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穿刺.ppt

穿刺

bate.oday
2011-10-25 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《穿刺ppt》,可适用于自然科学领域

内科常用穿刺技术内科常用穿刺技术胸膜腔穿刺术腰椎穿刺术腹腔穿刺术骨髓穿刺术胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术(thoracentesis)常用检查胸腔积液的性质、抽液减压或胸腔内局部注射给药等。适应证适应证胸腔积液性质不明者进行诊断性穿刺。大量胸腔积液压迫导致呼吸循环功能障碍。结核性胸膜炎合并胸腔积液。脓胸、脓气胸。肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积液较多者。外伤性血气胸。脓胸或恶性胸腔积液须胸腔内注入药物者。其他为了诊治目的需要穿刺抽液者。相对适应证相对适应证病情危重但需要进行胸膜腔穿刺以明确诊断或缓解症状者禁忌证禁忌证有严重出血倾向。大咯血。穿刺部位皮肤有炎性病灶如可能应更换穿刺部位。胸腔积液量少者胸腔穿刺应慎重。操作方法操作方法取坐位两前臂置于椅背上前额伏于前臂。不能起床的患者可取半坐卧位患侧前臂上举抱于枕部。穿刺前应进行物理检查核实胸腔积液部位一般情况下穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行通常取肩胛下角线或腋后线第肋间有时也选腋中线第肋间或腋前线第肋间为穿刺点。除大量胸腔积液外包裹性积液或胸腔积液量少时超声定位后进行穿刺穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。操作方法操作方法术者戴口罩和无菌手套助手协助打开胸穿包穿刺部位常规消毒皮肤覆盖消毒洞巾。用普鲁卡因或利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉。根据麻醉注射针估测穿刺针进针深度。操作方法操作方法术者以一手固定穿刺部位一手持穿刺针将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入针锋抵抗感消失时使三通活栓与胸腔相通进行抽液。助手协助固定穿刺针以防刺如过深损伤肺组织。用注射器缓慢抽液后转动三通活栓使其与外界相通注射器内液体排出。用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住进行穿刺进入胸腔接上注射器松开止血钳抽胸腔积液抽满后再次用血管钳夹闭取下注射器注入容器或试管计量或送检。抽液结束后拔出穿刺针覆盖无菌纱布稍用力压迫片刻胶布固定。嘱患者静卧观察有无不适反应。注意事项注意事项操作前应向患者说明穿刺目的消除顾虑取得配合。对精神紧张者术前可口服地西泮(安定)等镇静药物。应尽量避免在第肋间以下穿刺以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针不可斜向上方以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。术中助手用止血钳固定穿刺针防止针头摆动而损伤肺组织。注意事项注意事项穿刺中患者避免咳嗽,喷嚏,深呼吸及转动身体,以免穿刺针损伤肺组织。一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液,ml即可减压抽液,首次不超过ml以后每次不超过ml。积液量大,控制速度适当增加抽液总量。脓胸每次尽量抽净。微生物检查用无菌试管留取标本。细胞学检查应立即送检以免细胞自溶。严格无菌操作,防止空气进入胸腔。恶性胸腔积液尽量抽液后注射抗肿瘤药或粘连剂使脏层壁层胸膜粘连防止胸液重新积聚。注药后卧床h并不断变换体位使药物在胸腔内均匀分布。药物刺激性强注药前给哌替啶等镇痛药。出现胸膜反应、肺水肿或剧烈咳嗽立即停止抽液。并发症并发症气胸。血胸。胸膜反应:头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。复张性肺水肿:连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰、两肺湿性啰音或哮鸣音等。腰椎穿刺术腰椎穿刺术腰椎穿刺术(腰穿)是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。适应症适应症需经腰穿途径测定压力和(或)采取脑脊液标本用辅助性诊断的中枢神经系统疾病。)诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据(从枕骨大孔区至腰穿部位椎管的脑脊液通路无梗阻脑脊液蛋白含量不过高的情况下))诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶、生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学方面的检查和研究为临床提供神经系统疾病定性的客观资料。适应症适应症需采取腰穿作为给药和其他治疗的途径最常见的情况有:)麻醉药物:用于腰椎麻醉。)诊断性药物和空气:如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比放射性核素可用于脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢以助诊断正常压力脑积水染料性药物如亚甲蓝注入诊断脑脊液漏等。)治疗性药物:如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。)减低颅内压:良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液旨在减低颅内压保护视力。禁忌症禁忌症腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌症腰穿部位的其他局部组织病变如严重的皮肤疾病或瘢痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形勉强腰穿不但不会成功反而会使原有病变江中或出现并发症。禁忌症禁忌症颅内压增高颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌症而视盘水肿在临床表现和CT及MRI中无颅内占位性病变或脑积水的证据时而又需要腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅内压高等病变可审慎地进行腰穿。禁忌症禁忌症出血倾向患者原发性和继发性病变包括药物性血小板减少和其他出血性疾病者血小板〱×L(万mm)在特别急需的情况下方可做诊断性腰穿血小板〱×L(万mm)时须与腰穿前静脉输给血小板后方可进行肝素治疗中的患者腰穿前应给予鱼精蛋白华法林治疗中的患者于腰穿前应给予维生素K或新鲜冻血浆。禁忌症禁忌症枕骨大孔区和椎管内的占位病变如肿瘤和先天性小脑延髓下疝于腰穿后可造成病情恶化若无手术准备时不宜腰穿腰穿可视为相对禁忌症。患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者心肺功能障碍处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征不能或无法配合进行腰穿的患者。对麻醉药过敏者。操作方法及程序操作方法及程序腰穿前必须对患者的病情进行详细和全面的分析和检查包括CT和(或)MRI在内的所有必需的检查并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎地考虑和权衡利弊后实施。腰穿前应向家属和(或)患者详细解释腰穿的目的、必要性以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果征得家属和(或)患者的同意并签订知情同意书后方可进行。操作方法及程序操作方法及程序具体实施时患者采取侧卧位屈颈屈髋屈膝双手抱膝尽量腰椎呈弓形后突使椎间隙增宽双肩与床面垂直双腿和双膝平行对齐检查床不宜过软保证脊柱不弯曲。术者连接双侧髂嵴最高处做一直线其与脊柱中线的相交点为L的棘突标志点其与头端L棘突的中点为L~的椎间隙可用手触及此处为常规腰穿的穿刺点再次核实腰穿器械、压力表、消毒和局麻药物、采集脑脊液标本所需物品等齐全无误准备工作完善和穿刺点选定后腰穿方可在助手协助下由术者实施。操作方法及程序操作方法及程序腰穿局部皮肤消毒戴无菌手套以穿刺点为中心铺上洞巾于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉核实穿刺点一手固定穿刺点一手持穿刺针于穿刺点中心刺入皮下进针方向向头部倾斜°左右缓慢深刺进针突破硬膜时有第二次阻力突然降低穿刺针已进入蛛网膜下隙拔出针芯接上压力表见脑脊液流入压力表的连接管中嘱患者放松颈及下肢不再维持过度屈曲位恢复到舒适的位置此时可见压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动这表明腰穿成功。这是读取的压力值为腰穿的初始压操作方法及程序操作方法及程序若压力不高时可拔出压力表的连接管按临床需要留取一定量的脑脊液随后再接上压力表测定腰穿的终末压取掉压力表插上针芯拔出穿刺针若压力过高时应立即迅速将穿刺针和与之连接的压力表及连接管一起拔出取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验拔出穿刺针后对针孔处皮肤再次消毒用消毒棉球按压穿刺点确定无出血后纱布覆盖胶布固定嘱术后去枕卧位~h并应定时对患者观察和予以相应的检查发现问题及时处理。穿刺时若拔出针芯后无脑脊液流出或穿刺针遇到骨头可插入针芯将针退回皮下校正方向后再次穿刺。注意事项注意事项正常成人的脊髓下缘多终止于L椎体的下缘少数成年人和婴儿脊髓下缘终止于水平较低最佳腰椎穿刺点为L~的间隙当该间隙穿刺不能进行时应尽量在较低的腰椎间隙进行。诊断性腰穿由经验丰富和技巧熟练的术者操作同时应采取血标本做相应的细胞和化学等成分的检查旨在当脑脊液成分异常或出现穿刺外伤时用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础。注意事项注意事项腰穿不是绝对安全的术者应熟悉腰穿可能发生并发症的诊断、处理和预防。最常见的并发症是腰穿后的低颅压综合征其他还可见的并发症有:腰背痛和神经根刺激和疼痛、虚性脑膜炎、复视、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、感染、脑疝、原有疾病的病情加重主要见于枕骨大孔区和椎管内的占位病变还可见于多发硬化以及植入性表皮样肿瘤和神经根的带出。另外还有腰穿和腰麻使用的麻醉药、为治疗或诊断使用的药物或造影剂所致的过敏、直接损失和异物反应等多种疾病。注意事项注意事项腰穿不是每次都成功的如肥胖患者难以确定穿刺的标志点使腰穿倍加困难甚或失败。另外骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧突、先前的腰椎手术和变性椎间盘等脊柱疾病会使腰穿更加困难或无法进行。腹腔穿刺术腹腔穿刺术腹膜穿刺术是指对有腹腔积液的患者为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺抽取积液的操作过程。适应证适应证抽取腹腔积液进行各种实验室检查以便寻找病因协助临床诊断。对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状使患者难以忍受时可适当抽放腹水以缓解症状。一般每次放液不超过ml。腹腔内注射药物如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素如化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等以协助治疗疾病。方法方法先嘱患者排空尿液以免穿刺时损伤膀胱。放液前应测量腹围、脉搏、血压和腹部体征以观察病情变化。扶患者坐在靠椅上或平卧、半卧、稍左侧卧位。选择适宜穿刺点一般常选于左下腹部脐与髂前上棘连线中外交点处也有取脐与耻骨联合中点上cm偏左或右cm处或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。对少量或包裹性腹水常须B超指导下定位穿刺。将穿刺部位常规消毒带无菌手套铺消毒洞巾自皮肤至腹膜壁层用利多卡因逐层作局部浸润麻醉。方法方法术者左手固定穿刺处皮肤右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁到针尖抵抗突然消失时针尖已经穿过腹膜壁层可抽取和引流腹水置腹水于消毒试管中以备作检验用诊断性穿刺用无菌的ml或ml注射器和号针尖进行穿刺。大量放液用针尾连接橡皮管的号或者号针头助手固定针尖并夹持橡皮管用输液夹子调整放液速度将腹水引流入容器中记量或送检。腹水不断流出时应先绑在腹部多头绷带逐步收紧防腹压骤然降低内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象结束后拔出穿刺针盖上消毒纱布用多头绷带将腹部包扎如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。注意事项注意事项肝性脑病先兆者禁忌腹腔穿刺放腹水。术中应密切观察患者如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白应立即停止操作并作适当处理。腹腔放液不宜过快过多肝硬化患者一次放腹水一般不超过ml过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱但在补充输注大量白蛋白的基础上也可以大量放液。在放腹水时若流出不畅可将穿刺针稍作移动或变换体位。注意事项注意事项大量腹水患者为防止腹腔穿刺后腹水渗漏在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上方法是当针尖通过皮肤到达皮下后即在另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖然后再向腹腔刺入。注意无菌操作以防止腹腔感染。骨髓穿刺术骨髓穿刺术骨髓穿刺术是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查也可用于造血干细胞培养细胞遗传学分析及病原生物学检查等以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等方法方法选择穿刺部位①髂前上棘:髂前上棘后cm处该处骨面平坦易于固定操作方便危险性极小。②髂后上棘:骶椎两侧、臀部上方突出的部位。③胸骨:胸骨柄、胸骨体相当于第、肋间隙的部位。当其他部位穿刺失败时仍需要进行胸骨穿刺,(胸骨较薄后有大血管和心房穿刺时务必小心以防发生意外。胸骨的骨髓液丰富)。④腰椎棘突:腰椎棘突突出的部位。方法方法体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时病人取仰卧位采用髂后上棘穿刺时病人取侧卧位采用腰椎棘突穿刺时病人取坐位或侧卧位。麻醉常规消毒局部皮肤戴无菌手套铺无菌洞巾。用利多卡因作局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。固定穿刺针长度将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约cm胸骨穿刺约cm。方法方法穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入若为胸骨穿刺则应与骨面成°°角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针并向前推进缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失且穿刺针已固定在骨内时表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定则应继续刺入少许达到固定为止。方法方法抽取骨髓液拔出穿刺针针芯接上干燥的注射器(ml或ml)用适当力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时抽吸时病人感到有尖锐酸痛随即便有红色骨髓进入注射器。抽取的骨髓液一般为ml若用力过猛或抽吸过多会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养应在留取骨髓液计数和涂片标本后在抽取ml以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”应重新插上针芯稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯如果针芯带有血迹再次抽取即可取得红色骨髓液。方法方法涂片将骨髓液滴在载玻片上立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。加压固定骨髓液抽取完毕重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处右手将穿刺针拔出并将无菌纱布敷于针孔上按压min后再用胶布加压固定。注意事项注意事项骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意血友病病人禁止骨髓穿刺检查。骨髓穿刺针和注射器必须干燥以免发生溶血。穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深以防穿透内侧骨板而发生意外。穿刺过程中如果感到骨质坚硬难以进入骨髓腔时不可强行进针以免断针。应考虑为大理石骨病的可能及时行骨骼X线检查以明确诊断。注意事项注意事项做骨髓细胞形态学检查时抽取的骨髓液不可过多以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。行骨髓液细菌培养时需要在骨髓液涂片后再抽取ml骨髓液用于培养。由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞极易发生凝固。因此穿刺抽取骨髓液后立即涂片。送检骨髓液涂片时应同时附送张血涂片麻醉前需作普鲁卡因皮试。谢谢你的倾听

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