超声双重造影对胃癌分化程度的初步评价
李艳萍黄品同 杨琰 李世岩 王亮 赵智林黄福光 郑志强
【摘要】 目的探讨口服胃窗超声造影联合静脉超声造影(超声双重造影)对胃癌分化程度的评估价
值。
方法
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53例经胃镜诊断为胃癌并经术后病理证实的患者在术前进行超声双重造影，按分化程度分为
中高分化腺癌组(A组)及低分化癌组(B组)，将造影结果与术后病理组织分化结果进行对照，分析病灶大
小、增强特点与病理分化程度的关系。结果超声造影下胃癌病灶大小、增强分布与病理分化程度密切相
关，分化程度越低的肿瘤瘤体较大、增强倾向于不均匀；低分化癌组基础强度明显低于中高分化腺癌组
[(o．52±1．12)dB对(1．53±1．87)dB，P
说明书
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用150一-300ml冷水搅匀，再
加热开水制成500～600ml的均匀悬浊溶液。静脉造
影剂采用Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)，使用
前注入注射用生理盐水5ml，震荡混匀后备用。超声
仪采用AcusonSequoia512，配备CPS造影成像技术，
选择4V1探头，频率2．0～5．0MHz。
万方数据
·866·
所有患者在术前1周内进行检查，检查前禁食6h
以上，检查前半小时肌注阿托品0．5mg，常规二维超
声了解空腹胃、肝、胆、脾、胰、双肾、盆腔及腹腔淋巴结
情况，再予以配好的口服胃窗造影液，边喝边实时动态
观察造影剂经过食管下段、贲门的情况。嘱受检者取
不同体位，依次扫查胃底、贲门、胃体、胃角、胃窦、幽门
及十二指肠球部，观察病灶的部位、形态、大小。然后
调节二维图像，清晰显示病灶并局部放大，进入
Cadence造影模式，调节图像至CA状态，探头输出功
率为一15～一21dB，MI为0．18，按图像自动优化键，
嘱受检者平静呼吸，选用19G注射针于上臂肘静脉内
快速注入已配置、振摇后的造影剂2．4ml，随即注入
10ml生理盐水使造影剂充分进入血液循环，开始同
步记时和图像动态存储备在机分析。检查完后回放，
观察病灶造影增强情况，应用ACQ对病灶进行声学
定量分析，描记感兴趣区域(ROI)，显示时间一强度曲
线(TIC)，获得基础强度(BI)、峰值强度(PI)、造影剂
到达时间(AT)、达峰时间(TTP)、增强强度(E1)等指
标，以GOF大于0．75为人选
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
。
三、统计分析
应用SPSS11．5统计软件包进行分析，计量资料
用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料的比较采
用x2检验或Fisher确切概率法，以Pd0．05为差异
有统计学意义。
结 果
病理结果示53例患者胃癌病灶大小20～120
mm，平均(54．53±18．38)mm；病灶位于胃体19例，
胃底3例，贲门区10例，胃窦21例。
一、胃窗超声造影结果
口服胃窗造影下以病灶长轴最大径为标准，53个
胃癌灶大小15～118mm，平均(53．98±20．95)mm，
与病理结果相对照差异无统计学意义(t=0．143，
P=0．887)。口服胃窗造影显示中高分化腺癌组中
仅3例(15．8％)病灶大于60mm，低分化癌组中15例
(44．1oA)病灶大小超过60mm。胃癌病灶回声均较
正常胃壁减低，但A组与B组回声减低程度无明显视
觉上的差异；病灶向胃腔内隆起或局部凹陷，同时伴有
胃壁僵硬、胃腔狭窄。
二、静脉超声造影
造影剂注入后病灶均明显增强，较正常胃壁“快进
快出”。将所有病灶增强情况分为均匀和不均匀两种
类型，均匀增强定义为动脉期造影剂进入后填充整个
病灶，病灶呈整体增强；不均匀增强定义为动脉期病灶
内出现局部无造影剂充填区，其中包括10例呈“栅栏”
状或“层状”增强，即造影剂由黏膜面及浆膜面先增强，
随后之间出现纵向的条形增强。53例患者中有2()例
为均匀增强型，其中9例(45．0％)属低分化；另外33
例不均匀增强患者中有25例(75．8oA)属低分化，差异
有统计学意义(Y2=5．123，P=0。024)。通过ACQ
分析，高中分化腺癌组与低分化癌组相比，AT、TTP
较慢，BI较高，PI、EI较低，BI及EI两组差异有统计
学意义，造影结果与分化程度的相关性见表1，2。
表2病灶大小及增强特点与病理分化程度的比较(例)
讨 论
近年来胃癌的发病率及死亡率居高不下，越来越
受到关注。怎样提高患者的生存时间及预后成为至关
重要的话题。胃癌是来源于上皮组织的恶性肿瘤，其
分化程度与病灶的浸润、淋巴结转移、术后生存时间等
多种因素密切相关。Mao等[11报道COX-2阳性的胃
癌组织中，微血管密度(MVD)显著高于COX一2阴性
的组织，从而推断出COX-2能促进肿瘤组织的血管生
成，在肿瘤生长过程中发挥重要作用。Fujita等[2]研
究表明，COX一2在直径和表面积较大的结直肠癌病灶
中含量较高，特别在直径大于6cm结直肠癌中的表达
水平显著高于直径小于6cm者，并且较大肿瘤能产生
较多量COX一2促进肿瘤生长。本组资料表明，以6
crn为阈值，胃癌病灶的大小与分化程度相关(Y2=
4．361，P=0．037)。有报道表明，超声造影在胃的良
恶性肿瘤间AT差异有统计学意义L3J，本研究显示低
分化癌组与中高分化癌组间AT及TTP差异无统计
学意义，考虑与以下因素有关：①样本量较小；②注射
表1 中高分化腺癌组与低分化癌组超声造影ACQ分析结果比较(_y-±s)
注：BI：基础强度IAT：到达时间}TTP：达峰时间lPI：峰值强度；EI：增强强度
万方数据
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时I司人为控制，司能影响统计结果；⑧由于血管长厦、
走形存在个体差异，并且造影剂的运行受患者心率和
循环功能的影响，最终导致AT、TTP结果有偏差；④
虽然恶性肿瘤存在较多的动静脉瘘，导致良恶性肿瘤
间造影剂到达时间有差别，但不同分化程度的恶性肿
瘤间是否存在差异仍有待进一步研究。
大量资料表明，新生血管在肿瘤生长和转移过程
中起重要作用，原发和继发肿瘤在生长和播散过程中，
均需要新生血管形成，新生血管是恶性肿瘤生长、浸润
与转移的前提之一。有文献报道，胃癌组织的MVD、
VEGF与肿瘤分化程度密切相关，在分化不良及晚期 田l印戒细胞癌a．静脉超声造影示病灶增强分布不均匀，其内出现
胃癌患者，MVD明显升高‘·一7。。由于不同分化程度的 点状和条状低增强区，呈梳状(箭头示)；b：ACQ分析结果(sTot
肿瘤其恶性行为不同，分化差的癌细胞在肿瘤生长过 圈2；募乞腺癌。．静脉超声造影，箭头示病灶呈均匀增强巾：ACQ
程中会产生更多的微血管，并倾向于芽状和细索状生 分析结果(STO；胃腔，
长，使癌细胞容易获得营养，快速增殖，向恶性发展。 ．
由于超声造影剂是纯血池造影剂，能反映病灶的血流 不同分化程度的肿瘤组织血管化程度、血管的通
供应情况‰引，这为超声造影研究胃癌的分化提供了 透性及生长方式存在差异，中高分化腺癌与低分化癌
理论依据。本研究显示中高分化腺癌组与低分化癌组 问EI值及增强分布情况差异有统计学意义，而低分化
间PI值差异无统计学意义，分析原因与肿瘤组织基础 腺癌及非腺癌均属恶性程度高的肿瘤，EI值及增强分
强度有关。本研究还发现不同分化程度肿瘤组织的 布情况相比较差异无统计学意义，因此得出结论，病灶
BI有差别，分化程度越低，BI也越低，A组与B组BI的EI及增强分布情况与胃癌的分化程度相关。另外，
值差异有统计学意义，这可能与不同分化程度胃癌内 分化程度低的肿瘤由于恶性程度高，生长快，中心常发
成分不同有关，分化程度低的肿瘤如印戒细胞癌因癌 生坏死、液化，导致PI较实际略低，因此进行R01分
细胞胞浆含量丰富，有形成分少，声阻抗差小，背向散 析时应尽可能包绕肿瘤边缘组织，并避开坏死液化区。
射不如分化程度高的肿瘤m]。因此将PI减去BI(即 本研究采用声学造影和121服胃窗造影对胃癌进行
EI)才能反映实际组织的增强强度。本研究显示中高 超声双重造影的方法，在显示二维病灶形态特征的基
分化腺癌组EI[(23．69±5．02)dB3与低分化癌组础上，观察病变部位及周围组织的微循环灌注特点，既
[-(26．22±3．69)dB]间差异有统计学意义(t=2．10，是无创、安全的检查方式，又可以弥补内镜不能观察组
P=0．041)。而将低分化癌组分为低分化腺癌[16织深部形态的缺点，通过显示病灶的大小、形态及血流
例，EI=(27．25±2．32)dB]及非腺癌[18例，EI=灌注，分析其增强特点，从而对肿瘤的分化程度进行初
(25．30±4．45)dB]j茳彳亍比较，发现两组间El值(t=步估计，为术前及预后进一步提供有效信息。
1．568，P=0．127)差异无统计学意义。 参考文献
低分化癌由于瘤体较大、生长迅速，容易发生坏
死、液化，增强多显示不均匀分布(见图1)，与中高分
1
M8。xY’?879xGj一7XY’e‘竺C0xi2“p‘?”岫n．hg?8竹k
化癌组(见图2)比较差异有统计学意义(X225．123， 。i。roarray．wo，IdJG。。tro。--。-rt。，ol,2007,13：3466—3471．
P20．024)。同样将低分化癌组分为低分化腺癌(162 Fujit。T，M。t。。iM。T。k。k。K，。ta1．Si。e．。。dinvasiondepend。。t
例中均匀增强6例)及非腺癌(18例中均匀增强3 increaseincyclooxygenase2 levelsinhumaneolorectalcarcinomas．
例)，两组间增强分布情况(P=0．250)差异无统计学CancerRes，1998，58：4823-4826·
些：弯研究支不均匀增强中有10例兰栅栏状，，或 3嘉篇蔫茎嚣鬈呈掌：搿,雠4：35别-3跚7．帕
“层状”增强，其病理基础是由于恶性程度高的癌组织 4朱勇，刘国焰，黄群，等．胃癌微血管密度与其生物学行为的关系．
中纤维间质成分较多，癌细胞排列紊乱，呈分散或条索 实用Il缶床医学，2003，4：10—11．
状浸润生长，血管多分布在病灶周围及表面，形态较规 5康楠·张生彬·贾天乐，等．COX一2表达和微血管生成与胃癌的关
则，而病灶深部血管较少，形态多不规则，由此形成了 系·中国冶金工业医学杂志，2004，6：475—478·
造影剂注入后病灶的“层状，，增强。另外，两组之间造
6 zhao
H?’Qi!：凡fhe“XX’?a1·Ⅻcr；”：ss：1．de”“y诘．8
影表现有重叠，可能与病理类型不同有关，有待进一步 2006，12；7598—7603．
。
研究。 7 DuJR，JiangY，ZhangYM，eta1．Vascularendothelialgfowth
万方数据
·868·
factorandmicrovasculardensityin esophagealandgastric
carcinomas．WorldJGastroenterol，2003，9：1604—1606．
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liverdiseaseinpatientswithprimaryextrahepatictumorsby
contrast—enhancedsonographyversusCTandMRI．WorldJ
Gastroenterol，2006，12：1699—1705．
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究．中华肿瘤防治杂志，2007。14：373—376．
(收稿日期；2008—03—03)
超声引导下肺肿物穿刺活检的临床应用价值
朱晓琳李秀英 朱鹰
本研究对内镜检查不能定性的中心型肿物及肺周边型肿
物患者509例行超声引导下穿刺活检，并进行组织病理学检
查，以探讨超声引导下穿刺对肺肿物的诊断价值。
资料与方法
1．研究对象：1997年1月至2007年10月间无法经内镜等
其他检查病理确诊的肺占位病变509例作为研究对象，男376
例，女133例，年龄23～78岁，平均54．7岁，全部病例有x线、
CT诊断，肿瘤大小12～98mm，其中<20mm者156例，21～
50mm者267例，>50mm者86例。
2．仪器与方法：使用Aloka400、GELogiq700型及Logiq
7型超声仪，3．5MHz凸阵探头。穿刺取材采用Sure-cut活检
针及Bard自动活检枪，18G切割针。
操作方法：患者经出凝血时间检查无明显出血倾向。首先
参考X线、CT片，确认病灶的大体位置，并选择穿刺途径、穿刺
点，常规消毒后，从肋骨上缘注射利多卡因局麻，在超声引导下
迅速将穿刺针刺到肿瘤边缘，将切割组织经10％甲醛溶液固
定，行常规病理检查。
因胸水量大、肿瘤位置深、穿刺长度不足或肺叶漂浮无法
刺入病灶时，须先抽出部分或全部胸水。而胸壁小肿物则需借
助胸水推开肺组织。穿刺针数为1～3次。
结 果
1．临床病理诊断结果：肺部病灶509例中鳞癌189例，腺
癌83例，结核34例，炎性假瘤31例，慢性炎症67例，小细胞癌
21例，黏液样癌5例，腺鳞癌5例，梭形细胞肉瘤2例，转移性
肝癌2例，转移平滑肌肉瘤2例，间皮瘤8例，类癌2例，支气
管肺泡癌13例，转移性内分泌瘤、肺母细胞瘤、恶性纤维组织
肉瘤、转移性甲状腺滤泡癌、神经鞘瘤、神经纤维瘤、混合腺瘤、
转移性透明细胞癌、转移性低分化鳞癌、大细胞癌、恶性软组织
肉瘤、畸胎瘤、透明细胞癌、B中心母细胞瘤、前淋巴母淋巴瘤各
1例。化脓性炎症2例。可疑癌9例，无病理19例(3．73％)。
2．临床与病理的关系：一次穿刺成功率高达93．9％(478／
509)，12例行二次穿刺，总阳性率96．3％(490／509)。509例患
者中306例行手术治疗，与穿刺病理结果对照，符合率99％
作者单位：300060天津医科大学附属肿瘤医院超声室
．短篇论著．
(303／306)。并发症28例(5．5％)，其中咳血痰12例(2．4％)，
气胸14例(2．7％)，胸闷、心绞痛发作2例(0．4％)，头晕、低血
糖发作5例(0．98％)。509例患者中未发生气血胸及大血管损
伤等严重并发症。
讨 论
随着介入性超声技术的迅速发展，超声引导肺穿刺的技术
日趋完善并得到普及。从病理结果中可见不仅存在鳞癌、腺
癌、炎性假瘤、结核等常见的病理组群．并存在较少见病理的病
例及个别转移瘤，为临床提供了极具价值的诊断结果。因此，
对于胸片、CT或MR发现肺部肿块而又难以定性者，当其肿块
位于肺表近胸膜处，或合并肺不张的中心型肺占位，由于纤维
支气管镜难以到达，应用超声可准确显示肿块的大小、形态、位
置和边界，超声引导可准确显示穿刺针行径和针道、针尖，从而
使超声引导穿刺成为目前临床一种简便实用的活检方法[1]。
选择最佳进针途径与穿刺部位是穿刺成功的关键[2]。通
过对超声图像的细致观察，可以提供病灶的局部情况。在选择
穿刺点时要避开周围大血管或重要脏器，要尽可能使穿刺路径
最短，避免损伤过多的正常组织，同时观察有无胸膜侵犯，有无
肺不张，有无胸水，并对病灶的性质进行预测口]。本组中51例
合并胸水，15例抽出少量胸水再行穿刺，1例胸膜结核(临床诊
断为间皮瘤)则借助胸水存在，推开正常肺组织，切检胸膜后再
放胸水。本组12例二次取材患者，多为合并较大炎性病灶或
合并坏死区病灶者．第一次取材失败或与I临床诊断不符。
并发症的出现以气胸、咳血为主。气胸多出现于病灶较
小、肺气干扰严重患者。对于小于20mm的中心型病灶，容易
引起咳血及气胸。肺不张的存在对穿刺既有帮助，又存在增加
气胸的可能。部分实变的肺内仍残存大量气体，且患者的呼吸
状况因实变肺的存在而减弱，穿刺后患者容易气胸。合并肺不
张病灶术前还应充分考虑肿瘤合并炎症阻塞肺泡可能，尽可能
取材于阻塞近端。
参考文 献
1朱江．张天艳，左梦玲．超声引导自动活检在肺部病变诊断中的应
用．中国超声医学杂志，2001，17：233．
2董宝玮．临床介入超声学．北京：中国科学技术出版社，1990：91．
3陈敏华，严昆，张晖，等．超声对肺恶性肿瘤的诊断应用．中国临床医
学影像杂志，1999，10：236—240．
(收稿日期：2008·03-07)
万方数据
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