继续医学教育 第20卷第10期 13
知识/技能篇
胸主动脉瘤,尤其是马凡氏主动脉根部瘤伴主动
脉瓣关闭不全和主动脉夹层, 起病凶险, 死亡率高
达70%~90%, 外科治疗是当前唯一有效的治疗技术,
但也存在一些问题, 至今仍是对心血管外科医师的一
项挑战。经过近半个世纪的努力, 对不同部位的病变
已创造了许多手术治疗方法和术式。
1 关于术式
随着手术技术及材料的改进, 胸主动脉及夹层的
手术成功率逐步提高, 其手术死亡率已大大低于其自然
死亡率。对于术中采用哪种术式, 应根据患者的全身情
况、年龄、病理改变、手术时间的长短、手术方法的难
易、是否符合生理血流动力学、手术并发症情况、手术
死亡率和远期生存率等综合因素来进行个体化选择。
1.1 Bentall手术:即应用带瓣管道置换升主动脉和主
动脉瓣,并移植冠状动脉。对于升主动脉的手术,
Bentall手术不论动脉壁直接吻合法抑或是“钮扣”吻
合法, 已成为马凡综合征(Marfan Syndrome)心
血管病变的首选手术方法。该术式适合所有马凡主动脉
根部瘤及Ⅰ、Ⅱ型夹层动脉瘤伴有主动脉瓣关闭不全及
夹层累及左右冠脉开口, 以及升主动脉瘤合并主动脉
瓣病变需要换瓣的患者。
1.2 Wheat手术:即升主动脉、主动脉瓣置换术。与
Bentall术式相比,Wheat手术存在两大问题,一是人工
血管与菲薄而脆弱的主动脉壁吻合处易出血,特别是近
心端出血难控制, 成为手术死亡的一个原因;第二是
遗留了有病变冠状动脉开口水平以下的已扩张的动脉
壁, 此处仍可能继续扩张形成动脉瘤以至破裂, 或
人工瓣脱位, 瓣周漏或内膜破裂导致死亡。因此该术
式多用于那些年龄大、主动脉窦扩大中度以下或有其他
危险因素存在, 如合并疾病, 心、肾、肺和中枢神
经系统功能受损的患者。孙衍庆等[1]采用改良Wheat术
式即保留冠脉开口部位的动脉壁, 弧形切除残余的动
脉壁, 以减少病变的残留, 与原Wheat相比, 扩大
了手术适应证, 显著降低了术后远期此部动脉扩张的
并发症。他等[1]完成此种手术80例, 死亡1例,死亡率
(1.3%)明显低于Bentall术式(7.2%), 而远期随
访结果显示两者生存率无明显差别,即Bentall术式和
改良Wheat术式的1年、5年、8年生存率分别为96.2%、
90.7%、89%和96.7%、91.2%、88.6%。由此认为在术
式个体化选择时, 若上述两种术式均可采用, 应首
选改良Wheat术式。
1.3 Cabrol手术:即采用带瓣管道进行升主动脉替换
和主动脉瓣替换,将一段直径约8~10 cm的人造血管
的两端左右冠状动脉吻合,最后再将此段人工血管吻合
于替换主动脉的血管上。因移植动脉内易形成血栓,
潜在的危险多, 故目前在临床上仍是有选择的应用,
因此应根据具体情况进行个体化选择, 如当升主动脉
根部与周围粘连紧密或由于夹层累及冠状动脉开口,而
使冠状动脉开口与带瓣管道的直接吻合发生困难时,以
及二次手术等患者。
1.4 David手术:David术式的目的是保留自身主动脉
瓣和降低术后死亡率。Yacoub等[2]和Pessotto等[3]认为尽
管A型夹层病变引起了主动脉壁、窦部及窦管连接部扩
张, 只要瓣环部未受到明显影响, 进行瓣膜修复和成
形即可恢复主动脉瓣功能。De Paulis等[4]介绍应用最新
设计带Valsalva 窦的主动脉根管道进行Bentall手术
(n=12)和保留主动脉瓣主动脉根重建术(n=16)治
疗升主动脉瘤共28例, 全部存活, 并取得满意效果。
Bachet等[5]认为对于A型主动脉夹层, 选择性保留主动
脉瓣做主动脉根重建术,除能获得较好的血流动力学效
果外, 还可避免因终生抗凝治疗而存在潜在性假腔破
当今胸主动脉瘤和主动脉夹层
外科治疗的若干问题
The Issues on Current Surgical Treatment on Aneurysm of the Thoracic Aorta and Dissecting Aortic Aneurysm
屈正(首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科 100029)
QU Zheng
屈正(1962-),男,西
安人, 主任医师、教
授,主要从事心血管外
科领域新技术治疗重
症冠心病和终末期心
衰的研究,第四届中国
光学会激光医学专科
分会常委会委员;第三
届中华医学会激光医
学分会全国常委会委
员。
CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.20.No.1014
知识/技能篇
裂或远端发生新夹层的不良后果。但约50%患者术后存
在不同程度的主动脉瓣反流,特别是马凡综合征患者施
行该手术将可能影响长期生存率并有再次手术的风险。
1.5 象鼻手术:主要用于内膜破口位于降主动脉起始部
的DeBakeyⅠ或Ⅱ型夹层。Sevensson等1997年报道,
改良象鼻手术30天内的住院死亡率为8.33%, 且73%
的患者尚需要进行二期手术处理远端夹层。Schepens应
用象鼻技术置换主动脉弓治疗此类病变95例, 41例于
术后(平均328天) 进行了二期胸主动脉移植术。1
年、5年和10 年存活率分别平均为75%±4%、64%±6%
和14%±11%。应用象鼻技术, 可为二次做降主动脉手
术时提供安全而方便的条件, 二期手术应尽早进行,
以防远处动脉瘤破裂。Carrel[6]和Konishi[7]对复杂胸主
动脉瘤进一步提出了改良象鼻手术技术, 包括反向
(Reversed)、双向(Bidirectional)象鼻技术等。近
年,国内一些专家采用人工血管支架行改良象鼻手术用
于大血管外科手术中取得了早期满意的效果[8,9],远期
疗效还有待于进一步随访观察。
2 主动脉夹层的概念、特点及治疗原则
2.1 概念:多年来常用的名词有:主动脉夹层动脉瘤、
主动脉夹层形成、主动脉夹层剥离、夹层动脉瘤、主动
脉夹层等,虽然意义上大同小异,但比较混乱,造成交
流和理解上的困难。目前国外杂志上和新编的教科书上
越来越多的应用主动脉夹层(Aortic Dissection)这个
词汇,并得到了国内很多学者的认可[10]。
2.2 特点:国内患者主动脉夹层的特点是:(1)病因
多为动脉中层发育异常和高血压。前者多见于隐性马凡
氏综合征患者,后者好发于对疾病知晓率和有效控制率
较低的青壮年高血压人群。因此,患者的平均年龄较发
达国家年轻15~20岁。如果得到及时有效的预防和治
疗,总体预期寿命较发达国家患者要长。(2)由于我
国医疗资源有限,主动脉夹层的诊断和治疗技术水平较
发达国家低得多,急性主动脉夹层往往得不到及时和有
效的治疗,多数有并发症的患者死于就诊前或住院早
期,临床上见到的慢性主动脉夹层或合并有巨大广泛动
脉瘤形成的病例明显高于西方发达国家[10]。
2.3 治疗原则:(1)急性主动脉夹层的治疗目的应以
挽救生命为原则,即控制临床症状并积极预防和治疗并
发症,尽最大可能消灭主动脉夹层,处理好主动脉根部
和弓部,努力减少再次手术的可能性[10]。(2)慢性主
动脉夹层的治疗应针对形成的动脉瘤、主动脉关闭不全
和重要脏器缺血而言。(3)DeBakeyⅠ或Ⅱ型主动脉
夹层一旦确诊,应急诊或尽早手术治疗,伴有并发症者
要紧急手术,以减少术前死亡率。(4)SDeBakey Ⅲ
型主动脉夹层在治疗上争议比较大。目前主要包括药
物、手术和介入治疗(即腔内修复术)。(5)应提倡
内科、外科和麻醉科的密切配合,强化手术或介入治疗
后长期药物治疗的意识。
3 腔内修复术
腔内修复术(EVR),早期称之为腔内隔绝术,
是利用覆膜的人工支架通过介入手段,有效地封堵夹层
撕裂入口, 消除假腔, 重新矫正主动脉血流,阻断
假腔血流,防止主动脉扩张和破裂, 改善远端器官和
组织血供,避免开胸术手术并发症,是近几年治疗降主
动脉瘤和胸、腹主动脉瘤及夹层的一项新进展。1994年
Dake首先用EVR治疗Debakey Ⅲ型胸主动脉夹层并取
得成功[11],近年来在此方面的技术日趋成熟,临床疗效
令人满意,EVR已越来越广泛地应用于主动脉扩张性
疾病的治疗。然而,EVR不仅仅是技术问题,而且是
对治疗原理、病程分期、瘤体形态、裂口、分支血管、
夹层内膜状况、远期效果评价等多方面的正确把握,作
为大血管外科治疗的一种新技术,不能只强调EVR的
微创特点而忽视其潜在风险。
3.1 适应证和禁忌证:降主动脉瘤或DeBakey Ⅲ型夹
层破口与左侧锁骨下动脉距离大于1.5 cm者,均有行
EVR的条件,如拥有更长瘤颈或距离则手术成功的把握
性更大。主动脉夹层动脉瘤超急性期(发病24小时内)
及亚急性和慢性期(发病2周以上),因为病变区或血
管壁的炎症水肿轻,视为最佳手术时机。而急性期(发
病24小时~2周内)因血管壁炎症水肿明显,传送带膜
支架的过程中损伤血管壁,使裂口扩大或形成新的裂口
的可能性较大,一般认为急性期不宜手术。合并恶性肿
瘤或其他病变、预期寿命不超过1年、心功能衰竭、急
性心肌梗死半年之内和全身感染等为手术绝对禁忌证。
继续医学教育 第20卷第10期 15
知识/技能篇
在决定患者是否适宜EVR治疗时还需考虑:(1)
是否具有内支架近端和远端稳固附着的正常动脉壁;
(2)能否安全导入人造血管内支架;(3)能否将瘤壁
与血流完全隔绝;(4)开展EVR的医院需具备对此疾
病进行外科急诊手术的技术力量。
3.2 评估真假腔:在夹层动脉瘤的真腔内放置支架型人
造血管封闭内膜撕裂口是EVR治疗胸主动脉夹层动脉
瘤的最主要手术步骤。而导丝顺利进入主动脉真腔是这
一步骤的前提。导丝进入真腔困难会导致手术的失败,
而导丝误入假腔,则会导致支架型人造血管误放假腔的
灾难性后果。因此,在术前和术中必须对真腔、假腔的
形态、累及范围和裂口的位置、数量、形态进行准确评
估。包括夹层破口距左锁骨下动脉开口的距离,近端锚
定区正常胸主动脉最大横径,真腔最狭窄处直径,确定
夹层是否累及升主动脉,观察腹腔肠系膜上动脉和双肾
动脉与真假血管腔关系[12,13]。应用彩色多普勒超声、
螺旋CT、MRA、腔内血管超声( IVUS)等影像学诊
断方法具有安全、无创或微创、所提供资料精确等优
点,可基本了解病变的部位和范围。但仍不能完全替代
传统的血管造影和数字减影血管造影(DSA)。
3.3 复杂病例的治疗:对夹层破口距锁骨下动脉开口较
近的患者,有人认为可选用近端带游离支架的腔内带膜
支架,或根据造影时具体情况来调节带膜支架的释放位
置。国内临床报道用分支型主动脉支架人工血管成功治
疗左锁骨下动脉旁(2~13 mm)的主动脉夹层破裂口
患者14例,无死亡率和并发症,全部患者术后症状消
失,恢复正常活动[14]。Criado等[15]认为,当近端破裂口
与左锁骨下动脉开口距离小于15 mm,近端锚定区不足
时,可先行左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路、左锁骨下
动脉吻合口近端结扎术,然后在人工血管内支架近端可
安全覆盖左锁骨下动脉开口。而当移植物需覆盖左颈总
动脉开口时,可先行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨
下动脉旁路术解决左颈总动脉和左锁骨下动脉的血供。
对于多个破裂口的处理,尚存在争议。有人主张
一期同时封闭多个撕裂口,也有人主张仅封闭近段一个
撕裂口(即进入撕裂口)。石赟等[16]的经验是术前通过
影像学检查尽可能发现破裂口的具体位置,如果是单个
远端破裂口且与近端破裂口相距很近,则尽量植入另一
个移植物覆盖之。如果有多个远端破裂口且与近端破裂
口相距较远,尤其邻近胸8至腰1节段肋间动脉或腰动脉
以及腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等重要内脏动脉
时,不再另外植入移植物覆盖破裂口,而应等待术后假
腔血栓形成使远端破裂口自行封闭。王深明等[17]则认为
如果封闭近段撕裂口后,远段撕裂口所形成的假腔较大
而成瘤,假腔内血流量大时,应考虑同期封闭。因为当
近段撕裂口封闭后,远段假腔内的压力会增大,反而有
引起再破裂的可能。
3.4 存在的问题与前景:EVR术后主要问题是发生内
瘘,发生率为11%~44%,此与支架过大或过小、固定
支架区解剖条件欠佳等因素有关。EVR失败需中转为
外科手术的病人死亡率高达18%~43%,主要死亡原因
为麻醉时间延长和大量失血,因此对存在解剖学禁忌的
患者需慎重考虑EVR的可行性。目前对EVR的中长期
疗效尚有争议,其费用也相对较昂贵。但与外科手术比
较,EVR是一种早期风险低的治疗方法,也可用于治
疗胸主动脉损伤(包括主动脉-气管瘘)的病例[18,19],
尤其对禁忌外科手术的高危患者,无疑提供了新的安全
有效的治疗手段。对低危患者而言,行EVR还是外科
手术还值得商榷。
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学 习 提 纲
1.掌握不同手术方式
的适应证。
2.掌握主动脉夹层治
疗原则。
3.熟悉腔内修复术的
适应证和禁忌证。
4.了解腔内修复术存
在的问题与前景。
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知识/技能篇
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[收稿日期:2006-02-10]
[本文编辑:马小静]
试 题
1.马凡综合征心血管病变的首选手术方法是( )
A.Wheat手术 B.Cabrol手术
C.David手术 D.Bentall手术
2.简答主动脉夹层的治疗原则。