护士变更注册申请
表
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护士变更注册申请表 (省内) 变更人姓名* 性别* 学历* 出生年月日* 原执业机构名称(含地址)* 原注册机关名称* 变更后执业机构名称(含地址)* 变更后注册机关名称* 执业证
书
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编号* ( )卫护证 字第 号 变更原因* (1)迁入定居;(2)临时调动;(3)其它。 请确认本人本年度已获得的继续教育累计学分 学分: (自 年 月至 年 月) 年 月 日 原执业机构护理部(签名): (盖章) 原执业单位意见 (盖章) 年 月 日 年现接收单位意见 ((盖章) 年 月 日 原注册机关意见 年 月 日 (盖章) 现注册机关意见 年 年 月 日 (盖章) 注:带有*号的内容由护士本人填写。 附: 1、 提交资料: 1、有原单位和主管部门以及拟执业医疗机构公章和意见 的变更申请表(迁出), 加盖有原单位和主管部门、注册部门以及拟执业医疗机构公章和 意见的变更申请表(迁入); 2、申请人身份证复印件; 3、护士资格证复印件(需带原件验证); 4、拟执业医疗机构执业许可证副本复印件(需加盖单位行政鲜章); 5、聘用
证明
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; 6、原护士执业证书副本原件及复印件; 7、装有本人信息的软盘或u盘一个(迁入);空白软盘或u盘一个(迁出)。 二、承诺声明: 承诺声明 我(单位)保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国 家有关规范、
标准
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和
规定
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。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。 申请人(单位)签字: 年 月 日