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【病例分享】长期糖尿病伴蛋白尿的老年高血压的诊治.docx

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上传者: 藤爱不止Toxic 2017-06-09 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《【病例分享】长期糖尿病伴蛋白尿的老年高血压的诊治docx》,可适用于领域,主题内容包含【病例分享】长期糖尿病伴蛋白尿的老年高血压的诊治郑小璞主任医师肖懿慧住院医师西安交通大学第一附属医院心内科今天为我们分享一例关于糖尿病伴有蛋白尿的老符等。

【病例分享】长期糖尿病伴蛋白尿的老年高血压的诊治郑小璞主任医师肖懿慧住院医师西安交通大学第一附属医院心内科今天为我们分享一例关于糖尿病伴有蛋白尿的老年高血压患者降压治疗方案的选择。天津中医药大学第一附属医院肾脏科杨洪涛主任评论本病例选取糖尿病肾病伴高血压患者的降压治疗病例治疗参照指南首选RASI。本病例选用双倍剂量缬沙坦控制血压同时兼顾蛋白尿及患者的肾脏获益。ARB通过阻断RAAS降低肾小球内压改善糖尿病高压高滤过状态从而保护肾小球内皮组织。此外在肾小球基底膜足细胞上存在各种血管活性激素和生长因子包括AngⅠ和Ⅱ的受体及缓激肽受体RASI能够阻止由于足突增宽引起的蛋白尿实现RASI对糖尿病肾病患者的肾脏保护作用。另外RASI可以增加胰岛细胞敏感性协助降糖治疗。男性岁以“头晕年加重月”之主诉入院。年前诊断为“高血压”予以珍菊降压片治疗血压控制于mmHg。月前无明显诱因头晕加重血压波动于mmHg。年前确诊型糖尿病口服格列齐特mg一天一次、阿卡波糖mg三餐时服。入院时BPmmHgHR次分律齐A>P各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。BUNmmolLScrumollHbAc空腹血糖mmolL餐后hmmolLLDLmmolL尿蛋白定量gh尿微量白蛋白mgh。肾灌注显像:左肾血流灌注及实质功能可右肾血流灌注尚可实质功能减低GFRL=GRFR=mlmin。入院时小时动态血压:白天及夜间血压均较高昼夜节律消失。入院诊断:高血压级(极高危)型糖尿病糖尿病肾病(期)。治疗策略:优质低蛋白饮食控制血压给予ARB缬沙坦mg一天一次治疗两周血压降至mmHg复查尿蛋白定量:gh控制血糖:糖尿病饮食继续口服格列齐特、阿卡波糖血糖控制在正常范围内控制血脂:使用阿托伐他汀mg每晚一次预防心血管事件:阿司匹林qd治疗。三个月后门诊随访血压mmHg,尿蛋白定量gh。患者用药后两周动态血压:血压平稳勺型血压。中国高血压患者合并微量白蛋白尿蛋白尿比例高根据中国内地微量白蛋白尿患病率调查,高血压伴Ⅱ型糖尿病患者合并微量白蛋白尿蛋白尿的比例约。那么针对这类患者应该选用哪类降压药物进行治疗既能在周内使血压达标又能降低蛋白尿实现肾脏保护使得患者长期获益?对于高血压合并糖尿病肾病的患者KDIGO、ESCEASD、ADA、中国等众多指南明确指出首选推荐使用ACEI或ARB进行降压治疗预防微量蛋白尿降低微量和大量蛋白尿更多肾脏保护。根据JNC指南治疗策略结合此患者情况高血压级(极高危)Ⅱ型糖尿病糖尿病肾病起始药物选择ARB缬沙坦mg实现平稳降压及靶器官保护的作用。对于高血压糖尿病伴有蛋白尿的患者为什么使用ACEI或ARB进行降压治疗的同时能够预防微量蛋白尿降低微量和大量蛋白尿?蛋白尿是糖尿病肾病的显著特点其机制可能是肾小球及肾小管纤维化部分重叠的结果。肾小球滤过屏障失调是DKD患者出现蛋白尿的主要原因。正常情况在肾小球基底膜(GBM)分子量>的蛋白质基本被阻止,而裂孔隔膜是滤过屏障中最主要的部位,可以阻止绝大部分蛋白质漏出到原尿中。尽管一致认为足突细胞为肾小球滤过屏障的主要组成本分然而越来越清晰的是滤过屏障的每一部分均在阻止出现蛋白尿的选择通透性方面具有各自独特的作用。因此当损伤肾小球滤过屏障的一层或多层时导致蛋白尿的出现如果缺乏适当的修复和或进一步损伤滤过屏障的组成部分蛋白尿将会持续出现。肾小管间质的损伤也可能通过损伤临近小管的蛋白重吸收功能导致蛋白尿的产生。糖尿病肾病的早期足细胞足突增宽导致单位GBM长度裂孔隔膜(间隙很小大部分蛋白质不能通过,但足以允许水和糖分子通过)数量减少。有研究证实足突增宽与蛋白尿的产生有关。更重要的是RASI可能能够阻止由于足突增宽引起的蛋白尿实现RASI对糖尿病肾病患者的肾脏保护作用。因为在足突状细胞上存在各种血管活性激素和生长因子包括AngⅠ和Ⅱ的受体及缓激肽受体RASI作用于裂孔隔膜使其数量与对照组接近。另外RASI具有独立于降压之外的肾脏保护作用即便在降低相同血压保留了足突细胞的结构而硝苯地平无此作用。其次MARVAL、DROP的大型临床研究结果:ARB降低糖尿病肾病患者微量白蛋白尿较大剂量缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿及荟萃分析从宏观层面印证了ARB的肾脏保护作用。所以对于高血压糖尿病伴有蛋白尿的患者降压治疗选择使用ACEI或ARB是最佳选择。参考文献:肖懿慧,郑小璞中国实用内科杂志增刊,,:

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