2017肾内科主治医师知识复习：Iga病

2017肾内科主治医师知识复习：Iga病 　　IgA肾病(IgA nephropathy)指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因，亚太地区(中国、日本、东南亚和澳大利亚等)、欧洲、北美洲该病分别占原发性肾小球疾病的40%～50%、20%、8%～12%;是我国最常见的肾小球疾病，并成为终末期肾脏病(EsRD)重要的病因之一。 　　【发病机制】 　　不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿，故以往强调黏膜免疫与IgA肾病发病机制相关。近年的研究证实，IgA肾病患者血清中IgA1，较正常人显著增高。肾小球系膜区沉积的IgA免疫复合物(IgAIC)或多聚IgA为IgA1，相似于血清型IgA1，提示为骨髓源性IgA。此外，研究还发现IgA肾病患者血清中IgA1的绞链区存在糖基化缺陷，这种结构异常的IgA1，不易与肝细胞结合和被清除，导致血循环浓度增高，并有自发聚合倾向形成多聚IgA1，或与抗结构异常IgA1的自身抗体形成IgA1IC，进而沉积在肾小球系膜区。IgA肾病患者血循环中多聚IgA1或IgA1IC与系膜细胞有较高亲和力，两者结合后，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体，导致IgA肾病病理改变和临床症状。 　　【病理】 　　IgA肾病病理变化多种多样，可涉及增生性肾小球肾炎几乎所有的病理类型，病变程度可轻重不一，主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。此外，可呈现轻微病变性肾小球。肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等多种类型。 　　免疫荧光以IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积，一般无C1q、C4沉积。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但强度较弱。 　　电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样，具有重要辅助诊断价值。 　　【临床表现】 　　可包括原发性肾小球病的各种临床表现，但几乎所有患者均有血尿。 　　好发于青少年，男性多见。起病前多有感染，常为上呼吸道感染(咽炎、扁桃体炎)，其次为消化道、肺部和泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后(24～72小时，偶可更短)出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，也可转为镜下血尿;少数患者肉眼血尿可反复发作。更常见的另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状陛尿异常，常在体检时偶然发生，呈持续性或间发性镜下血尿，可伴或不伴轻度蛋白尿;其中少数患者病程中可有间发性肉眼血尿。IgA肾病是原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型，约占60%～70%。 　　上述典型病例呈伴或不伴轻度蛋白尿的无症状血尿，无水肿、高血压和肾功能减退，临床称之为无症状性血尿和/或蛋白尿(也称隐匿性肾炎)(详见本篇第三章第四节)，约占IgA肾病发病时的60%～70%。 　　10%～15%患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度水肿等急性肾炎综合征的表现。 　　国内报道IgA肾病呈现肾病综合征者较国外明显高，约为10%～20%。治疗反应及预后与病理改变程度有关。 　　少数IgA肾病患者(<5%)可合并急性肾衰竭(ARF)，部分患者伴肉眼血尿发作，常有严重腰痛，肾活检可显示广泛的红细胞管型和急性肾小管损伤，肾小球病变较轻，上述患者ARF常可恢复;部分呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管襻坏死者肾功能进行性恶化，则应积极治疗，并常需透析配合。 　　IgA肾病早期高血压并不常见(<5%～10%)，随着病程延长高血压发生率增高，年龄超过40岁IgA肾病患者高血压发生率为30%～40%。部分IgA肾病患者可呈恶性高血压，为继发性肾实质性恶性高血压的最常见的病因之一，并常可引起ARF。 　　10年和20年分别有10%～20%和20～40%的IgA肾病患者进人尿毒症，也可粗略估计从IgA肾病诊断确立后每年约有1%～2%患者发展为尿毒症。IgA肾病已成为终末期肾脏病(ESRD)重要的病因之一。 　　【实验室检查】 　　尿沉渣检查常显示尿红细胞增多，相差显微镜显示变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿，但有时可见到混合性血尿。尿蛋白可阴性，少数患者呈大量蛋白尿(>3.5g/d)。多次查血IgA，升高者可达30%～50%。 　　【诊断与鉴别诊断】 　　本病诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查，即肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性IgA肾病时，必须排除肝硬化、过敏性紫癜等所致继发性IgA沉积的疾病后方可成立。 　　【鉴别诊断】 　　(一)链球菌感染后急性肾小球肾炎 　　应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病相鉴别，前者潜伏期长，有自愈倾向;后者潜伏期短，病情反复，并结合实验室检查(如血IgA、C3、ASC))可与其鉴别。 　　(二)薄基底膜肾病 　　常为持续性镜下血尿，常有阳性血尿家族史，肾脏免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。一般不难鉴别。 　　(三)继发性IgA沉积为主的肾小球病 　　1.过敏性紫癜肾炎 肾脏病理及免疫病理与IgA肾病相同，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑便等，可鉴别。 　　2.慢性酒精性肝硬化50%～90%的酒精性肝硬化患者肾组织可显示以IgA为主的免疫球蛋白沉积，但仅很少数患者有肾脏受累的临床表现。与IgA肾病鉴别主要依据肝硬化存在。 　　【治疗与预后】 　　IgA肾病是肾脏免疫病理相同，但临床表现、病理改变和预后变异甚大的原发性肾小球病，其治疗则应根据不同的临床、病理综合给予合理治疗。 　　(一)单纯性血尿或(和)轻微蛋白尿 　　一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。对于扁桃体反复感染者应做手术摘除，可减少肉眼血尿发生，降低血IgA水平，部分患者可减少尿蛋白。但手术应在感染控制后和病情稳定情况下进行。此类患者一般预后较好，肾功能可望较长期地维持在正常范围。 　　(二)大量蛋白尿(>3.5g/d)或肾病综合征 　　肾功能正常、病理改变轻微者，单独给予糖皮质激素常可得到缓解、肾功能稳定。肾功能受损、病变活动者则需激素及细胞毒药物联合应用。如病理变化重者疗效较差。大量蛋白尿长期得不到控制者，常进展至慢性肾衰竭，预后较差。 　　(三)急进性肾小球肾炎 　　肾活检病理学检查显示以IgA沉积为主的新月体性。肾炎或伴毛细血管襻坏死，临床上常呈肾功能急剧恶化。该类患者应按急进性肾炎治疗，如病理显示主要为细胞性新月体者应予强化治疗(甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗等)，若患者已达到透析指征，应配合透析治疗。该类患者预后差，多数患者肾功能不能恢复。 　　(四)慢性肾小球肾炎 　　可参照一般慢性肾炎治疗原则(见本篇第三章第三节)，以延缓肾功能恶化为主要治疗目的。合并高血压者(包括恶性高血压)，积极控制高血压对保护肾功能极为重要。尿蛋白>1g/d、肾功能正常者，可应用ACEI或ARB;尿蛋白>2g/d，轻度肾功能不全，病理显示活动性病变为主，可试用糖皮质激素或加细胞毒药物，以期延缓肾功能进展。但血肌酐>265umol/L(3mg/d1)、病理呈慢性病变时，应按慢性肾衰竭处理，一般不主张再积极应用糖皮质激素或加细胞毒药物、ACEI或ARB治疗。 　　近年的部分研究显示，富含长链ω3多聚不饱和脂肪酸的鱼油，服用6个月～2年有延缓IgA肾病肾功能恶化和减少尿蛋白的作用，但尚待更多研究进一步验证。 　　晚近，国内外不少研究显示血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能与IgA肾病的进展与预后相关，认为ACE基因DD型是IgA肾病肾功能恶化和进展为慢性肾衰竭的重要危险因素。但目前存在某些争议。