病历书写管理制度

病历书写管理制度一、病历书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。2、病历书写统一应用兰黑墨水或中性笔或电脑打印。3、各项 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式或 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 側、PMo4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。5、药名使用中文书写,确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写,一组药品不能中英文混写。6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敬药物或者过敏原名称,如果病人认定无过敬史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敬史时填写“不详”。8、病历中山患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。9、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”(ICD-10)书写,手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。10、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致,主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在"初步诊断”后写出"更正诊断”并签上姓名和时间。11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者,可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断,并在其后注明“（术后）”。12、报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。13、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试施的打印病历符合“医疗文书书写规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手丄签全名。14、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时,按照行政职务记录;履行三级医师查房职责时,按照聘任的技术职务记录。15、根据要求实施知情同意手续时应山患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可山院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务科、总值班签字。16、门（急）诊病历由接诊医师书写,一般项目山患者本人或者家属陪同人员填写,药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。17、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病1程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。18、病历书写、记录者均应山相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认,不准冒用或者临摹他人签名，不准釆用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名修改时间在斜杠左侧。二、病历质量控制1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历质量评定标准（试行）对全部出科病历进行评价,并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项口。2、医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。3、病案科负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善,并对各科病历缺陷进行登记。4、各职能部门的病历检査结果报质量管理办公室，质量管理办公室汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项Lh5、质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。三、病案管理制度(一)病案管理组织1、医院病案管理委员会山分管副院长、医务、护理、质量管理等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案信息科科长等组成。2、病案管理委员会的职责：在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范,制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施,为临床医疗、教学和科研服务；定期对病案管理工作进行督促、检查和指导,监督有关职能部门和病案科严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 ；审核科室申报新的病历书写内容、项U、格式以及表格式病历报告，提交相关卫生主管部门批准实施；组织病历书写与病案管理有关的教育培训；在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高;定期听取病案信息科对病案管理的惜况报告;定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。(二)病案管理1、病案信息科工作职责在科长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范,做好病案科的管理工作，并逐步实施讣算机网络管理和电子病历管理；负责集中管理全院病案,按时收取出院(包括死亡)患者的全部病案;对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；配合统计人员做好有关统计•资料的整理分析；做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 研究;每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况,定期向病案管理委员会报告病案科的工作情况。2、病案信息科质量管理病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档是应合并为一个编码；应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；出院病历72小时回收率100%;疾病、手术操作分类编码正确率＞90%;住院病历准确提取率^100%;病历借阅归还率100%;病历示踪卡正确填写率100%;病历遗失率0%;粘贴各类检验/检查报告单归档率100%;病案服务满意率295%。3、病案管理制度(1)0(急)诊病历管理门(急)诊病历实行患者负责保管制度;门诊病历应明确告知患者保管须知或者注意事项；患者住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交患者保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案科统一保管。（2）住院病案管理患者住院期间病历山各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求,科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，山科室指定专人送住院处,并通知家属办理结算手续；出院病历在办理出院结算手续后山病案科及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），病案科质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存；患者出院后收到的检验、检查报告山科室统一送病案科，山病案科按规定对号粘贴到患者病历中；符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历山医务科负责审核、复印和登记，出院患者病历山病案科负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳；实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量（10份以上）借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准；借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担山于丢失造成的相关法律责任；借阅病案均应办理严格登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡,病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。