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部位麻醉后的神经并发症.docx

部位麻醉后的神经并发症

罗无适
2017-03-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《部位麻醉后的神经并发症docx》,可适用于高等教育领域

部位麻醉后的神经并发症毕业部位麻醉后的神经并发症杭燕南曹建国上海交通大学医学院附属仁济医院部位麻醉后的严重神经并发症发生率虽然不高,但旦发生,治疗困难和预后较差由于近年来我国全身麻醉相对增多,尤其是附属医院和级甲等大医院对部位麻醉的重规不够,忽略了对年青医师正规操作的培训,不按常规和指南操作,适应证和禁忌证掌不严格,麻醉后如没及时随访病人,即使发生部位麻醉后神经并发症,诊断和治疗均不及时,因此,留下后遗症甚至造成严重后果本文结合文献和临床经验,介绍部位麻醉后神经并发症的原因,临床征象和治疗,为临床麻醉医生防治部位麻醉后神经并发症提供参考,发病率从世纪年代开始就有许多关于部位麻醉后神经并发症的报告,但最近有项多中心统计值得注意:()年Moen等瑞典报告()脊麻(:),硬膜外阻滞(:),神经并发症例(血肿,马尾综合征,脑膜炎,硬膜外脓肿及其他),永久性神经损害例,以往被忽略因素是骨关节炎永久性神经损害发生率为,因此,部位麻醉后的疼痛和麻木应引起重视()年Brull等美国报告()分析巳发表的项研究,椎管内麻醉(,例),神经并发症发生率为:,(CI::,)外周神经阻滞(例)后神经并发症为:,(CI::,)分别为肌间沟神经阻滞为:,腋路臂丛神经阻滞为:股神经阻滞为:脊麻和硬膜外阻滞后永久性神经损害分别为:`,和:,作者认以往多数是个案报告,缺乏多方面分析,部位麻醉后永久性神经并发症较少见,但分析结果认为椎管内麻醉后神经并发症是<:(),外周神经阻滞神经并发症是丁卡因>布比卡因>罗哌卡因>甲哌卡因交感干神经节对局麻药毒性最为敏感,中枢神经敏感性中等,周围神经最不敏感()局麻药的毒性与浓度,剂量及暴露时间的关系:呈正比,浓度高,剂量大及暴露时间长则神经损害重()局麻药对脊髓和脊神经血流的影响:蛛网膜下腔注利多卡因,布比卡因,甲哌卡因,丁卡因引起血管扩张,增加脊髓血流,罗哌卡因和布比卡因引起浓度依赖性脊髓血管收缩,降低脊髓血流局麻药中加用肾上腺素的质疑:①肾上腺素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果②可推迟峰浓度出现时间,但不能降低其浓度,可能是肾上腺素全身作用引起心输量增加,药物分布容积变大所致③肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大样本数据支持④有动物实验证实肾上腺素可增加局麻药的神经毒性商业用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂,可能与神经损害有关另有报道例椎管内LA复合应用苯肾上腺素,其TNS的发生率为,也有出现马尾神经综合征的病例建议不作为常规,如需要严格控制浓度小于:~:(~ugml)禁忌证:①糖尿病,动脉粥样硬化,肿瘤化疗患者②神经损伤,感染或其他病理性改变③术中体位,器械牵拉挤压神经④严重内环境紊乱,如酸碱平衡失衡等局麻药毒性与比重和药物再分布的关系蛛网膜下腔重比重的局麻药可长作用时间,使脊神经毒性增强穿刺针尖部位可能是局麻药的敏感部位,在穿刺针或导管尖端所在位置,由于固定的追加局麻药同先前注入的局麻药分布相同,反复追加可使局麻药蓄积存在高浓度的部位也有人用各种不同局麻药,不同浓度,不同比重,在不同手术体位时均有TNS的报道()操作引起的神经并发症穿刺针造成的损伤周围神经阻滞:Fanelli研究例神经刺激器定位,例()发生神经功能不全,~周康复,与异感法的发生率相似导管法臂丛例,例()发生术后神经损伤硬膜外阻滞:穿刺针及导管直接损伤神经根直接损伤脊髓(少见)神经血肿引起的原因:①操作困难或粗暴引起②血管变异②出凝血功能障碍Vandermenlen对~年例硬膜外或蛛网膜下腔麻醉相关的脊髓血肿的研究发现,例()与患者自身凝血功能有关,例与患者静脉或皮下使用肝素有关,例与穿刺和置管困难有关脊髓神经缺血原因:①脊髓前动脉综合征主要是由于脊髓前动脉栓塞引起诱发原因:低血压,局麻药中的肾上腺素,血管痉挛,糖尿病血管病变者②硬膜外腔注射大量空气③严重低血压除脊髓外外周神经的缺血可由手术体位等引起,神经阻滞操作引起罕见感染并发症未实施严格的无菌操作,清洁液或消毒液可能引起的无菌性脑膜炎,原已存在脑(脊)膜炎或其他部位感染()患者并存的神经疾患包括:脊膜炎,脊动静脉瘘,血管畸形,血管瘤,椎间盘突出,格林巴利综合征,多发性硬化症,脊髓血肿,肿瘤转移和地中海贫血等()麻醉性镇痛药与神经毒性镇痛药临床上椎管内应用吗啡,芬太尼,舒芬太尼镇痛堪称安全,但不宜超常规剂量给药而晚期癌性疼痛患者椎管内长期,大剂量应用吗啡,则需注意其神经毒性损害瑞芬太尼不用于硬膜外或鞘内给药(含甘氨酸对神经有毒性),椎管内给予可乐定范,新斯的明(含或不含保质剂),咪唑安定自身低张性外,无足够的临床资料说明无神经毒性损害证据椎管内注射氯胺酮,,mgkg,如其含氯化苄甲乙氧鞍等杀菌或保质剂,可引起部分动物脊髓或神经根,星状神经节细胞脱髓鞘损伤,空泡形成,变性,坏死,肢体感觉及运动障碍,人体椎管内应用此药麻醉或镇痛,与神经毒性损害相关的研究目前报道甚少动物与人类无充分依据说明NSAIDs椎管内给药安全甲基强的松龙,氟羟强的松龙含有聚乙醇或苯甲醇赋形剂相关葡萄糖可能与其高渗透压与比重有关,故临床应用浓度不宜超过,部位麻醉神经并发症短暂性神经综合征(Transientneurologicsyndrome,TNS)发病率,原因尚不完全清楚,可能与下列因素有关:①局麻药的脊神经毒性,特别是利多卡因脊麻,利多卡因刺激神经根引起的神经根炎②穿刺损伤③神经缺血④手术体位使坐骨神经过度牵拉⑤穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再次分布⑥患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜扳击点临床表现有人把TNS称为亚临床神经毒性的表现,在脊麻后h出现腰背痛向臀部,小腿放射或感觉异常,通常为中等度或剧烈疼痛,查体无明显运动和反射异常,持续天,周之内可恢复无后遗运动感觉损害,脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化治疗激素及营养神经药或氨丁醇或非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗有效利多卡因脊麻后TNS例例天后疼痛消失,与布比卡因,左旋布比卡因及罗哌卡因有显著差异,浓度高()及剂量大危险增加马尾综合征相关危险因素包括:①病人原有疾病(脊髓炎症,肿瘤等)②穿刺或导管损伤(腰硬联合阻滞)③高血压,动脉硬化,脑梗及糖尿病等④局麻药的浓度过高或局麻药的神经毒性⑤脊髓动脉缺血(骨质增生)⑥椎管狭窄,椎间盘突出主要临床表现:S~S的损伤引起的临床表现为主,如膀胱,直肠功能受损和会阴部知觉障碍,当L,S受累时可表现为鞍型感觉障碍进步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍,膝跳反射,足底反射等也可减弱或消失延迟性骶神经感觉障碍有可能比CES发病率更高,主要表现为会阴部感觉异常,病程可能迁延,即使用常规剂量的局麻药,发病率比预想的要多很多硬膜外腔血肿常规穿刺置管硬膜外腔血管损伤率为,抗凝治疗可发生出血和血肿硬膜外腔和蛛网膜下腔血肿发生率:ASRA指南前蛛网膜下腔血肿为:,,硬膜外腔血肿为:,ASRA指南后:,,硬膜外腔血肿为:,早期诊断:麻木,肌无力,根性背痛,其中肌无力占,偏感觉缺失占,MRI确定诊断硬膜外血肿格林巴利综合征(GuillainBarreSyndrome,GBS)为急性慢性脱髓鞘多发性神经炎(AIDP,CIDP),其是组神经系统自身免疫性疾病多起病急,症状逐渐加重,在周内达到高峰以上病人首先出现双下肢无力,继之瘫痪逐渐上升加重严重者出现肢瘫痪,呼吸麻痹而危及生命多数在~周开始恢复,程度和快慢各病人差异较大约病人可遗留有后遗症状如双下肢或和双上肢无力或肌肉萎缩,肌肉酸痛,足下垂患肢有主观感觉异常,如麻木,蚁走感,针刺感和烧灼感,检查可见肢远端"手套短袜"型感觉减退或缺失部分病人遗留有面瘫,或吞咽困难,构音障碍,呛咳和咳痰不能些病人植物神经功能障碍可见手足少汗或多汗,肢端皮肤干燥,或有大小便潴留或失禁,部位麻醉神经并发症的防治()部位麻醉并发症的预防正规操作,减少穿刺针与操作不当引起的损伤预防感染,严格无菌技术预防局麻药的神经毒性预防硬膜外血肿发生①凝血功能异常(血小板<万病人)禁用硬膜外阻滞,镇痛②服用阿斯匹林连续天可完全抑制环氧化酶活性,般讲可行不硬膜外阻滞,建议麻醉前血小板计数,德国,西班牙认为仃药天后才可阻滞③服新抗血小板药塞氯吡(ticlopidine),血小板膜GPIIbIIIa抑制剂,天后才能用硬膜外阻滞④溶栓治疗天内不宜行硬膜外阻滞,如巳置导管,每h作神经功能评估仃治疗后h才能拔管④长期服用华法林者术前天仃药,PT正常或INR<可行硬膜外阻滞Parvizi等报告全膝置换术例手术当天用华法林,h后拔除硬膜外导管,保持INR为()没有例发生硬膜外血肿⑤预防性皮下注射肝素U:用药前h,阻滞后h才可行脊麻及硬膜外穿刺置导管,用天以上者行血小板计数正常才能施行最后次用肝素后h,行血小板计数正常才能施行,拔管后h才能再用肝素⑥用低分子肝素(enoxaparinmg)至少h后才能穿刺置管,大剂量需h后,行血小板计数正常才能施行硬膜外阻滞,h后再拔管,拔管后h才能再用肝素,最好术后h再用肝素()治疗药物治疗①肾上腺皮质激素:大剂量甲强龙冲击疗法②维生素和神经营养药:弥可保③消炎镇痛药和环抗抑郁药硬膜外血肿应早期手术,文献报告例,h仅(),般在内手术效果较好神经阻滞疗法椎管内或局部类固醇注射疗法,交感神经或周围神经阻滞高压氧治疗康复医疗理疗:包括电刺激疗法,穴位电刺激疗法,激光疗法,自动运动疗法,被动运动疗法等

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