运用经方治疗疑难病证的临证思维

喀 一{ 1992年第 l2卷第 4期 河南中医 HEN^ N TcM I 7 Vo1．12 No．4 1992 运用经方治疗疑难病证的临证思维 四川省乐山市峨边县中医院(61 4300) 尺2--cf， 内容提要 欲在最佳状 态上发挥控方治疗疑难痛证的作用．除需扎实的仲景学说知识外．还需要正确 的临证思维 。这种思维方式可从以下5个方面进行：1．方证 南度；2．特效角度 ；3．气化 扇度；4． 度 ；5．控时角度。 ， J^ ～ 捐 词 躺 釉 帐 舢 时摊 ●0--一 E⋯ 、 ⋯ ⋯ ， | 经方治疑难病证 的奇特 疗效为临床所 公认。而欲在最佳状态上发挥其作用，一需 要坚实的仲景学说研究功底 ，二需要正确的 临证思维。前者不言而喻，而后者尚未引起 应有重视。本文拟就经方治疑难病的临证思 维呈以刍荛之言，意在抛砖引玉。 1 从方证角度考虑 方证相对，是仲景出方的基本形式。把 握好它，是运用经方 的基础。临床从以下三 方面考虑 ，可拓展思路： 1．1 有是证用是方 方证相对是历经万 千次重复的结晶，具无穷奥蕴 。使用本法不 必细究病机、方义，但依条文则可 如蒋某 ， 83岁，停经 4O年而近 十余 日阴道流血不 止，妇科检查未见异常，西医治疗无效 。乃据 《金匮》“妇人有漏下者⋯⋯腥艾汤主之”，予 睦艾汤 1付血止 ，仅小便后有少 量淡红色 液，再服 2付痊愈。有是证用是方不必囿于 条文的诸证悉具。如王某，3岁，自出生几个 月即口流涎液，淌滴如线，时腹痛呼叫。以吴 茱萸汤加味，2付症大减，再 2付痊愈。 1．2 把握基点，联 类可及 在治疗疑难 病证时，不被西医诊断遮蔽眼目，全力寻找 “证 作为选方基点，可异病同治，力克危难 。 如李某，患左甲亢性突眼两年余，近十余日 来站立不稳 ，身颤抖 ，头眩心悸 ，语难接续 ， 恶寒(身 状于大 电炉前亦寒冷不已)。据证处 以真武汤 ，服 1付精神好转，能随意对答，守 · 162 · ·}H 方近 月，曾辗转治疗不效之突眼随诸证消 失 。余联系《伤寒论 》条文推测，“振振欲擗 地 是真武汤证之基点 ，乃以此为着眼点，推 广运用，果有奇效。如王某，因肾盂肾炎住 院 ，身起大片红斑 ，气憋，长期输激素后上症 虽减轻 ，但继发身肿，站立不稳，心中抖感， 手抖颤至夹菜无法送入 口内。以真武汤 5 付 ，药后除手尚微颤外，诸症消失。 1．5 条文义近，数方台用 仲景 出方 ，条 文有明确针对性 ，但彼此并非孤立。有时本 义近条文 ，数方合用，可增强疗效。《伤寒 论》、《金匿要略》原是一书 ，合用时当参合考 虑。如戴某，患急性肾炎，住院西药治疗二月 无效 。转服中药 ，肿消，镜检尿中管型消失， 而尿蛋白始终(++++)，El渴少尿 。考虑 病情缠绵，非一方所能尽治，乃据“小便不利 者 ，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之”，及 “渴欲饮水，小便不利者 ，猪苓汤主之”，二方 台用。服药 2付好转 ，守方 2月诸症消失，尿 检 正常 。 方证相对关键在一个“熟”字。熟悉条文 则可据证遣方，熟悉条文才能左右逢源。 2 从特效方角度考虑 仲景 以临床实例形式，介绍了许多特效 方。这些方的特点是针对性强，而方义却较 难解 。临床遇疑难病证常法治疗不效时，要 特别考虑有无方证若台符节者 具体思路有 一 ： 维普资讯 http://www.cqvip.com 刘方柏 ：运用经方治疗疑难病证的临证思维 2．1 专病专方，如矢贯的 有的专方，由 于方义难明，较少人用，而用之得 当，可一发 即中。如朱某，患原发性血小板减少症十余 年，血小板有时低至二万。此次身起瘀斑，全 身痛如杖打 ，住院治疗，效果不佳 。脓迟细， 苔薄黄 余据其病程及屡经中西治疗 ，知非 常法所能取效。乃默默推求，忽忆及。阳毒之 为病 ，面赤斑斑如锦纹”，。阴毒之为病 ，面 目 青，身痛如被杖”，不正与此证相符吗?遂以 升麻鳖甲汤 2付，药后瘀斑渐散，身痛得止， 守方巩固未再 发。后治多例类似患者，效均 佳 。乃知被人冷落之条文，或许正是针对性 极强的特效方 1 2．2 依据原文，加以发挥 特效方有很 强的针对性 ，但仍不能默守一证。临床依据 条文，尽其所用，可拓展用度。如古今录验续 命汤，糸师 江尔逊按 其主。身体不能 自收 持”，用治突然瘫痪之风痱(包括急性脊髓 炎，上行性 麻痹)屡收奇效，余据该方 尚主 口不能言，冒殊不知痛处，或拘急不得转 侧 等证，用治。心 因性反应症”，收到了十 分 良好的效果 杨某，精神失常 ，默默不语 ， 终 日以手遮额二月余 ，曾住精神病专科病房 治疗不效 。身强直不能转动，震颧，不能单独 步履，茫然不知所苦，13流涎液，苔黄厚，脉 弦滑。据证投古今录验续命汤，服药 2付后 ， 能 自行来诊 ，守方半月痊愈。 专病专方的运用在于一个“准”字 准确 依据条文 ，即使“依样 画葫芦”开方 ，亦可收 意外之效。 5 从气化角度考虑 从气化角度辨治，通过本、标、中见和从 化等概念推理进行 它对辨析疾病的属性和 病机具有指向释疑作用，对治疗具相机调节 作用。 5．1 从本从标，指幽析微 六气为本，三 阴三阳为标。临证时先据其“本”(六气属性) 断属何经证候 ，再深入分析。如某女 ，分娩 1 3天一直象潴留。保留置管 4天，拔管后尿 滴沥不 出，复插管导 出 3500ml尿液 ，后再 置管 |天，拔管后仍不能排，发热口渴，西医 请院外医生会诊后亦无 良策，余据。小便不 利，微热而渴”属太阳，而太阳本寒标阳，从 本从标。发热为标气之热 I，J、便不出乃寒客 太阳本腑膀胱。故既从本又从标，以五苓散 加人参、黄芪、枳壳。服药 2付排尿，再服 2 付痊愈 。 5．2 互为中见，治重调节 。中见”即中 气，两经相 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 里则二者互为中气 。正常时互 相调节 ，病时相互影响．治疑难病证时，准确 地把握住中见之气，可不失时机地因势利 导 ，化险为夷 。如杨某，脘腹暴痛。呻吟滚叫， 饥而不欲食，呕吐苦水 ，内有蛔虫，四肢厥 冷，脉结 ，苔白厚腻 诊为厥阴病，投乌梅丸 重加挂附辛姜2付 药后痛减，但寒颤，继高 烧，并见口苦、渴、目眩，似增新疾。余据厥阴 中见少阳，“厥少热多’’是邪出少阳之征，。呕 而发热”则已见少阳证象，乃抓住狡瘸转化 契机，投太柴胡汤从少阳之枢引深入厥阴之 邪由阴达阳，服药 1付痛止呕平，烧退厥除。 从气化角度考虑要在一个“悟 字上 。领 悟气化精 神实质，不 因其“神秘”而将之废 弃 ，于剖析疑难病证时 自有妙用 4 从病机角度考虑 病机表现于临床可有多种不同见证，疑 难病证每多“变”之表现 从病因、病位、证 候、脏腑气血虚实等方面加以分析，是把握 病机的过程 。把握了病机 ，可跳‘出条文 ，灵活 运用经方，它同方证相对相辅相成。 4．1 病机同则不拘字句 在疾病表现无 条文可对应时，只要找到病机，移用针对诙 病机所出的经方 ，可收奇效。如郑某，颜面潮j 红，状若涂朱，发热 以冷水溃之，半la~,-'r-，红 退八九，而颜面皮肤皲裂，发小丘 疹 ，每三 五日必发一次。终日烦躁，夜间惊叫，日渐赢 瘦，双腕、踝关节以下皮肤变黑 ，四肢厥玲， 如是半年。一月前更添面目浮肿 ．腹泻口区吐 迭治无效。脉 徽细，苔薄自 窃思本病初为 ● 、I - -1 63 · 维普资讯 http://www.cqvip.com 阳证．治不如法，迁延半载，纳食 El减．气血 渐伤，阴阳 暗耗。其厥冷肤黑．吐泻浮肿者， 阳虚水泛也；面红．烦躁者 ，虚阳浮越也。《伤 寒论》云；“发汗若下之 ，病仍不解，烦躁者， 茯苓四逆汤主之”，本例虽未经汗下 ，而阴阳 亏耗之病机相同。投茯苓四逆汤加赤小豆、 白米 2付肿消，呕吐止，面浮烦躁减，再服 4 付而瘳。 4．2 方义明，可据以审证 病之 谓“疑 难”，乃因病情复杂，病机难辨 ．或表现奇异 ， 治疗难于入手 。临床通过联想 ，找出功用贴 近之方 ．据方义反推证候 ，从而再据证遣方。 如葛某 ，双下肢内踝至大腿内侧沿血管线瘙 痒 ．每 El下午 7至 8时发作 ，轻加抓搔则起 拇指大斑块，已半月余。脉细，苔薄黄。细思 沿血管瘙痒起斑与冻疮有相同之处，而当归 四逆汤治冻疮每获良效，盖周其功在血虚寒 凝。本例瘙痒必系血虚寒凝 ，气血循行不畅． 复为邪所乘而致。以当归四逆汤合消风散温 通气血 ．疏散风邪．?付痊愈。 从病机角度考虑着重掌握“变”字。若无 “变”证 ，则用方证相对法可也 。从“变”证中 寻找相同病机的条文，移方施治，可起沉疴。 5 从经时方结合角度考虑 经时方并用，实际是临床将仲景学说同 各家学说综合考虑对疾病进行辨治。 5．I寒温辨治可互补 伤寒是温病 的源 头．温病是对伤寒的补充和发展。二者从不 同角度对疾病进行研究．故治疗各有侧重。 临床对久治不愈的患者 ，从寒温两个角度考 虑．有时可收桴鼓之效。如刘某 ．女．d8岁．双 下肢浮肿及全身皮下胀硬十余年．指痛，伸 屈不 利。近两年来 更增脚心发烧胀硬。先后 在省市医院诊为特发性水肿．住院治疗无明 显效 果。脉迟细，苔黄。考虑本病兼有二证： 风邪夹水湿为仲景之防已黄芪汤证 ；而湿热 蕴于经络则为温病中焦宣痹汤证 ，故二方合 用。服 2付肿消 ，感身体轻松 ．脚心热及皮下 胀硬消失。对经方不能概全的证候 ，也可加 用温病方。如咽痛．伤寒有猪肤、桔梗、苦酒， 半夏散及汤等 ．分别针对虚热、客热、痰热和 客寒等而设 ，但对气分郁闭之郁热咽痛却未 曾出方，此类证候寒温合用非常必要。如张 某．咽痛一月余，其家属系医生 ，广施 中西药 治疗不效 ．十分痛 苦。观其咽部淡红，苔黄 厚 ，脉缓 ．断为寒邪客阻少 阴经络，郁久化 热。以麻辛附子汤合上焦宣痹汤，前者针对 客寒．后者解决郁热。服药j付，咽痛明显好 转．续方3付痊愈。 5．2 经时方据证可兼施 经方时方均有 证 。有是证用是方不仅言经方 ，也言时方 j不 仅适用于经时方之分别应用．亦适用于联合 应用。临床治疑难病证当嫌经方力薄时，可 选时方同用，以增强疗效。如黄某，6岁．彻夜 满 床滚爬、哭 叫不 已一周 余。其母系医生 ． 用大剂镇静安眠药不效。脉细．苔黄．断为痰 热扰心。乃据“虚烦不得眠，若剧者 ，必反复 颠倒．心中懊侬”．用栀子豉汤。然恐力逊，加 用温胆 汤。服药当晚即较安静 ．1付尚未 服 完，次夜痊愈。 经时方并用的关键在于一个“活”字。以 经方为中心扩展思维，不为一法印定眼目， 自可游刃有余。 (收稿 日期j99【年 l】月5日) 维普资讯 http://www.cqvip.com