糖尿病患者以健康的方式最大程度的继续享受他们喜爱的食物。如果需要应用药物降低血糖亦应与饮食和运动习惯相配合。但是MNT的不利之处也可能包括口感差、选食欠灵活、影响患者主动意愿等。由于代谢应激或者临床治疗变化导致的饮食内容变化等均可能影响MNT的效果。为充分发挥MNT的作用应建立以营养(医)师为主体的多层面人员构建的健康管理团队以确保营养治疗计划的实施并长期随访管理、患者教育最终达到控制血糖、改善整体健康的目标。参考文献:AmericanDiabetesAssociationStandardsofMedicalCareinDiabetesDiabetesCare(suppl):SSAmericanDiabetesAssociationNutritionRecommendationsandInterventionsforDiabetesDiabetesCare(suppl):SSGoldhaberFiebertJD,GoldhaberFiebertSN,Trista`nML,etalRandomizedcontrolledcommunitybasednutritionandexerciseinterventionimprovesglycemiaandcardiovascularriskfactorsintypediabeticpatientsinruralCostaRicaDiabetesCare:LemonCC,LaceyK,LohseB,etalOutcomesmonitoringofhealth,behavior,andqualityoflifeafternutritioninterventioninadultswithtypediabetesJAmDietAssoc:DeakinTA,McShaneCE,CadeJE,etalGroupbasedtrainingforselfmanagementstrategiesinpeoplewithtypediabetesmellitusCochraneDatabaseofSystematicReviews,IssueArtNo:CDDOI:CDpubMillerCK,EdwardsL,KisslingG,etalNutritioneducationimprovesmetabolicoutcomesamongolderadultswithdiabetesmellitus:resultsfromarandomizedcontrolledtrialPrevMed:WilsonC,BrownT,ActonK,etalEffectsofclinicalnutritioneducationandeducatordisciplineonglycemiccontroloutcomesintheIndianhealthserviceDiabetesCare:GraberAL,ElasyTA,QuinnD,etalImprovingglycemiccontrolinadultswithdiabetesmellitus:sharedresponsibilityinprimarycarepracticesSouthMedJ:GaetkeLM,StuartMA,TruszczynskaHAsinglenutritioncounselingsessionwitharegistereddietitianimprovesshorttermclinicaloutcomesforruralKentuckypatientswithchronicdiseasesJAmDietAssoc:YuPothS,ZhaoG,EthertonT,etalEffectsoftheNationalCholesterolEducationProgram'sStepIandStepIIdietaryinterventionprogramsoncardiovasculardiseaseriskfactors:ametaanalysisAmJClinNutr:VanHornL,McCoinM,KrisEthertonPMTheevidencefordietarypreventionandtreatmentofcardiovasculardiseaseJAmDietAssoc:AppelLJ,MooreTJ,ObarzanekEAclinicaltrialoftheeffectsofdietarypatternsonbloodpressureDASHCollaborativeResearchGroupNEnglJMed:DalyA,MichaelP,JohnsonEQDiabeteswhitepaper:DefiningthedeliveryofnutritionservicesinMedicaremedicalnutritiontherapyvsMedicarediabetesselfmanagementtrainingprogramsJAmDietAssoc():ReaderD,SplettP,GundersonEPDiabetesCareandEducationDieteticPracticeGroupImpactofgestationaldiabetesmellitusnutritionpracticeguidelinesimplementedbyregistereddietitiansonpregnancyoutcomesJAmDietAssoc():SwiftCS,BoucherJLNutritiontherapyforthehospitalizedpatientwithdiabetesEndocrPract(Suppl):LiWH,XiaoXH,SunQRelationshipbetweenhemoglobinAcandbloodglucosethroughoutthedayinwellglycemiccontrolledmedicalnutritiontherapyalonetypediabeticpatientsChinMedSciJ():BuraniJ,LongoPJLowglycemicindexcarbohydrates:aneffectivebehavioralchangeforglycemiccontrolandweightmanagementinpatientswithtypeanddiabetesDiabetesEduc():中国糖尿病医学营养治疗指南()能量推荐意见:背景:能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。一方面要求符合中国居民膳食推荐摄入量满足营养需求防止营养不良的发生另一方面需要控制相应的能量摄入以期达到良好的体重以及代谢控制。能量摄入的标准在成人以能够达到或维持理想体重为标准儿童青少年则保持正常生长发育为标准妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。最理想的基础能量需要量测定为间接能量测定法并结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要量。但由于间接能量测定法受仪器、环境等因素的限制也可以采用多元回归的经验公式进行估计或者采用通用系数方法每人按照kcalkgIBWd计算基本能量摄入推荐再根据患者的身高、体重、性别、年二、营养素推荐推荐意见推荐级别证据对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体应建议减轻体重ARCT研究、指南推荐在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中适当地减轻体重可以改善胰岛素抵抗ARCT研究、Meta分析低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内(年内)可有效减轻体重BRCT研究就减重效果而言限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键BRCT研究、Meta分析坚持低碳水化合物饮食患者应当监测血糖、血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)必要时调整降糖措施D专家意见个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化符合中国居民膳食推荐摄入量(DRIs)以获得各种营养素合理摄入D专家意见不推荐型糖尿病患者长期接受极低能量(<kcald)的营养治疗D指南推荐、专家意见龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准。证据:由于近的糖尿病患者属于超重或肥胖因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。短期研究表明适度减肥可使型糖尿病患者胰岛素抵抗减轻并有助于改善血糖和血脂状况降低血压。长期研究(周)表明药物减肥对于型糖尿病患者可适度减轻体重降低HbAc水平。运动不但具有减肥效果还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能,。但是大多数人不能长期坚持减肥计划这与中枢神经系统在调节能量摄入和消耗方面发挥重要作用有关。运动结合饮食生活方式调整有更好的减肥效果。极低能量饮食(kcald)可迅速减轻型糖尿病患者体重、改善血糖和血脂状况。但该治疗非常难以坚持且终止后容易出现体重反弹。因此极低能量饮食不适宜用于长期治疗型糖尿病应当考虑结合其他生活方式干预措施,。参考文献:蔡美琴,沈秀华,王少墨糖尿病患者的营养状况及影响血糖控制的非药物因素分析卫生研究(suppl):IffS,LeuenbergerM,RöschSMeetingthenutritionalrequirementsofhospitalizedpatients:aninterdisciplinaryapproachtohospitalcateringClinNutr():AstrupA,RössnerS,VanGaalLEffectsofliraglutideinthetreatmentofobesity:arandomised,doubleblind,placebocontrolledstudyLancet():BaoJ,deJongV,AtkinsonFFoodinsulinindex:physiologicbasisforpredictinginsulindemandevokedbycompositemealsAmJClinNutr():SievenpiperJL,CarletonAJ,ChathaSHeterogeneouseffectsoffructoseonbloodlipidsinindividualswithtypediabetes:systematicreviewandmetaanalysisofexperimentaltrialsinhumansDiabetesCare():LieseAD,NicholsM,SunXAdherencetotheDASHDietisinverselyassociatedwithincidenceoftypediabetes:theinsulinresistanceatherosclerosisstudyDiabetesCare():VanschoonbeekK,LansinkM,vanLaereKMSlowlydigestiblecarbohydratesourcescanbeusedtoattenuatethepostprandialglycemicresponsetotheingestionofdiabetesspecificenteralformulasDiabetesEduc():AmericanDiabetesAssociationNutritionRecommendationsandInterventionsforDiabetesDiabetesCare(suppl):SSSacksFM,BrayGA,CareyVJComparisonofweightlossdietswithdifferentcompositionsoffat,protein,andcarbohydratesN中国糖尿病医学营养治疗指南()EnglJMed():ClaessensM,vanBaakMA,MonsheimerSTheeffectofalowfat,highproteinorhighcarbohydrateadlibitumdietonweightlossmaintenanceandmetabolicriskfactorsIntJObes(Lond)():ShaiI,SchwarzfuchsD,HenkinYWeightlosswithalowcarbohydrate,Mediterranean,orlowfatdietNEnglJMed():MandersRJ,KoopmanR,BeelenMThemuscleproteinsyntheticresponsetocarbohydrateandproteiningestionisnotimpairedinmenwithlongstandingtypediabetesJNutr():NorrisSL,ZhangX,AvenellALongtermeffectivenessofweightlossinterventionsinadultswithprediabetes:areviewAmJPrevMed:KleinS,SheardNF,PiSunyerXWeightmanagementthroughlifestylemodificationforthepreventionandmanagementoftypediabetes:rationaleandstrategies:astatementoftheAmericanDiabetesAssociation,theNorthAmericanAssociationfortheStudyofObesity,andtheAmericanSocietyforClinicalNutritionDiabetesCare:CorpeleijnE,FeskensEJ,JansenEHImprovementsinglucosetoleranceandinsulinsensitivityafterlifestyleinterventionarerelatedtochangesinserumfattyacidprofileanddesaturaseactivities:theSLIMstudyDiabetologia():MayerDavisEJ,NicholsM,LieseADDietaryintakeamongyouthwithdiabetes:theSEARCHforDiabetesinYouthStudyJAmDietAssoc():SargradKR,HomkoC,MozzoliMEffectofhighproteinvshighcarbohydrateintakeoninsulinsensitivity,bodyweight,hemoglobinAc,andbloodpressureinpatientswithtypediabetesmellitusJAmDietAssoc():蛋白质推荐意见:背景:根据膳食营养素参考摄入量(DRIs)的推荐可接受的蛋白质摄入量范围为占能量摄入,。而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的。优质蛋白来源的定义是PDCAAS(经蛋白质消化率校正的氨基酸评分)评分高且能够提供种必需氨基酸例如肉类、禽类、鱼类蛋、牛奶、奶酪和大豆。不属于优质蛋白的食物来源包括:谷物类、坚果和蔬菜、水果。证据:糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似通常不超过能量摄入量的。在健康人和型糖尿病患者中开展的大量研究表明食物蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖并不会影响血糖水平但会导致血清胰岛素反应性升高,。在糖尿病患者中开展的小规模、短期研究显示蛋白质含量>总能量的饮食可降低食欲增加饱腹感。不过目前尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响以及个体长期遵循此类饮食的能力。蛋白质的不同来源对血糖的影响不大但是植物来源的蛋白质尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势,。研究发现乳清蛋白具有降低超重者餐后糖负荷的作用可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险。参考文献:FranzMJ,BantleJP,BeebeCAEvidencebasednutritionprinciplesandrecommendationsforthetreatmentandpreventionofdiabetesandrelatedcomplicationsDiabetesCare:AmericanDiabetesAssociationNutritionRecommendationsandInterventionsforDiabetesDiabetesCare(suppl):SSIntakes:Energy,Carbohydrate,Fiber,Fat,FattyAcids,Cholesterol,Protein,andAminoAcidsWashington,DC,NationalAcademiesPress,GannonMC,NuttallJA,DambergGEffectofproteiningestionontheglucoseappearancerateinpeoplewithtypediabetesJClinEndocrinolMetab:GougeonR,StyhlerK,MoraisJAEffectsoforalhypoglycemicagentsanddietonproteinmetabolismintypediabetesDiabetesCare:GannonMC,NuttallFQEffectofahighprotein,lowcarbohydratedietonbloodglucosecontrolinpeoplewithtypediabetesDiabetes:GannonMC,NuttallFQ,SaeedA,etalAnincreaseindietaryproteinimprovesthebloodglucoseresponseinpersonswithtypediabetesAmJClinNutr:SacksFM,BrayGA,CareyVJComparisonofweightlossdietswithdifferentcompositionsoffat,protein,andcarbohydratesNEnglJMed():PipeEA,GobertCP,CapesSESoyproteinreducesserumLDLcholesterolandtheLDLcholesterol:HDLcholesterolandapolipoproteinB:apolipoproteinAIratiosinadultswithtypediabetesJNutr():推荐意见推荐级别证据对于患有糖尿病且肾功能正常的个体推荐蛋白质的摄入量占供能比的D专家意见型糖尿病患者中摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖B指南推荐目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚D专家意见在控制血脂相关指标方面植物蛋白质较动物蛋白质更有优势B小样本RCT研究乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷降低肥胖相关性疾病发生的风险BRCT研究中国糖尿病医学营养治疗指南()PetersenBL,WardLS,BastianED,etalAwheyproteinsupplementdecreasespostprandialglycemiaJNutr::FrestedtJL,ZenkJL,KuskowskiMA,etalAwheyproteinsupplementincreasesfatlossandsparesleanmuscleinobesesubjects:arandomizedhumanclinicalstudyNutrMetab(Lond):脂肪推荐意见:背景:脂肪是重要的供能物质糖尿病条件下对脂肪的关注主要在于摄入不同种类剂量脂肪后对糖代谢、胰岛素抵抗及血脂的的影响及其随后表现在各系统器官的后果。有明确的研究证据表明长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量促进肥胖、高血脂和心血管病的发生。自上世纪认识到过量脂肪摄入对患者长期心血管健康有不良影响后减少脂肪摄入总量就成为糖尿病营养治疗中重要的环节。各种研究证据均指向脂肪占总能量摄入不宜超过,。上世纪年代以来随着对各种类型的具有预防和治疗性作用的脂肪的深入认识出现了越来越多对膳食和或营养制剂中脂肪种类、比例及摄入量进行调整的临床和流行病学研究。但是专注于以糖尿病患者为特定研究对象的膳食脂肪摄入的随机对照研究很少大部分此类研究主要以非糖尿病患者为对象。证据:)脂肪摄入量近年中国人群食物摄入的显著变化特点之一是脂肪摄入量逐渐攀高尤其在城市人群中脂肪在成人食物能量来源中的占比已从年的上升至年的且还在逐年上升。对糖尿病患者国内部分地区有专项调查研究发现其脂肪摄入量往往比一般未患病者更高,。有的系统评价证据表明过高的脂肪

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