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心境障碍85.ppt

心境障碍85

冰河
2011-10-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《心境障碍85ppt》,可适用于人文社科领域

抑郁症与躁狂症抑郁症与躁狂症mooddisorders王欢精神卫生主任医师一概述与历史沿革心境障碍(mooddisorders)是指以显著而持久的情感或心境改变为主要临床特征并伴有相应思维和行为异常的一组精神障碍。包括有单相抑郁、双相障碍和持续性心境障碍(恶劣心境和环性心境)。也称情感性精神障碍(Affectivedisorder)具有反复发作的倾向缓解期基本正常预后一般良好历史沿革忧郁:公元前四世纪Hippocrates用以描述厌食、沮丧、失眠、烦躁的病例环性精神病:年Falret(法)恶劣心境:年Kahlbaum(德)躁狂抑郁性精神病:年Kreapelin单、双相分类:年Angst、Perris二、流行病学二、流行病学我国年地区流行病学调查资料显示情感障碍的总患病率为‰双相障碍‰但抑郁性神经症和神经衰弱的患病率分别为‰和‰。年对上述部分地区进行复查患病率是‰。双相障碍的患病率:‰(大陆)香港特区为(男)(女)台湾为~。国外的研究结果与国内的有很大差异双相:~Goodwin等报道双相I型和II型的总患病率为。抑郁症:欧洲的患病率~WHO估计全球抑郁症的总患病率在~女性的抑郁症患病率是男性的两倍双相男女近似。国内外流行病学资料的差异可能与疾病的定义、诊断标准、评价方法不一致等因素有关心境障碍是高患病率的疾病高自杀率~的抑郁症病人最终死于自杀。自杀死亡者中约有患有抑郁症年月北京市进行抑郁障碍的流行病学调查:抑郁障碍的终生患病率为男性终生患病率为()女性终生患病率为()。时点(月)患病率为(年患病率为)男性时点患病率为()女性时点患病率为()。女性患病率高于男性的解释抑郁症X染色体连锁雌激素的作用社会文化影响:女性容易承认、表达自己的情绪社会分工:琐碎事家务事婚姻:已婚者多离婚者多抑郁症是危害全人类身心健康的常见病在世界范围内致残性疾病的排行中抑郁症位居第四。到年它可能跃居第二。抑郁症的危害仅次于缺血性心脏病。WHO:全球抑郁症的患病率为~。年上海一项调查发现抑郁症的患病率为。我国抑郁症患病率的最低估计为即万患者。目前有关情感障碍的病因和发病机制仍不清楚仍停留在假说水平倾向于遗传因素、心理社会因素和生物学因素综合影响。遗传因素生物因素心理社会因素三、病因和发病机制遗传因素遗传因素家系调查先证者亲属患病率是一般人群的~倍血缘关系越近患病率越高。例如:有报道先证者父母的患病率平均为兄弟姐妹的患病率平均为。双生子研究单卵双生子同病率是双卵双生子的同病率是双相障碍的同病率明显高于单相。寄养子研究寄养子先证者生物学父母的患病率明显高于寄养父母遗传方式双相障碍可能与第5、第号及性染色体上的基因异常有关但研究结果缺乏良好的重复性。基因多态性研究基因多态性研究HT转运基因(调解HT水平)启动子类型:第一类人群由两个较长等位基因组成纯合子第二类人群由两个较短等位基因组成纯合子第三类人群由长、短各一等位基因组成杂合子。年美、英、新西兰学者对新西兰名成年人跟踪调查调查近五年内遭遇就业、经济、住房、健康、感情等应激事件的个体。在面临四种以上生活事件的对象中携带一个短等位基因的人患抑郁症携带两个短等位基因的人患抑郁症携带一个长等位基因的人患抑郁症。说明抑郁症是环境与遗传因素共同作用的产物。生物学因素神经递质生物学因素神经递质去甲肾上腺素(NE)和羟色胺(HT)假说抑郁时HT和NE的代谢产物均↓躁狂时HT↓而NE的代谢产物↑缓解后NE恢复正常而HT的浓度仍较低HT素质标记NE状态标记生物学因素神经递质生物学因素神经递质胆碱能、多巴胺能和GABA假说Janowsky年提出抑郁症患者有过度的胆碱能活动年有人提出多巴胺能活动抑制假说抑郁时多巴胺功能降低躁狂时DA功能增强例如安非他酮部分心境稳定剂主要通过影响脑内GABA含量的调控治疗双相和预防生物学因素受体学说生物学因素受体学说药物对脑内神经递质的影响是迅速的而临床症状的改善是滞后的所以症状的改善可能与突触受体的改变有关DownregulationUpregulation生物学因素神经内分泌生物学因素神经内分泌下丘脑垂体肾上腺轴(HPA)ACTH↑下丘脑垂体甲状腺轴(HPT)下调下丘脑垂体生长激素轴下调神经免疫:激活睡眠与电生理异常:脑诱发电位波幅减小。脑影像学的异常伴精神病症状的抑郁症脑室扩大尾状核缩小。社会心理学因素社会心理学因素个性素质主要涉及患者的性格基础健康、乐观、积极的性格患情感障碍的几率较小。应激性生活事件一般指不良的负性生活事件慢性长期不良处境家庭婚姻、人际关系不良、经济拮据、失业、慢性疾病等四临床表现四临床表现躁狂发作临床基本特征“三高”情感高涨思维敏捷动作增多抑郁发作临床基本特征“三低”情绪低落思维迟钝动作减少躁狂发作躁狂发作是一种全面的精神运动性兴奋状态包括情感高涨、思维奔逸(话多)和活动增多。其中以情感高涨为根本症状。与正常人的心情愉快不同的是这种情绪状态妨碍了其社会功能给周围人造成了不良的影响持续时间至少一周。()情感活动的二重性:▲情感高涨▲易激惹情感高涨的特点:①情绪面对外在世界面对现实。②情绪表现具有感染力。③情绪与内心体验、周围环境基本协调。④情绪的不稳定性。易激惹是一种短暂的、暴发性的、剧烈的情绪活动表现为当遇到一些事情即使是微不足道患者便情绪激动愤怒异常大发脾气争执不休出口不逊严重时冲动毁物甚至动手伤人。()思维活动的二个特点:▲思维奔逸▲自我评价过高思维奔逸的具体表现①语量多语速快、声音宏亮。②说话跟不上思想不假思索出口成章。③下笔如有神。④思维联想丰富、快捷音联意联。⑤言谈内容受周围环境的影响随境转移。病人诗作病人诗作立志篇男儿当立志人活要争气做人诚为本此事最为难用人要不疑疑人就不用以人为根本发挥人之贤英语说在口电脑用在手钞票挣不完潇洒看我丢发挥积极性效率会翻番带你赚大钱然后世界玩。自我评价过高无论是财富、地位还是能力等等各个方面对自己的评价均是良好的出类拔萃的。严重时可形成夸大妄想甚至产生与之相关的被害妄想。病人诗作病人诗作蒙古铁蹄踏平天下一代天骄独领风骚。以诚相待变幻为实王者风范舍我其谁?()躁狂状态时的行为特点:①活动增多。②好交际。③爱管闲事。④行为草率。)躁狂状态时的生物学症状①食欲亢进②性欲亢进③植物神经功能紊乱()常见的精神病性症状①妄想②幻觉③意识障碍()躁狂发作的轻重程度类型轻躁狂急性躁狂谵妄性躁狂抑郁发作抑郁发作()抑郁状态的基本心境情绪抑郁(低落)情绪低落不是正常心理活动过程中的情绪反应而是一种病理性的情绪体验。应符合以下条件:①抑郁情绪妨碍了社会功能(如工作、学习和人际交往能力)或为此感到痛苦寻求医生的帮助②抑郁情绪持续时间长一般超过二周以上③往往伴有相应的认知和行为的改变。抑郁症患者颇具特色的仪表仪容紧锁眉头呈“”目光黯然无神凝视地面面目表情缺乏变化。衣着随便不修边幅给人一种穷困潦倒的感觉。行动缓慢。()抑郁情绪的具体化表现①丧失兴趣不能体验乐趣。对于一个原本是位兴趣爱好广泛的人这一点往往很明显。此时对既往嗜好、娱乐活动都没有兴趣患者闭门独居疏远亲友回避社交。许多患者称愉快不起来丧失了快感。②精力不足、缺乏积极性。抑郁症患者常显得疲乏无力感到精力不足。缺乏积极性和主动性。工作上拖拉、积压效率下降。生活上懒于操持家务严重时甚至连吃、喝、个人卫生都不顾。③自我评价过低。这是抑郁症患者特有的思维方式存在明显的推理逻辑错误往往在缺乏充足根据的情况下对自己进行全面否定。是产生无价值感、自责自罪感、耻辱感和悲观厌世的根源。④无助感和无望感:感到自己处于孤立无援的境地前途灰暗、看不到光明、毫无希望。⑤感到生活没有意义:自杀观念和自杀行为不只是感到某一种具体的活动没有意义而是生活中的一切都没有意义生活本身就没有意义。并发症自杀自杀意念、自杀未遂、自杀已遂自杀可由各种原因引起抑郁症是最常见的原因之一自杀是抑郁症最严重的合并症预防自杀总是应该放到优先的地位最有效的预防方法是积极治疗自杀可在疾病好转时期出现不一定在最严重时出现自杀常毫无征兆突然发生自杀可采取十分意外的形式忍受极大痛苦的方式病情不符合规律突然“好转”提示病人准备自杀以假象麻痹周围人患者可先杀受其抚养的人然后自杀抑郁症患者自杀危险因素家族中有过自杀的成员有强烈的绝望感及自责、自罪感以往有自杀企图者有明确的自杀计划者存在不良心理问题并存躯体疾病缺乏家庭成员的支持年老者比年轻者、女性比男性自杀的危险因素高。⑥精神活动普遍的抑制注意力困难记忆力减退思路闭塞联想困难动做缓慢严重时不语、不动、不食可达木僵。()抑郁症的躯体化表现抑郁症不仅只有心理方面的症状还存在各种躯体或生物学症状也即抑郁症的躯体化表现。更应当引起我们重视因为这对患者的影响更具体更直观患者往往感到非常痛苦要求予以治疗。①睡眠障碍(Sleepdisturbances)入睡困难睡眠不实早醒昼重夕轻凌晨醒来醒后再难入眠。此时心情为一天的最低点一切症状都加重。无论是情绪还是精力都以清晨或上午最差下午或傍晚逐渐好转。②食欲不振或增强③躯体不适主诉较多④体重减轻⑤性欲减退或消失。()常见的伴发精神症状:妄想、幻觉、焦虑()抑郁症状的分类与总结A心理症状指抑郁、悲观与绝望的心理体验。此乃诊断依据但并非每例所必具。B功能症状①对社会生活、人和事方面的兴趣下降②享受能力下降③工作能力下降虽然这些症状为每例所必具但不能作为诊断依据因为不具有特征性。C躯体症状包括睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、性欲减退、月经失调以及躯体不适主诉。既非诊断依据又非每例必具。五诊断五诊断症状的确认:完全取决于病史采集和精神检查症状特点:情感高涨或低落为主伴思维敏捷或迟钝意志行为增多或减少知、情、意三者协调病程特点:青壮年起病反复发作性病程间歇期精神正常体检及辅助检查:多为阴性或躯体疾病与情感性精神障碍无关家族史阳性:有助于确立诊断诊断标准诊断标准诊断标准包括项时间标准:躁狂至少周抑郁至少周症状标准:躁狂条中至少条抑郁条中至少条严重程度标准:躁狂条中至少条抑郁条中至少条排除标准:躁狂、抑郁均条六鉴别诊断六鉴别诊断精神分裂症青春型与躁狂精神分裂症紧张型与抑郁性木僵症状性精神病皮质醇、异烟肼和苯丙胺等(躁狂样表现)利血平、甲基多巴和可乐定等(抑郁综合征)甲亢、甲低(常规T、T)脑器质性精神障碍帕金森病、脑血管疾病、脑肿瘤、痴呆七临床分型七临床分型临床亚型目前主要临床相双相障碍目前为轻躁狂轻躁狂目前为无精神病性症状的躁狂躁狂目前为有精神病性症状的躁狂躁狂伴目前为轻抑郁轻抑郁目前为无精神病性症状的抑郁抑郁目前为有精神病性症状的抑郁抑郁伴目前为混合性发作躁狂抑郁混合转换目前为快速循环发作躁狂抑郁环性心境障碍轻度高涨低落持续≥年轻度高涨低落DSMIV双相障碍的临床分型临床亚型本次发作以往发作双相I型障碍单次躁狂发作躁狂无最近为轻躁狂发作轻躁狂躁狂混合最近为躁狂发作躁狂抑郁躁狂混合最近为混合发作混合抑郁躁狂混合最近为抑郁发作抑郁躁狂混合双相II型障碍抑郁轻躁狂抑郁轻躁狂环性心境障碍不足诊断的轻度躁狂抑郁症状无分类观点分类观点原发与继发心因与内因精神病性与神经症性激越性与迟缓性单相与双相更年期与老年性季节性心境障碍关于双相情感障碍(BDP)低诊断率BDP的首发年龄多在~岁而临床被诊断的年龄却多在~岁之间BPD平均发作三次或经过三名精神科医生才被明确诊断%的BPD患者在确诊前曾被误诊为其他精神疾病尤其以误诊为单相抑郁障碍低治疗率对BPD的抑郁发作单用抗抑郁剂导致发作变频甚至转为恶性快速循环病程BPD维持治疗期不足导致复发增加自杀率严重影响患者的预后及生活质量增加个人及社会负担。对BPD的躁狂相单用抗精神病药而不用心境稳定剂BPD误诊为抑郁症Ghaemid等报道在一组连续住院的例BPD患者中有%曾被误诊为单相抑郁。而这种误诊与年代以前将双相I型(BipolarIBPI)多误诊为精神分裂症不同现时的误诊主要发生于BPD与抑郁障碍之间。Akiskal指出BPII型是BPD中最多见的临床表现型在临床诊断为UPD的患者中可能有~实为BPII型。BPD具有高患病率BPD的抑郁发作双相谱系障碍(bipolarspectrumdisorderBPSD)对双相情感障碍混合发作的新认识BPD具有高患病率抑郁障碍终生患病率:男性为%~女性为~而BPD为~某些对BPD研究较深入的学者报道双相谱系障碍终生患病率高达%~%有报道UPD:BPD的比例为:~:Akiskal提出在临床中UPD:BPD的比例为:。BPD的抑郁发作双相抑郁是双相情感障碍的一种主要表现形式包括快速循环发作(是指在年内有次或次以上的抑郁或躁狂的发作)双相抑郁的治疗相对棘手双相障碍患者的自杀率数倍于一般人群约有的双相情感障碍患者至少有次尝试自杀。双相抑郁和混合发作常是导致自杀的主要原因。双相谱系障碍(bipolarspectumdisorderBPSD)由UPD转为BPD之间是一个由弱转强的连续谱统称为双相谱系障碍。双相谱系障碍包括:抑郁障碍伴有双相障碍家族史病前为情感旺盛性人格抗抑郁剂诱发的躁狂环性心境障碍轻躁狂发作躁狂发作扩大了原有双相障碍的概念但尚未获得公认。双相情感障碍躁狂相轻躁狂相抑郁相重度抑郁正常环性环性心双相情感双相情感情感变化人格境障碍障碍II型障碍I型正常GoodwinFKandJamisonKRManicdepressiveillnessNewYork:OxfordUniversityPress,双相情感障碍混合性发作抑郁性混合状态: Akiskal及Mallya、Koukopulos等报道这是更为多见、较轻性的混合性发作。表现为在双相抑郁或单相抑郁中伴有下列轻躁狂症状中的一至数项:持续的烦躁的激惹、精神运动激越不安、思维奔逸、強烈性兴奋、表演样表现并发现其病前多为情感旺盛性气质。上述轻躁狂的各种表现在BPII型抑郁的病程中可自发或在抑郁症时经抗抑郁剂所促发。双相情感障碍混合性发作典型的混合性发作: DSMIV的标准为符合症状标准的躁狂与抑郁同时存在。McElroy指出这种典型的混合性发作在临床中少见约占躁狂发作中的/仅占混合性发作的/Peruqi等发现其病前多具有抑郁性气质。常伴有精神病性症状治疗困难恢复缓慢预后差而自杀率高。八心境障碍的治疗八心境障碍的治疗药物治疗辅助治疗心理治疗躁狂状态的治疗躁狂状态的治疗治疗原则:联合治疗长程治疗药物治疗碳酸锂和某些抗癫痫药统称为心境稳定剂抗精神病药苯二氮卓类药物辅助治疗电抽搐治疗双相障碍治疗双相障碍治疗以心境稳定剂为主联合用药在联合用药时要了解药物对代谢酶的诱导或抑制而产生的药物相互作用定期监测血药浓度取血时间应在末次服药后小时(如次日晨)以测定低谷血药浓度为标准。足剂量足疗程要判断一种心境稳定剂无效应排除依从性差和血药浓度过低等因素且用药时间应大于周。如排除以上因素仍无效可换用或加用另一种心境稳定剂。心境稳定剂心境稳定剂概念:心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防作用且不会促发转相或导致频繁发作的药物。目前比较公认的心境稳定剂包括碳酸锂、丙戊酸盐和卡马西平。另外有证据显示拉莫三嗪、托吡酯(妥泰)、加巴喷丁及某些第二代抗精神病药(如氯氮平、奥氮平、利培酮、奎硫平等)可能也具有一定的心境稳定作用。、碳酸锂、碳酸锂碳酸锂是经典的抗躁狂药常规剂量~mgd。每日~次。起效较慢约天左右。治疗浓度与中毒浓度非常接近监测血锂浓度。急性期治疗浓度~mmolL巩固期血锂浓度~中毒浓度mmolL碳酸锂(续)碳酸锂(续)禁忌症肾功能衰竭及肾脏疾病尤其是近曲小管疾病新近发作的心衰或急性心肌梗塞慢性腹泻并改变了电解质的水平心脏传导阻滞、室性早搏和病窦综合征缺钠或低盐饮食重症肌无力帕金森氏症妊娠早期儿童。丙戊酸盐适应症:用于治疗双相障碍的躁狂发作特别是快速循环发作及混合性发作效果较好对双相障碍有预防复发的作用。常规剂量:~mgday~次。不超过每日mgday。常见不良反应:有恶心、呕吐、畏食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等。卡马西平适应症:于急性躁狂发作的治疗适用于碳酸锂治疗无效、或快速循环发作及混合性发作患者但对双相抑郁发作疗效甚微。常规剂量:为~mgd分~次口服。常见不良反应:常见的不良反应有眩晕、头痛、嗜睡和共济失调。少见的不良反应有口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹等。偶见白细胞减少拉莫三嗪(Lamotrigine):为抗癫痫药。可与其他心境稳定剂合用治疗双相快速循环发作及双相抑郁发作也可作为难治性抑郁的增效剂。对双相抑郁的疗效可达但对双相躁狂疗效不好。治疗剂量mg~mg。托吡酯(Topiramade妥泰):为新型抗癫痫药。一些联合治疗的开放研究证实妥泰具有抗躁狂作用。目前正在国内进行临床试验。加巴喷丁(Gabapentin):对双相躁狂可能具有治疗作用。其它药物其它药物第二代抗精神病药第二代抗精神病药物中的氯氮平、利培酮(Risperidone)、奥氮平(Olanzapine)与奎硫平(Quetiapine)也可能具有心境稳定作用可作为补充或辅助治疗措施与其他心境稳定剂联合使用来治疗双相障碍。除氯氮平、奥氮平有确切疗效外其他药物尚需更多的随机双盲对照研究来证实其疗效。对伴有精神病性症状时可以选择联用本类药物其它药物其它药物苯二氮卓类药物第一代抗精神病药物增效剂(钙离子拮抗剂、甲状腺素、心得静等)躁狂的辅助治疗躁狂的辅助治疗电抽搐治疗适用于重度兴奋、冲动毁物、药物控制不满意时胰岛素休克治疗抑郁发作的治疗抑郁发作的治疗抗抑郁药三环类抗抑郁剂四环类抗抑郁剂SSRIsMAOIsSNRI等。电抽搐治疗心理治疗电针治疗剂量足够时间够长结合心理治疗抗抑郁药使用注意抗抑郁药使用注意慎用:应用抗抑郁剂可能诱发转躁或轻躁狂发作或使循环频率增加或促发快速循环发作使用时间不宜过长:若抑郁症状十分严重、且持续时间超过四周以上既往发作以抑郁为主要临床相则可以在充分使用心境稳定剂的前提下使用选择转躁作用弱的抗抑郁药:一般选择转躁作用弱的安非他酮(bupropion)其次选用HT再摄取抑制剂而尽量不选转躁作用强的三环抗抑郁剂。文拉法新和米氮平等的转躁作用尚欠清楚。其他治疗其他治疗电抽搐治疗严重抑郁木僵、自杀的病人电针治疗心理治疗

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