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中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南.ppt

中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南

少女天空618
2018-05-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南ppt》,可适用于人力资源领域

中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南神经内科一、脑血管造影术DSA的适应证和禁忌证脑血管造影前的准备术前及术中药物准备常见并发症及处理DSA的适应证和禁忌证DSA的适应证:怀疑血管本身病变或寻找脑血管病的病因怀疑脑静脉病变脑内或蛛网膜下腔出血病因检查头面部富血性肿瘤术前检查了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系急性脑血管病需行动脉溶栓者头面部及颅内血管性疾病治疗后复查DSA的适应证和禁忌证DSA的相对禁忌证:碘过敏或造影剂过敏金属和造影器材过敏有严重出血倾向或出血性疾病血小板计数letimesL有严重心、肝、肾功能不全血肌酐>mumolL全身感染未控制或穿刺部位局部感染并发脑疝或其他危及生命的情况脑血管造影前的准备造影前d对患者进行体检并了解相关情况判断患者是否有脑血管造影的禁忌特别了解血肌酐、血小板计数、INR、心功能评估造影剂用量及造影时间术前让患者及家属了解行脑血管造影的必要性及风险脑血管造影相关的并发症(卒中和死亡)在无症状患者中的发生几率约为在有症状患者中的发生率约为尽管DSA相关并发症发生率低但也可能导致灾难性的结果所以不能过分片面强调脑血管造影的安全性或危害性在取得患者和家属的同意后应签署知情同意书术前及术中药物准备操作开始前建立静脉输液通道术前或术中给予适当镇静处理术中给予半肝素化术中如发生脑血管痉挛给予持续静脉点滴尼莫地平动脉推注罂素碱或硝酸甘油当出现紧急情况如造影剂过敏、血管痉挛、低血压、心动过缓等情况时应及时处理造影的全过程应进行心电图和生命体征的监测常见并发症及处理脑血管痉挛缺血性卒中腹股沟血肿、假性动脉瘤后腹膜血肿股动脉或髂动脉血管夹层形成迷走神经反射皮质盲脑血管造影术推荐意见实施DSA检查前应当对患者进行适当筛选充分评估检查的风险和必要性必要时应先进行无创检查(Ⅰ)二、脑梗死急性期动脉溶栓治疗急性期脑梗死血管内介入治疗的循证依据经动脉溶栓的适应证动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治急性期脑梗死血管内介入治疗的循证依据PROACT试验:随机、双盲大脑中动脉闭塞h内脑梗死经动脉局部注射mg重组尿激酶原(rproUK)或安慰剂观察动脉溶栓的再通率、安全性、有效性再通率安慰剂组为(p=)动脉溶栓组临床预后显著优于安慰剂组症状性颅内出血的发生率无明显差异(与)MERCI试验(取栓大脑中动脉闭塞的再通率为)经动脉溶栓的适应证动脉溶栓的相对适应证:年龄~岁前循环患者不超过h后循环不超过hNIHSS评分~分脑CT已排除颅内出血且影像学检查提示组织无明显不可逆性改变患者或家属签署知情同意书经动脉溶栓的适应证动脉溶栓的相对禁忌证:既往有颅内出血包括可疑蛛网膜下腔出血近个月内有头颅外伤史近周内有胃肠道或泌尿系统出血近周内进行过大的外科手术近周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺近个月内有脑梗死或心肌梗死但不包括陈旧性腔隙性梗死而未遗留相关体征严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体检发现有活动性出血或外伤(骨折)的证据已口服抗凝药且INR>h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)血小板计数低于timesL血糖<mmolL收缩压>mmHg或舒张压>mmHg妊娠临床症状迅速好转患者无法合作动脉溶栓的围手术期处理和并发症防治动脉溶栓rtPA剂量一般为静脉溶栓的大多数研究不超过mg闭塞近端注射~mg远端注射~mg余量通过微导管mgmin注入闭塞段。动脉溶栓也可采用尿激酶其最高剂量一般不超过万u出血是溶栓治疗最常见的并发症。如果怀疑出血立即行血常规、凝血功能等检查怀疑颅内出血时如患者病情许可尽快行头颅CT平扫如证实存在颅内出血应依据颅内出血的治疗原则进行处理必要时请神经外科医生会诊决定是否进行手术治疗。某些患者可能需要止血等治疗无论血管是否再通治疗完成后患者应进入重症监护病房或卒中单元进行规范化综合治疗密切观察患者溶栓后最初h内每分钟观测次生命体征每半小时进行次神经系统评估一般术后h内不使用抗血小板聚集药物脑梗死急性期动脉溶栓治疗推荐意见动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有神经血管介入条件的医疗机构开展(ⅠC)对不宜行静脉溶栓的患者动脉溶栓是一个可供选择的方法(ⅡC)动脉溶栓适合于h以内经过选择的大动脉闭塞引起的脑梗死患者(ⅠB)对于发病~h内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓(ⅢC)动脉溶栓药物可选用rtPA或尿激酶(ⅡC)颈动脉狭窄的血管内介入治疗动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估动脉粥样硬化性颈动脉狭窄病变的内科治疗颈动脉成形和支架置入术的循证依据CAS围手术期处理和并发症防治CAS的适应证和禁忌证动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的评估症状和体征评估:心脏和颈动脉杂音的听诊眼底镜视网膜血栓的检测NIHSS评分影像学评估:颈动脉超声MRACTADSA颈动脉狭窄计算方法NASCET法ECST法BACDNASCET法狭窄度=(-A/B)times(如颈内动脉分叉后全程狭窄则取对侧颈动脉作比较)ECST法狭窄度=(-A/C)times颈总动脉的狭窄程度=(D-A/D)timesⅠ)轻度狭窄:动脉内径缩小<Ⅱ)中度狭窄:动脉内径缩小~Ⅲ)重度狭窄:动脉内径缩小~Ⅳ)完全闭塞:闭塞前状态NASCET测量狭窄度>动脉粥样硬化性颈动脉狭窄病变的内科治疗参考:中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南颈动脉成形和支架置入术的循证依据SAPPHIRE试验表明:CAS在治疗手术高危患者中优于CEA(p=)SPACE研究:未能证明CAS治疗颈动脉狭窄的效果不比CEA差EVAS研究:未能证明CAS治疗颈动脉狭窄的效果不比CEA差mdashmdashmdashCEA在欧美已有多年的发展历史在我国临床应用时间不长相比之下能够熟练开展CAS的医疗机构和医生相对较多CAS作为CEA有效的替代方法对中国患者具有重要意义CAS围手术期处理和并发症防治至少在术前h服用阿司匹林(~mg)和氯吡格雷(~mg)但最好在术前d开始服用在能耐受的情况下术后阿司匹林终身服用氯吡格雷最少服用个月术前、术后进行系统的神经系统评估术中尽可能使用脑保护装置围手术期的常见并发症有脑栓塞、脑血栓形成、颅内出血和高灌注综合征等高灌注综合征和颅内出血可在CAS术后数天或数周发生血压控制欠佳和双侧重度狭窄同时治疗可增加高灌注综合征并发症的风险CAS的适应证和禁忌证CAS适应证:年龄>岁症状性狭窄ge无症状性狭窄ge知情同意CAS的适应证和禁忌证CAS相对禁忌证:个月内有颅内出血伴有颅内动脉瘤并且不能提前或同时处理者周内曾发生心肌梗死或较大范围脑梗死胃肠道疾病伴有活动性出血者不能控制的高血压对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌者对造影剂或所使用的材料或器材过敏者有严重心、肝、肾、肺疾病血管迂曲或变异导管或支架等输送系统难以通过血管病变广泛或狭窄范围过大血管炎性狭窄广泛的血管结构异常血管损伤部位存在血栓或严重钙化穿刺部位或全身有未能控制的感染明显的意识障碍或神经功能受损严重颈动脉狭窄的血管内介入治疗推荐意见对有症状的颈动脉狭窄ge的患者无条件或不适合行CEA治疗时可考虑CAS治疗(ⅠB)对于大面积脑梗死患者实施血管干预治疗时应在周后实施CEA或CAS治疗其他患者在无禁忌证的情况下可考虑在周内实施CEA或CAS(ⅡB)对于无症状的颈动脉狭窄ge患者无条件或不适合行CEA治疗时可考虑CAS治疗(ⅡC)行CAS治疗的患者术前应给于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗术后两者联用至少个月(ⅡC)其他二级预防的方法参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南CAS由能将围手术期残疾和致死率控制在以下的手术者或机构实施(ⅡB)四、颅外段椎动脉狭窄的介入治疗椎动脉狭窄评估椎动脉狭窄介入治疗的循证依据动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术期处理椎动脉狭窄评估颈部血管超声TCDMRACTADSA(准确性高有风险)椎动脉狭窄介入治疗的循证依据CAVATAS试验:前瞻性、多中心、随机化对照研究有一个亚组比较了症状性椎动脉狭窄血管内治疗与药物治疗的远期疗效n=随机分为组血管内治疗组:手术成功率例术中出现TIAd内无干预血管区域的卒中或死亡平均随访年时间两组均未发生椎基底动脉的卒中但两组各有例患者死于心肌梗死或颈动脉系统卒中结论:椎动脉狭窄患者在随访过程中发生心肌梗死或前循环卒中的几率大于再发后循环卒中血管内治疗并不优于药物治疗动脉粥样硬化性椎动脉病变介入治疗的围手术期处理对于双侧椎动脉均有严重狭窄的患者应优先治疗优势侧或有症状侧椎动脉慢性闭塞病变的介入治疗目前没有循证依据仅限于临床研究中术前~d开始口服阿司匹林(~mgd)和氯吡格雷(mg)如急诊介入口服负荷量的抗血小板药物(阿司匹林mg和氯吡格雷mg)术后口服氯吡格雷至少个月终身服用阿司匹林椎动脉起始处病变常累及锁骨下动脉支架近端应延伸至锁骨下动脉内mm左右若支架仅覆盖椎动脉边缘或未能完全覆盖病变会增加再狭窄的发生率若支架伸入锁骨下动脉过多易导致红细胞机械性破坏颅外段椎动脉狭窄的介入治疗推荐意见症状性椎动脉颅外段狭窄ge的患者若药物治疗无效可考虑血管内介入治疗(ⅡC)无症状性椎动脉颅外段高度狭窄ge的患者若狭窄程度进行性加重可考虑血管内介入治疗(ⅡC)无症状性椎动脉颅外段高度狭窄(ge)的患者若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如可考虑血管内介入治疗(ⅡC)症状性锁骨下动脉狭窄(ge)的患者若药物治疗无效可考虑血管内治疗(ⅡC)行椎动脉和锁骨下动脉狭窄介入治疗的患者应给于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗且术后两者联用至少维持个月(Ⅱ)椎动脉和锁骨下动脉狭窄的介入治疗应在能将围手术期并发症控制在较低水平的医疗机构开展(Ⅱ)五、颅内动脉狭窄的血管内介入治疗颅内动脉粥样硬化性病变的临床评估颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估颅内动脉粥样硬化性狭窄病变的内科治疗颅内动脉狭窄血管内治疗的循证依据颅内病变血管内治疗的围手术期处理和并发症防治颅内动脉粥样硬化性病变的临床评估评价患者脑血管病危险因素:年龄、性别、吸烟、高血压病、糖尿病、血脂异常、C反应蛋白、血同型半胱氨酸水平评价心、肺、肾等重要器官的功能因为它们影响血管内介入治疗的临床结果有资质的医师进行量表评估:Barthel指数、mRS、和NIHSS等评估患者的临床表现和体征并推测和责任血管之间的关系排除可以采用其他治疗方式的可能疾病比如血管炎或者烟雾病颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估血管评估:颅内动脉慢性狭窄或闭塞病变最好完成对比增强MRA、CTA或DSA评估狭窄程度的测量方面DSA或CTA具有更高的准确性其中DSA优于CTA对于Wills环以内的血管可采用CTA或DSA评估虽然目前多数MRA的准确性稍差但也可作为筛查方法对于Wills环以外的血管评估最好采用DSA颅内动脉粥样硬化性病变的影像学评估颅内动脉粥样硬化性狭窄程度的测量:准确测量颅内动脉粥样硬化狭窄病变的长度和原有血管直径对血管成形术时球囊或支架的选择至关重要所采用的球囊长度和直径也要根据狭窄的程度、长度以及狭窄邻近部位正常参考管径来选择由于颅内动脉本身固有的解剖结构用于计算颅外动脉狭窄程度的方法不适合于颅内血管颅内动脉更加迂曲、更纤细并具有更多分支WASID建立了一套可靠的方法用于测量颅内动脉的狭窄程度颅内动脉粥样硬化性狭窄范围和程度的评估DSA-Mori分型:MoriA病变是指短的(长度lemm)同心圆或适度偏心的非闭塞病变MoriB病变是指管状(长度为~mm)的极度偏心的适度成角病变MoriC病变是指弥漫的(长度>mm)极度成角的近端部分迂曲病变mdashmdash病变越复杂近期和远期临床预后就越差颅内动脉粥样硬化性狭窄病变的内科治疗参考:中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南颅内动脉狭窄血管内治疗的循证依据SSYLVIA研究多中心、前瞻性n=症状性颅内动脉狭窄例颅外椎动脉狭窄例技术成功率d内卒中发生率为无死亡病例治疗的血管区域年卒中发生率为个月再狭窄率为Wingspan研究多中心、前瞻性n=(药物治疗仍有卒中发作的颅内动脉狭窄患者狭窄程度为~)技术成功率d内卒中或病死率为第年同侧卒中发生率为个月再狭窄率为所有再狭窄患者均无症状多个单中心的观察研究提示颅内支架具有一定的可行性和安全性颅内动脉狭窄血管内治疗的循证依据SAMMPRIS试验~Chimowitz教授,美国南卡罗莱纳医科大学原设计n=支架组药物组d内有卒中TIA颅内动脉狭窄~患者主要终点是天卒中和死亡n=(药物组例支架组例)数据安全委员会终止试验入组终点事件支架组药物组(p=)支架组死亡例均与卒中相关药物组死亡例死于肠穿孔败血症《新英格兰杂志》发表:药物治疗显著优于Wingspan支架治疗黄家星教授(香港中文大学威尔斯亲王医院)评SAMMPRIS试验分析阴性结果的原因:颅内动脉狭窄多发生于亚洲人群且症状较重而美国人群发病率较低症状较轻入组研究中心放置支架的经验问题认为不能因为SAMMPRIS试验的阴性结果而否定支架治疗颅内病变血管内治疗的围手术期处理和并发症防治术前几天联合应用阿司匹林和氯吡格雷术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在介入治疗前每天给予~mg以往未服用阿司匹林的患者应在介入治疗术前至少h最好h前给予mg口服术后对于无不良反应的患者应长期服用阿司匹林术后氯吡格雷(mgd)与阿司匹林联用应不少于个月颅内动脉介入操作最严重且最常见的并发症:颅内出血和缺血事件颅内动脉狭窄的血管内介入治疗推荐意见症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采用药物优化治疗(ⅠA)具体见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。药物治疗无效后可考虑在有条件的机构进行球囊成形和(或)支架置入术治疗(ⅢC)无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和(或)支架置入术治疗(ⅠA)

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