主讲人：手术室朱晓锋姓名：沈岳良性别：男年 龄：78岁出生地：浙江嘉兴海盐县职业：农民民族：汉族现病史：患者5小时前在家中无明显诱因下出现左侧腹部疼痛，呈持续性隐痛，尚能忍受，伴有左侧腰背部酸胀感，无尿急尿痛、无肉眼血尿、泡沫尿，无胸痛及其他部位放射痛，无畏寒发热，无腹胀腹泻等不适。5小时来腹痛一直存在，无明显的缓解方式，未服药。急送我院急诊就诊，急诊查B超示：输尿管上段扩张6mm，上段未见光团，中下段未显示。胆囊切除。右肾囊肿。左肾积水伴输尿管扩张。肝、胰、脾未见明显异常。急诊拟"左输尿管结石 左肾积水"收住入院。 起病来，精神软，胃纳睡眠差，大便无殊，小便如上述，近期体重无明显减轻。患者平素体健，有哮喘病史4年，未长期服药。否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病”史，否认有心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史。无手术、外伤史，无食物及药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，近期无预防接种史。个人史：患者出生并生长于浙江海盐，否认有长期外地居住史。小学文化，农民，工作条件较好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认有传染病区久居史，否认有血吸虫疫水接触史。有吸烟史40年，一天一包，已戒5年。否认长期喝酒史。否认有药物嗜好。否认不洁性生活史及性病史。 婚育史：患者于24岁结婚，配偶身体健康。育有3子1女，子女体健。1.输尿管结石（左侧伴扩张）2.肾积水（左侧）钬激光的应用，使泌尿系结石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高输尿管为一对细长的肌性管道，在肾下极平面起自肾盂，沿腹后壁入盆，最后穿过膀胱壁输尿管口开口于膀胱，全长20～30厘米。根据行程，输尿管可分腰段、盆腔段和膀胱壁内段。腰段是指从肾盂连接部开始到骨盆入口之间这段输尿管，主要沿腹膜后腰大肌表面行走；盆腔段位于盆腔内，在骨盆入口水平，两侧输尿管分别跨过左右髂动脉前方，沿骨盆后外壁下行直到膀胱底部；壁内段为输尿管斜穿于膀胱壁内的一段，长约1.5厘米。当膀胱充盈时，膀胱内压增高，壁内段受压，管腔闭合，因而有防止尿液逆流入输尿管的作用。输尿管行程中有3个生理狭窄，分别位于起始部、与髂血管交叉处和壁内段。这些狭窄处为尿路结石易嵌顿之处。 输尿管的主要生理功能是通过自上而下的蠕动收缩，推动肾盂内尿液通过输尿管进入膀胱。 A、钬激光光纤，激光传输系统，输尿管镜1套，电视监视系统，摄像系统及冷光源，钬激光防护镜，膀胱镜包，无菌手套，纱布，60ml注射器，石蜡油，酒精，连接管，碘伏，双J管，生理盐水，另备开放手术器械1套（其中冷光源，摄像头及导线，钬激光光纤常规环氧乙烷灭菌）。 B、检查主机系统术前常规检查主机及各系统的性能是否正常，其中包括摄像系统，电视监视系统，冷光源。检查完毕确保手术顺利进行。 麻醉（1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。 体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。上尿路下尿路结石治疗尿道狭窄切开肾盂输尿管连接部狭窄切开膀胱结石粉碎上尿路肿瘤切除膀胱肿瘤切除止血输尿管口膨出切除输尿管息肉切除前列腺切除输尿管狭窄经尿道前列腺切开1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3．尿道狭窄扩张不成功。 4．患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5．身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6．女性月经期。 患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，直视下输尿管镜顺利进入膀胱，双侧输尿管口可见，沿输尿管镜置入输尿管导管，顺利进入左侧输尿管，输尿管导管引导下顺利进入输尿管镜，见左输尿管下段距开口约2.0cm处一枚结石，约0.8*0.6cm大小，形状不规则，退出输尿管导管，予钬激光导丝击碎结石，置入异物钳钳碎结石并取下放入膀胱，顺利留置双"J"管一根。沿输尿管镜置入斑马导丝，顺利进入右侧输尿管，输尿管导管引导下顺利进入输尿管镜，探查见距输尿管中下段未见明显狭窄及结石，输尿管上段不能探及，顺利留置7号双"J"管一根。导尿管留置，引流尿液淡血性。手术经过顺利，术中出血少，麻醉满意。冲洗压力60cmH2O。术后患者安返病房。1．输尿管黏膜损伤 一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。 2．输尿管穿孔 常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导管后可以愈合。 3．输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂 是输尿管镜最严重的并发症，小的黏膜撕脱（<5mm）可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，因此，较大结石应该先碎石。 4．术后发热和感染 术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染，应尽量控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。 5．术后肾绞痛 由于术中冲水压力过大尿液外渗、输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致，对症处理后可很快缓解。 6．输尿管狭窄或闭锁 主要由于输尿管壁的损伤造成，术中应该尽量避免输尿管损伤。 7．膀胱输尿管反流 偶有发生，如果不伴有尿路感染无须处理。 谢谢
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