四川省中小学生健康体检
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学校名称: 班级: 编号 年 月日学生姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 检查项目 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 既往病史 肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它□ 内科 血压(mmHg) 心 肺 肝 脾 医生签名 外科 身高(cm) 体重(kg) 头部 颈部 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 五官科 裸眼视力 左 右 矫正视力 左 右 沙眼 结膜炎 耳、鼻、喉 医生签名 口腔科 龋齿 牙周组织 医生签名 实验室检查 谷丙转氨酶** 胆红素** 结核菌素试验* 医生签名 心电图检查 医生签名 体检结论结论 结论及
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